社区获得性肺炎中医证治的进展综述

黄晓婷 熊旭东

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200011）

社区获得性肺炎中医证治的进展综述

黄晓婷 熊旭东

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 200011）

随着社区获得性肺炎发病率和死亡率的升高，中医药在治疗此病方面受到了越来越多的关注。大量文献报道表明中医药可以明显改善社区获得性肺炎患者的临床表现和理化指标，为疾病的治疗提供了新的思路。

社区获得性肺炎 中医药 炎症指标 综述

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后潜伏期内发病的肺炎［1］。临床主要以发热，咳嗽、咯痰，胸痛为主要表现。CAP是呼吸系统多发病，世界上的发病率和死亡率都很高，严重威胁着人们的身体健康［2］，但对于CAP死亡率高仍然没有一个明确的原因来解释，可能和患者本身有呼吸和心血管系统或肿瘤等慢性疾病有关［3］。近年来随着抗生素的滥用，抗生素耐药率的增加，临床疗效较前明显下降，治疗不仅给人民群众生活带来困扰，而且带来了巨大的经济负担［4］。随着中医药的发展，中医药在CAP治疗中得到了广泛的关注，且取得了较好的疗效。中医学没有与之相对应的病名。《素问·刺热篇》云“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”；《温热经纬·外感温病篇》云“温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴”。因肺热病、风温病的临床表现与CAP相似，现代许多医家多将“风温”和“肺热病”合称为“风温肺热病”。近年来随着中医对CAP的研究逐渐深入，人们热衷于使用中药制剂治疗 CAP［5］。

现代医学诊断CAP有多种手段，常用的有影像学检查、微生物学检查。影像学检查早期临床表现不明显；微生物培养结果要求时间较长，且一次的培养不一定可以准确反映真正的致病菌，有可能会耽误疾病的治疗时机。为尽早对CAP做出合理诊断，近年来国内外研究发现，体液炎症介质的变化，在一定程度上反应了机体在感染或应激情况下的炎症状态，因此炎症介质指标在肺部感染中起着重要的作用，常用来作为肺部感染程度、感染范围及其治疗预后的重点参考指标。

我们可以充分利用西医诊疗手段来帮助检验和证实中医药在治疗CAP方面的疗效。研究结果表明［6-8］，中医药的确可以改善CAP的临床表现及炎症指标。

1 改善临床表现

CAP临床主要表现为发热，咳嗽、咯痰，胸痛。CAP通过中医药的治疗，其临床症状可以得到明缓解，如许越将62例CAP分为头孢组（头孢呋辛每次2 g，每日2次，静脉注射，共7 d）30例，痰热清组（头孢组基础上加用痰热清注射液每次20 mL，每日1次，静脉滴注，共7 d）32例，观察14 d。结果显示：两组最终治愈率差异无统计学意义（P>0.05），但痰热清组可缩短发热、咳嗽时间，显著改善患者的临床表现，缩短住院时间［9］。陶芳将94例辨证属于痰热壅肺证的老年CAP随机分为对照组（头孢呋辛钠0.75 g，静脉滴注，每日3次）和研究组（在对照组基础上加用痰热清注射液20 mL，静脉滴注，每日1次），每组47例，连续用药10 d。结果表明：治疗后研究组在退热时间、咳嗽、咳痰和对照组比较时间缩短（P<0.05）［10］。

2 改善炎症指标

炎症因子的升高降低可以帮助诊断CAP。患者症状的缓解可以说明治疗有效，但是还可以通过炎症因子升高降低的程度，来判断药物是否对治疗CAP有效。下面简要概述中医药对CAP部分炎症因子的影响。

2.1 肿瘤坏死因子（TNF-α） TNF-α主要为单核巨噬细胞分泌的多肽类细胞因子，生理状态下适量的TNF-α具有调节免疫应答、抗感染、促分化及抗肿瘤等生理功能。在各种致炎因素刺激下，TNF-α是分泌最早的炎症介质，可激活IL-6、IL-1β等次级炎症介质的产生，促进T细胞传递信号而启动炎症反应，是一种促炎因子［11］。程淼等将112例非重症社区获得性肺炎（痰热壅肺证）随机分为对照组56例（常规抗感染治疗），治疗组55例（对照组基础上+院内制剂解毒清肺合剂35 mL，口服，每日3次，维持1周）。结果显示：用药后治疗组和对照组的TNF-α水平明显下降，差异有统计学意义，表明解毒清肺合剂可配合抗生素发挥更好的抗炎作用［12］。苏庆珠等将60例CAP随机分为治疗组和对照组，治疗组在对照组（头孢哌酮舒巴坦钠）基础上加用急支汤（杏仁25 g，炙甘草20 g，桑叶20 g，菊花 30 g，荆芥 20 g，淡豆豉 20 g，知母 15 g，生石膏40 g，双花 20 g，连翘 20 g，桔梗 20 g，川贝母 20 g，每日1剂，早晚分服）。结果显示：治疗组和对照组两组在治疗后均较治疗前降低，且治疗组较对照组降低更明显［13］。

2.2 降钙素原（PCT） PCT存在于肺的神经内分泌细胞和甲状腺C细胞中，是由116个氨基酸组成的无激素活性糖蛋白，是降钙素的前体物质，基因定位于第11号染色体上的单拷贝基因，在细菌感染的情况下会大量分泌且持续［14-15］。张春玲将91例COPD合并CAP的患者随机分为观察组和对照组，对照组给予常规方案治疗，观察组则在对照组基础上给予穿琥宁（有效成分为穿心莲内酯琥珀酸单脂单钾盐）注射液 （600 mg兑入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每日2次）治疗，治疗时间2周。结果显示：观察组PCT下降幅度明显优于对照组，差异有统计学意义［16］。田鲜美将98例CAP随机分为治疗组和对照组，对照组给予西医常规治疗，治疗组采用加用麻杏石甘汤［生石膏30 g（先煎），杏仁 10 g，麻黄 8 g，黄芩 10 g，桔梗 10 g，芦根30 g，浙贝母 10 g，炙百部 10 g，款冬花 10 g，炙甘草6 g。水煎取汁，每次约100 mL，每日2次，疗程14 d］联合莫西沙星注射液治疗。结果显示：两组治疗后均较治疗前降低，且观察组优于对照组［17］。

2.3 肺表面活性蛋白A（SP-A） 肺表面活性物质（SP）是一种磷脂-蛋白复合物，主要分布于肺泡上皮内侧，其主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞和呼吸性细支气管上的Clara细胞合成及分泌，具有降低肺泡表面张力、维持肺泡稳定性等作用［18］。现发现的肺表面活性物质有4种，分别是大分子亲水性肺表面活性蛋白A（SPA）、肺表面活性蛋白D（SP-D）和小分子疏水性肺表面活性蛋白 B（SP-B）、肺表面活性蛋白 C（SP-C）［19］。 而最具临床意义的为SP-A和SP-D，其中SP-A占SP总量的50%～70%，是最先发现且强烈表达、信号最丰富的蛋白，且有肺部特异性［20-21］。研究表明，SP-A是一种敏感、准确的生物特异性指标，对疾病的诊断有辅助作用，且在CAP病情程度和预后中具有重要的评估价值［22-23］。隋美娇等将 60只 Wistar大鼠（雌雄各半，体质量80～100 g）随机分为6组，每组10只。分别为空白组、模型组、阳性药（阿奇霉素）组（第1日为45 mg/kg，第 2～5 日为 22.5 mg/kg）、桔梗总皂苷高、中、低（分别为56、28、14 mg/kg）剂量组。除空白组外，将含1.0×106CCU/mL肺炎支原体培养液50 μL缓缓滴入鼻孔内，后连续给药5 d。结果显示：桔梗总皂苷对MP感染大鼠肺部组织的SP-AmRNA表达起到上调作用，从而使SP-A表达量升高，且与用药剂量成正相关［24］。

2.4 可溶性髓系细胞触发受体 （sTREM-1） 髓样细胞触发受体（TREM-1）是一种与炎症级联放大密切相关的免疫球蛋白超家族成员，主要表达于中性粒细胞及成熟的单核细胞、巨噬细胞表面，在炎症感染过程起着重要作用。sTREM-1是TREM-1的一种分泌亚型［25］。研究表明，sTREM-1在感染时会显著升高，且水平的高低反映了感染的程度［26-27］。张志亮将86例重症肺炎随机分为对照组和实验组，对照组与抗炎化痰常规治疗，实验组在对照组基础上加用热毒宁，治疗7～10 d后，观察两组治疗后sTREM-1的变化水平。结果显示：实验组患者sTREM-1下降水平明显优于对照组，且有统计学意义［28］。程真梅等将80例支原体肺炎患儿随机分为对照组和治疗组，对照组单纯给予阿奇霉素（用3 d停4 d）序贯疗法，治疗组在对照组基础上加用痰热清（7 d为1个疗程），连续给予治疗2个疗程。结果显示：两组治疗后sTREM-1水平均低于治疗前，且治疗组比对照组下降更为明显，有统计学差异［29］。

2.5 其他炎症因子 CAP除了引起上述几种炎症因子改变外，还可以引起其他诸多炎症因子及T淋巴细胞亚群指标的改变。张克将52例CAP患者随机分为对照组（基础治疗）和治疗组（对照组基础上加用痰热清），观察TGF-β1的变化。在治疗第3日，治疗组下降明显优于对照组，痰热清可以明显减少炎症因子的释放［30］。田玉恒通过观察莫西沙星联合喜炎平治疗CAP，得出喜炎平可以增强莫西沙星改善CD4+和CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群指标，提高临床疗效［7］。

3 结 语

随着CAP的发生率和病死率的上升，抗生素耐药率的升高，中医药越来越受到人们的重视，同时也取得了不错的成绩。中药不仅可以改善临床症状，还可以从理化指标上看出中医药发挥的作用，我们可以充分利用现代诊疗技术，使中医药发挥更大的临床作用；而且药理研究表明，单用中药即有抗炎、解热、镇痛的作用。中医一直强调整体观念和辨证论治，可以通过辨证论治，运用扶正祛邪，另外配合具有抗炎作用的中药治疗，缩短住院时间，尚可以减少并发症的发生。中医药在治疗疾病方面有很大的优势，我们可以在以后多研究和抗感染有关的中药，减轻抗生素产生的不良反应，使中医药得到更多人的认可和使用。

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2017-08-04）