中医急诊，大有作为

2017-01-17黄汉超

中国中医急症 2017年11期

关键词：针剂中医药急性

黄汉超

（广东省第二中医院，广东广州 510000）

·急症建设管理·

中医急诊，大有作为

黄汉超

（广东省第二中医院，广东广州 510000）

回顾近30年的中医急诊发展道路，一系列突破性的急诊成果都源于坚持走“病证合参，洋为中用，古为今用，优势互补”的道路，笔者结合自己的临床实践，提出了今后中医急诊可能存在突破的六大领域。

中医急诊危重症评分心肺复苏疾病预测

中医治疗急症历史悠久，理论体系完整而独特，曾在世界医学史上长期处于领先地位。近代由于现代医学的传入和战乱等原因，中医药以及中医急诊的发展一度停滞不前，时至今日，许多人对中医急诊的发展仍有不少的质疑与争议。笔者回顾中医急诊事业发展历程，结合自己的观点，就中医急诊的发展方向、科研方向作了深入思考和探讨，欲以此抛砖引玉，鸣锣开道，为中医急诊的发展贡献自己的微薄之力。

1 近代中医急诊发展启示录

上世纪80年代开始，不少中医院都陆续开设了急诊科，国家中医药管理局医政司也制定了相应的发展计划［1］：如成立全国中医急症协作组、促进学术交流、制定中医急救中成药目录、出版相应的急诊专著及刊物等，这些措施都有力地促进了中医急诊的发展，但现时一些数据统计显示中医院急诊之中有意义的中医抢救手段只占30%左右，虽说中医急诊是中西医并重，但中医已实质上沦为了一个配角，许多急诊中医师对中医自信心不足。回顾这30年的中医急诊发展道路，笔者发现有不少的有意义的临床研究［2-4］：温病的截断疗法、活血化瘀法治疗DIC、“三证三法”防治多器官功能衰竭、从瘀毒立论治疗急性脑血管病等。仔细观察可以发现，老前辈们之所以能取得系列突破性的成果，在于他们坚持走“病证合参，洋为中用，古为今用，优势互补”的发展道路，笔者认为，这条道路对于中医急诊的发展有很重要的实践指导意义，坚持走这条道路，中医急诊将会有更大的突破，并将逐渐形成自己独立的体系。

2 中医急诊临床六个新方向

2.1 以传统色脉诊为基础，建立中医危重症评分体系

随着急诊临床医学的发展，目前已出现了越来越多的评分系统，例如英国国家早期预警评分（NEWS评分）、序贯器官衰竭评估评分（SOFA评分）、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）等，这些评分能较为客观而准确地反映患者的病情，对于迅速分级处理、判断预后很有意义。评分体系的制定过程是通过筛选、比较各种临床观点并通过实践检验后进一步升华形成的，这点对于发掘整理、发展传统中医理论很有意义。上述提到的各种评分体系虽然有客观化、标准化的特点，但由于过分依赖仪器检测，常会有一些干扰因素：院前由于患者颤抖、救护车或车床摇晃等情况，虽患者已有休克的表现如脉搏细数无力、出冷汗、意识不清等表现，但电子血压计有时仍显示为正常血压值；由于误抽静脉血、标本溶血等因素，血液检查结果时会受影响。相比之下中医对急危重症其实亦有许多丰富的论述，尤其以脉诊、色诊论述得比较多，由于不用借助机器检测，只要光线充足，反而能更快捷、方便、客观地获取数据。笔者就以《内经》《医宗金鉴》中有关的色脉诊理论构建了国内首个中医危重症评分系统［5］，结果表明中医危重症评分5～7分者，20、30 d内死亡率显著增高，和 2～4 分组比较差异有统计学意义（P<0.05），评分＞7分者，总死亡率超过80%，其曲线拟合度和与西医NEWS评分曲线拟合度高度一致，表明中医危重症评分同样具有很好的预测效能。笔者认为中医危重症评分如能纳入发病时节与所病脏腑的生克关系、病脉生克关系等信息，或将更能有效预测疾病的预后。

2.2 以“心脑同治”为方向，打造有中医特色的心肺复苏理论心肺复苏是常用的急救技能之一，笔者在临床急救中发现，基础生命支持之中如能在每次静推肾上腺素时同步静推大剂量（1.6 mg以上）纳洛酮，对于提高心肺复苏的成功率很有意义，国内一些临床与实验研究也支持在心肺复苏早期应用纳洛酮［6-7］。但是由于大剂量使用纳洛酮可能会诱发恶性心律失常，因此目前对心肺复苏早期使用纳洛酮依然存在一定的争议，故具体的用量与时机仍未有定论。既往的中医临床研究表明中医针刺例如内关、百会、人中、神门等穴位对催醒、脑复苏及改善心肌缺血有一定的作用［8-10］，但是由于传统针灸补泻运针操作耗时且不能多个穴位同步刺激，加之心肺复苏抢救时空间有限，故针刺作为一种传统的抢救手段一直未能真正用起来，中医的急救优势尚未能完全发挥出来。如能优化设计针灸器材，通过一系列严谨的临床研究进行观察，可能会有更大的发现。

2.3 以“固阳通窍”为方向，提高急性血栓性疾病的救治成功率急性心肌梗死、急性脑梗死、急性肺栓塞3种血栓栓塞性疾病是急诊科常见的急危重症之一，在伺机行PCI或药物溶栓时，部分患者容易出现大汗淋漓、低血压、气促等阳气虚脱的表现，因此抢救时必须要重视固阳法的应用，而且笔者发现倘若阳气得固，接下来的系列溶栓、取栓治疗成功率会提高，恶性事件发生率也会相应减少，但目前中医急诊固阳法的体现多局限在静滴参附针、参麦针、黄芪针上，一些有特色的固阳疗法例如温灸关元、命门等疗法由于操作不便、火源近氧气等因素，尚难以实施，中医固阳理论未能完全体现出来。另外在解除栓塞的急救诊疗中，除了针刺特定穴位外［11］，还应重视通窍法的使用，因为官窍之间有密切的联系，而且西医的理论研究也表明舌、鼻等脏器布有丰富的神经和血管通路。舌底含服硝酸甘油是传统的改善急性心肌缺血方法，不仅如此，舌下给药由于吸收效率快、无首过效应，在很多急救之中都有应用［12-13］。经鼻腔给药对于改善脑缺血很有意义。由此可见官窍给药法也是有一定的理论和实践依据［14-16］，但舌下含服药片在急救时有一定的不便，如能开发合适的中成药喷雾剂进行舌下或鼻腔给药，对开通血管、争取抢救时间或许会有积极的作用功效。

2.4 以运气学为基础，构建中医疾病预测理论中医的五运六气理论是中医学的精髓，能体现天人合一思想的整体理论，对于疾病的大体预测尤其是烈性传染病的预测有一定的指导意义，但是对于具体时节的疾病的预测并无太多的实践总结记载。笔者把这套理论运用到急诊年度疾病的预测上，发现这是一套很有意义的预测理论［17］。以2014年为例，是年广州市出现了登革热流行的情况。疫情的流行发生于二火加临之时（三之气，5月份左右），成于湿土当令之日（四之气，当年的8月底）而盛于风火相炽之际（五之气，当年的9月中下旬）。到当年的10月中下旬，随着临近在泉金运，燥气来复，加之寒水运太过，之前赖以流行的木运，火气被克，疫情受到控制。分析烈性传染病的流行多有发生、发展、盛行3个阶段。一般来说在温暖、湿润的季节是万物生长最佳时刻，因此气运之中如有客主叠加的火、湿的时刻，加之时运有太过相助之时，可能就是瘟疫发生、发展的绝好时机，当遇到木运太过、风木当令之时，瘟疫便会达峰。又如今年2017年是丁酉年，步入春分二之气后，运与气均为火，因此外感病邪很容易传里化热，一些体虚的患者一旦合并感染更容易出现感染性休克的情况，都是和火热之邪致病有关的。对运气理论的深入观察和思考有助于构建中医特色的疾病预测系统，发掘整理并重新阐释运气学理论。

2.5 以经络学为基础，打造内外结合的中西医急症处理方案传统的中医治病以口服中药为主，由于口服药物存在煎药费时、口感一般等问题，不利于凸显中医药治疗急症的优势，民间素有“一针二灸三服药”的说法，因此笔者认为中医处理急症应该依托经络学，大力发展中医的外治法，配合西药，对于迅速缓解症状，稳定生命体征都很有意义。笔者临床发现中医的放血疗法对于急性化脓性扁桃体炎以及咽喉肿痛、外感发热有较好的辅助疗效［18］，如能配合西药抗感染治疗，对于缩短疾病疗程有积极作用；又如对于急性疼痛诸症，除了传统的针刺特效穴和辨证选穴外［19］，浮针、平衡针、腹针等对某些类型的疼痛也有比较显著的止痛效果［20-22］；支气管哮喘发作时若能同时配合合适的穴位注射，对于平喘将很有帮助［23］。又如急诊常见的突发高血压情况，这时如能在口服或静滴降压药物的同时配合耳尖放血或耳穴贴压，对于平稳降压有一定的帮助［24-25］；对于急性吐泻的患者，常合并出现阳虚、正气不足的情况，这时予温灸法对于固护阳气很有帮助［26］，但温灸法实施有一定难度，能否改进有关的工艺？如果温灸法能成为中医急诊最有价值的外治法之一，对于提高整体抢救疗效将极具意义。

2.6 以临床辨证以及疗效为导向，进一步开发和提纯中成药针剂中药针剂是急诊中医疗效体现的重要手段之一，目前中医的针剂有不少，但是存在与临床证型不够配套的特点。例如对于外感病，常见的有喜炎平、炎琥宁、双黄连、热毒宁等数个风热类针剂，但对于风寒证的针剂却几乎没有，又如对于心脑血管病，活血化瘀类的针剂有十多个品种，但疏肝理气、化痰类的针剂却几乎没有，根据临床辨证需要开发新型中成药针剂潜力空间还很大。另外，中成药针剂由于原料药质量、制剂工艺、不合理选择溶剂配伍等原因［27］，临床不良事件屡见不鲜，有关统计数据显示中成药针剂的不良事件占了中成药不良事件的3/4，因此，以临床疗效为导向对中药针剂的深入提纯研究很有必要。笔者认为，提纯中药针剂不仅关系到急诊用药安全，而且对于开发新药也很有意义。例如笔者在抢救休克患者时，使用黄芪针联合去甲肾上腺素较单纯用去甲肾上腺素更能有效地提升血压，患者神志恢复情况也会有改善，这种效果比回阳救逆的代表药参附针还要好。从中医的角度来看，黄芪的主要功效是升阳、固脱，在感染性休克、心源性休克的时候，心肌往往受到损伤，其机制可能与心肌细胞膜的破损及溶酶体破裂有关，黄芪这时候能与去甲肾上腺素发挥协同作用是否与稳定细胞膜有关，也即是所谓的“固”有关？这背后真正起作用的是黄芪的哪一种成分？这是很值得研究的，如果能研究下去，或者能开发出新的抗休克、抗心衰新药。

近年来国家对中医的重视程度有增无减，特别是2016年年底《中华人民共和国中医药法》的颁布，使得中医药的发展有了法律的保障，可以说中医药的发展已站在了一个新的历史高度，中医急诊医生们应该重拾自信，只要坚持走正确的临床方向，中医急诊的明天必将是美好的。

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