中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒呕吐理论初探*

田翰林 石慧青 常 柏△

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津医科大学代谢病医院，天津 300070）

·证治探讨·

中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒呕吐理论初探*

田翰林1石慧青2常 柏2△

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津医科大学代谢病医院，天津 300070）

恶心、呕吐是糖尿病酮症（DK）或酮症酸中毒（DKA）失代偿期的常见表现，此类急症的处理通常都以西医为主。中医方法参与相关治疗的指导理论几乎空白。本文通过对DKA呕吐的现代研究以及中医病因病机、针药治疗方法作出初步探讨以丰富中医理论的发展。并思考认为：发挥中西医结合优势治疗此类病症可拓宽中医药现代运用的治疗范围，或加速病情好转以减轻患者痛苦，同时也是对中医理论自信的体现。

糖尿病酮症 呕吐 中西医结合 针灸

我国糖尿病发病人数高达2.2亿，居全球首位。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最为危急的并发症之一，如处理不当可危及生命［1-2］。美国每年因此而住院的患者约10万人，占糖尿病住院人数的2%～9%。依据体内酮体水平及代偿能力又分为单纯糖尿病酮症和糖尿病酮症伴代谢性酸中毒两个阶段。在其失代偿阶段常以食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、烦躁等症状为主要表现［2-3］。长期呕吐如不及时处理可加重机体脱水、电解质代谢失衡等继而导致乳酸中毒或碱中毒使DKA病情复杂化。同时剧烈呕吐本身也可能引起胃、食道黏膜损伤与食管破裂和穿孔的Mallory-wiss综合征或Boerhaave综合征从而导致高死亡率［4-5］。因DKA危急性，临床治疗长期以西医学为主。笔者对其中医治疗理论做初步探讨以提供新的治疗思路。现报告如下。

1 病因病机

1.1 现代机制研究 机体胰岛素绝对或相对不足，升糖激素等激素水平上升，葡萄糖（Glu）抑制胰高血糖素分泌的能力丧失，继而导致肝肾Glu生成增多，以及Glu利用障碍，加剧高血糖，同时脂肪分解代谢增强，血中游离脂肪酸（FFA）增加，FFA在肝脏氧化分解旺盛，在体内蓄积故而出现DK或DKA。如未及时治疗，2～4 d病情恶化而致失代偿期的恶心、呕吐等症状［4，6］。其通路为血液中酮体及其代谢产物蓄积或血液酸碱度改变，位于第四脑室底部后极区的化学感受器触发区（CTZ）感受到该信号刺激，激活呕吐中枢，并通过传出神经将呕吐信号传到相关效应器官，完成呕吐过程［7-9］。

1.2 中医理论对DKA呕吐的认识 传统中医理论无“酮体”这一概念，对DKA所致呕吐类似症状古代中医典籍仅有零星记载。其中《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》的描述最为相似“厥阴之为病，消渴气上冲心，心中疼痛，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”。《四圣心源》中黄元御也有“消渴者，足厥阴之病也”之说。但DKA毕竟是西医学概念，可属“消渴及消渴急症”范畴，DKA失代偿期表现又可根据其具体症状归属于呕吐、昏厥等中医病证，但其机制不能简单等同于传统中医对呕吐的认识。针对消渴急症及其恶心、呕吐等症状的机制可综合为“阴虚燥热”为纲，已成“消渴”。复加以湿热、外感、药食不当等诱因，浊邪秽毒内蓄，燥热内盛，耗伤气血津液，营血受煎，加之气虚无，气化失常，清阳不升，浊阴不降，浊毒内盛，糖毒秽浊而成［10］。肾阴受伤，阴虚内热而肝旺其气横逆而犯脾胃，肾不能主一身之气以致油毒化生，又而阻滞气机，故见呕逆［11］。

2 治 疗

古代一些医家在解读张仲景之厥阴病时有“厥阴主热”“邪愈深者，其热愈甚”“此皆厥阴之自病之热证，并非传经之热邪……不得以伤寒正病视之”等认识［12-14］。从中看出已有医家认识到此类“厥阴病”的呕吐等症状表现随“热邪”加深而加重，并且此之“热邪”乃自己产生的，不能用常规外感来解释。由于古代科技的限制，无法对此“热邪”有精确认识，如把“酮体”当做此类厥阴病的“热邪”，就可以很好解释这一现象。故此时之“热邪”，既有部分热邪特征之本意，也有广义“邪气”的“象”［15］之概念。结合现代研究“胰岛素缺乏、酮体蓄积”可谓“消渴变症”呕吐病因之“本”，若此“本”不除，以古人的清泄攻下之治疗方法即使短期见效，大多也会出现仲景所言“下之不肯止”。而西医学相应“纠酮补液”治疗方法已较好解决了这一问题。此类呕吐原因之“标”可归结于“胃气上逆、胃热内盛、肝气横逆”。而且DKA所致呕吐是CTZ触发所致，几乎无胃肠刺激型呕吐对机体的保护功能，反而使病情复杂化，且久吐必气虚，故此呕吐须止。因而其治则治法理应围绕“急治其标，与标本同治”为大原则，“清热益气，养阴生津，排毒，和胃降逆止呕”为治法而展开。

2.1 西医治疗 DKA呕吐治疗，无论有无中医药参与，抑制酮体产生，加速酮体代谢与排出都是抢救基础，去除诱因、胰岛素参与的“纠酮补液”、维持电解质平衡的治疗是必备条件［16］。常用镇吐药物有：甲氧氯普胺，能有效阻断CTZ的多巴胺受体，中枢镇吐作用较强，对DM性胃轻瘫有较好疗效，价格低廉，但长期大剂量可能导致胆碱能受体相对亢进导致锥体外系反应［17］；昂丹司琼，对5-HT3受体有高选择的拮抗作用，有强止吐作用且无锥体外系反应，缺点价格高昂，过量无特异解毒药物等［18］。

2.2 中医方药治疗 加速酮体代谢的方药：陈丽娟以52例患者随机分为单纯西药治疗对照组与基础治疗加玉女煎加增液汤化裁方治疗组 （方药组成：生石膏15 g，生地黄 15 g，知母 10 g，山药 20 g，荔枝核 15 g，黄连 10 g，鬼箭羽 15 g，薏苡仁 30 g，麦冬 10 g，玄参10 g，天花粉10 g。兼恶心呕吐者加吴茱萸6 g，生姜10 g）。结果治疗组总有效率高于对照组；降尿酮、血糖控制、酸中毒纠正、呕吐减轻的时间均少于对照组［19］。刘南等将42例DKA患者随机分为清酮解毒汤 （院内制剂主要组成：大黄、生地黄、黄连、丹参、萆薢、葛根等）加常规西药治疗组，对照组用常规西药治疗。对比显示清酮解毒汤明显降低生长激素水平，增加胰岛素生物效应，减少酮体生成，降低复发率［20］。罗东在常规西医治疗基础上加用益气温阳通络方（玄参、丹参、山药、黄芪各10 g；地骨皮、五味子、杜仲、葛根各15 g）对DKA治疗疗效显著，患者临床症状可明显改善，有利于预后恢复［21］。王德学采用旋覆代赭汤加减（旋覆花、炙甘草、法半夏各9 g，生姜15 g，人参、代赭石各6 g，大枣4枚）胃脘部中药溻渍治疗DM胃轻瘫患者可使恶心、呕吐症状明显改善［22］。中成药保济丸具有祛湿、和中、解表的功效。主治吐泻腹痛，恶心呕吐，嗳酸噫食，肠胃不适等症，现代研究表明其对胃肠动力改善具有双向调节功能，对糖尿病胃轻瘫也具有一定疗效［23］。常用单味具有止吐功效的药物甘草、陈皮、丁香、白术、藿香、干姜、厚朴、茯苓、半夏、生姜等亦可随症加减选用［24］。

2.3 针灸治疗 当呕吐剧烈时口服药物治疗呕吐相关疾病常存在因患者服药困难或药物尚未起效就吐出而影响疗效［22］。如针灸外治优势使用得当，或可取的较好效果。取穴原则可根据前述病因病机辨证取穴与经验用穴相结合选取：内关，通于阴维脉，八脉交会穴之一，厥阴经之络穴。可宣通上中二焦气机，也是呕吐用穴规律分析中的高频用穴［25］。中脘、足三里，分别为足阳明胃经募穴与下合穴，“六腑有疾，多取之募”，二者“合治六腑”，又为循阳明胃经取穴之意，三者共奏疏通气机，和胃降逆之功；三阴交为阴经交汇之穴，调理阴液，平衡阴阳，《针灸集成·呕吐》有“呕吐中脘内关并针三阴交留针神效”之说；胃俞与中脘相配为俞募配穴，以调理脾胃，使中气振奋；阳陵泉，有疏肝解郁之功，可解肝气乘脾之逆；胰俞，为“消渴”经验用穴，对其相关变症有正向调节作用等。但孙思邈在《千金要方》中有云“凡消渴病经有百日以上者，不得灸刺”，提示糖尿病日久易发感染，故不可化脓灸，针刺也应严格注意消毒过程［11］。

3 典型病例

患某，女性，47岁，农民。患者因“糖尿病史8年，乏力、恶心、反复呕吐2 d”于2016年7月25日收入天津医科大学代谢病医院中西医结合科治疗。入院前患者以“门冬30胰岛素联合二甲双胍、阿卡波糖”降糖治疗（用药不规律）。7 d前无明显诱因患者出现鼻塞、流涕、咳嗽、体温37.5℃，自服“头孢类抗生素（具体不详）”治疗，症状改善。两天前患者无明显诱因出现腹部痞满、食欲差、恶心、反复呕吐，呕吐物为内容物，时而剧烈难忍，全身乏力明显，家属搀扶入院。中医四诊：面色苍白，舌红，舌苔黄略腻，脉细略数；体征T 36.5℃，P 84 次/min，R 18 次/min，BP 125/80 mm/Hg，BMI 29.3 kg/m2，腰臀比：1。 随机血糖 17.1 mmol/L，尿酮体（++++），尿糖（++++），电解质：K 3.84 mmol/L，Na+132.2 mmol/L，Cl-96.1 mmol/L，CO2结合力 21.3 mmol/L。HbA1c 11.0%，FMN 0.624 mmol/L，淀粉酶 59 U/L。 肝功能，肾功能，心肌酶，血常规，凝血功能大致正常。心电图：正常心电图。西医诊断：2型糖尿病合并酮症；胃轻瘫；电解质紊乱等。中医诊断：消渴，呕吐，痞证。患者入院当日经“纠酮补液”，维持电解质平衡等抢救后，并针对患者反复干呕给予甲氧氯普胺及维生素B6止吐，奥美拉唑静滴抑制胃酸，保护胃黏膜。9 h后复查尿酮体转阴。但患者仍呕吐反复剧烈（经天津医科大学总医院诊查除外胰腺炎等急腹症）。后2 d在原方案上增加马来酸曲美布汀西，瑞巴派特不效，患者恶心、干呕依旧，难以忍受，无缓解迹象，尿酮体反复。甲氧氯普胺多次注射至极量（每日0.5 mg/kg）仅短暂轻度缓解。经患者同意在西医治疗上增加针灸每日2次与口服中成药保济丸3.7 g，每日3次治疗，方案为针灸处方：中脘、内关、足三里、三阴交、内廷、胃俞、阳陵泉、胰俞、少商。四肢取穴皆取双侧，其中少商三棱针点刺放血，足三里、三阴交行补法，余行平补平泻法，留针20 min，10 min行针1次，刺激强度稍大，至患者有明显针感。治疗效果：首次针灸治疗起针后，患者自述胸中有轻松之感，干呕明显缓解，两次呕吐间隔时间延长，进食服药方面也有好转。合用中医方法后2 d患者呕吐、恶心症状改善明显加速，到行针药第3日恶心、呕吐症状基本停止。停呕吐相应西医治疗方案，次日针灸巩固治疗1次，患者恶心，呕吐症状完全消失，精神恢复如常。经胰岛素及口服降糖药等常规降糖治疗至血糖达标，住院12 d出院。

按语：患者因降糖药使用不规律，又遇暑夏发病，有暑湿感冒之迹，此乃DKA发病之诱因，其舌脉，亦湿热困脾之象，故给予其中成药保济丸，其具有“祛湿、和中、解表”的功效。既用其恶心呕吐，嗳酸噫食之主治，又用其解表之功进一步解除外感诱因；针灸内关宣通上中二焦气机，与中脘、足三里疏通气机，和胃降逆之功；三阴交调理阴液，平衡阴阳；胃俞与中脘相配以调理脾胃，使中气振奋；阳陵泉可疏肝解郁，以解肝气乘脾之逆；胰俞为“消渴”经验用穴，对其相关变症有正向调节作用；少商放血可清虚热，引邪外出；患者呕吐多日，故手法刺激可稍重，以保证针灸疗效，亦取“重剂起沉疴”之意。诚然，西医“纠酮补液”等治疗是抑制酮体产生，促进其代谢之基础，亦是DKA呕吐治疗不可缺少之环节。

4 结 语

樊代明院士提到医学实现了国际化，但一药、一理论包打天下，是做不到的，它忽视了医学的民族性。因为不同的民族、不同地区的情况不一样，即使是同一种病也不完全一样［26］。张伯礼院士在2017年整合医学大会上讲到：“整合医学是未来医学的方向，但中国的整合医学离不开中医，世界的整合医学也离不开中医”。故发挥中医优势与现代医学研究相结合治疗DKA呕吐等急症，不仅发展了中医药理论，而且使此类病症的治疗多一种选择，或加速病情好转以减轻患者痛苦。诚然，当今复杂医患关系之下即使只是中医药参与急症的辅助治疗都要医者有所担当，但若医生能在排除急腹症等情况下，准确运用中医药减轻患者痛苦，这不仅拓宽了中医药现代运用的治疗范围，也是对中医理论自信的体现。

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A Preliminary Study on the Theory of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Diabetic Ketoacidosis with Vomiting

TIAN Hanlin，SHI Huiqing ，CHANG Bai.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China.

Nausea and vomiting is a common manifestation of decompensated diabetic ketosis （DK） or ketoacidosis （DKA），and such emergencies are mainly treated with Western medicine.The guiding theory of traditional Chinese medicine participating in related treatment is almost blank.This paper makes a preliminary discussion on the modern research of DKA vomiting，the etiology and pathogenesis of TCM，and the methods of acupuncture and medicine therapy to enrich the development of TCM theory.And taking full advantage of integrated traditional Chinese and Western medicine will be broaden the treatment scope of TCM in modern stage.It accelerates the improvement of the disease to alleviate the pain of patients，and also reflects the confidence of the theory of traditional Chinese Medicine.

Diabetic Ketosis；Vomiting；Integrated traditional Chinese and Western medicine；Acupuncture

文献标志码： 文章编号：1004-745X（2017）11-1958-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.11.022

国家自然科学基金项目（81473622；81273914）

△通信作者（电子邮箱：changbai1972@126.com）

2017-07-18）