张骠教授治疗小儿急性咳嗽的临床经验

2017-01-17吴姗姗指导

中国中医急症 2017年11期

关键词：降气宣肺中医药

吴姗姗指导张骠

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001）

张骠教授治疗小儿急性咳嗽的临床经验

吴姗姗1指导张骠2△

（1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏南京210001）

张骠教授在小儿咳嗽的中医药诊治方面有丰富的经验，认为小儿急性咳嗽与“风”“痰”相关，根据自身对小儿病因病机的认识，以疏风宣肺，降气化痰为基本治法，并自拟方药，随症而治，临床每多获效。

小儿急性咳嗽张骠经验中医药

张骠教授是南京市名中医，儿科主任中医师、教授，曾师从中医儿科名医江育仁先生，从事中医及中西医结合儿科医、教、研工作近30余年，积累了丰富的临床诊治经验，在诊治发热、咳喘、肺炎、哮喘、反复呼吸道感染、多汗、厌食、积滞、腹泻、腹痛等儿科常见病、多发病方面及小儿多动症、抽动症等疑难杂病，见解独到，疗效显著，尤其擅长中医药诊治。曾主编学术专著多部，获多项市科技进步奖。

咳嗽是小儿常见的一种肺系病症，一年四季均可发生，以冬春二季发病率高。小儿急性咳嗽多指咳嗽时间少于3周，最常见的病因为普通感冒及急性支气管炎［1］。现代医学对于小儿咳嗽的治疗以抗感染类药物、支气管扩张剂为主，虽有临床疗效，但抗感染药物的反复使用，会产生耐药性。张师善于运用中医理论，并总结小儿咳嗽经验方药，在临床中得到明显疗效。现将张教授治疗本病的经验介绍如下。

1 病因病机

张骠教授认为小儿急性咳嗽不外乎外感、内伤，以外感为主，病因与“风”“痰”相关，以“风”为主，二者常相兼为患，邪犯于肺，肺失宣降肺气上逆，而为咳嗽［2］。较之成人，小儿肺脾常有不足，稚阴稚阳之体，邪易化热。

1.1 外感风邪张师认为生理系统功能发育不完善，外感风邪，发为咳嗽，常与肺有不足内因密切相关，内经中有云“邪之所腠，其气必虚”。小儿肺脏较弱，卫外防御机制不全，加之冷暖不能自调，易于感受风邪，如万全《育婴家秘·五脏证治总论》所言“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”。风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，而出现咳嗽、咯痰、或恶风、发热、鼻塞流涕、咽痒、咽痛等症［3］。张师认为临床上风邪多与寒邪、热邪、燥邪相兼为患，则表现为风寒、风热、风燥型咳嗽［4］。“六气皆令人咳，风寒为主”，风寒袭肺，其可症见咳嗽声重，鼻塞流清涕，咳吐清稀白痰，或见恶寒发热，头痛身痛等症，治以疏风散寒，化痰止咳［5］。张师认为因小儿有“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的体质特点，小儿风寒之证易化热，临床小儿单纯风寒证咳嗽较少见，寒热错杂证候较之常见［6］，寒热错杂证候治疗时，采用温清并进，寒热共用之法。风热犯肺，其症可见咳嗽频作，咯吐黄痰，鼻塞黄涕，或见恶风发热，咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉浮滑或浮数等，治以疏风清热，降气化痰止咳。风燥咳嗽，有寒燥和温燥之分，其症可见咳嗽痰黏难咯，或痰中带血，鼻塞咽干，口渴，舌红少苔或无苔，脉细数［7］。小儿阳常有余，邪易化热，加之燥为阳邪，可伤津耗液，因此可见阴亏或水亏火旺之表现，张师在风燥型咳嗽治疗每多加养阴润燥、养阴清热之品。

1.2 内伤咳嗽内伤型咳嗽喂养不当是重要外因，内因责之于脾胃功能系统发育不健全，脾常不足。小儿脾胃之体薄弱，而又偏食肥甘厚腻，乳食不知自节，更加影响脾胃消化功能［8］，可进一步损伤脾胃之气，导致脾失健运，聚湿生痰，如《育婴家秘》中指出“水谷之寒热伤人者，感则脾先受之”。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”［9］，痰湿蕴结于肺，表现为痰湿蕴肺性咳嗽，可见咳嗽重浊、咯吐白痰、纳呆乏力、舌淡苔白腻、脉滑，治以健脾行气，化痰止咳［10］；饮食偏嗜，喜食辛辣刺激，内生痰湿，郁久易化热，痰热壅结于肺，肺失宣降，肺气上逆，表现为痰热型咳嗽［11］，可见咳嗽声重，咯吐黄痰，或伴发热口渴，小便色黄量少，大便干结，舌质红苔黄腻或指纹青紫。

除此以外，张师以为，肝主疏泄，体阴而用阳，而小儿肝常有余，肝阳易亢，木火刑金，上犯于肺，发为刺激性呛咳咳嗽，治以清肺平肝，止咳平喘［12］。

2 治则治法及方药

治则治法上张师推崇《小儿药证直诀·咳嗽》中“盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”［13］，注重虚实论治，分清阴阳，善于随症而治。《内经》中“观其脉证，知犯何逆，随症治之”，拟小儿治疗以疏风宣肺、降气化痰为基本治法，注重风痰的论治。疏风宣肺可包括疏风散寒、疏散风热、疏风润燥。疏风散邪时，注重肺气的调节，注重升降相因；对于化痰之法，宣肺化痰与降气化痰同用，同时注重健脾与行气，脾健则痰无生成之源，气行则痰无所聚。根据小儿“纯阳”“易虚易实，易寒易热”体质特点，用药偏凉。

张师根据自身多年临证经验，自拟方药宣化止嗽汤加减，基本药物组成：桑叶10g，炙桑白皮10 g，杏仁10 g，紫苏子 9 g，桔梗 6 g，白前 10 g，前胡 10 g，金银花10 g，连翘、陈皮6 g，炙甘草5 g。方义分析：桑叶性寒，味甘苦，可疏散风热，清肺润燥；炙桑白皮甘寒入肺经，善清肺中之热，二者常同用既可疏风热又可清肺热，泻肺平喘力强；杏仁、紫苏子合用可降气化痰止咳平喘；桔梗既可宣肺去痰，又可利咽；白前、前胡都可降气化痰，二者和桔梗升降肺气，升降相因，共同调节肺气宣降功能；金银花可疏风散热，常和连翘同用；陈皮燥湿化痰，又可理气健脾减少生痰之源，如《幼科发挥》有云“治痰咳，先化其痰，欲化其痰者，先理其气”“气聚则痰凝，气行则痰消”，小儿咳嗽治疗可酌加理气健脾之品，使脾健则无生痰之源［14］，诸药共用，共奏疏风宣肺，降气化痰，止咳平喘之效。

随症加减：鼻塞流涕、打喷嚏者，加苍耳子、白芷、辛夷花等疏风通窍之品；咽喉不利，可加利咽药，利咽可分如炒黄芩、射干、山豆根等清热利咽，连翘、蝉蜕等疏风利咽，如玄参、麦冬、木蝴蝶等养阴利咽。《仁斋直指方论》有云“痰因火动，治火为先；火因气生，理气为本……寒痰温之，热痰清之，湿痰燥之，燥痰润之，风痰散之”，咯痰根据痰的颜色性质，辨别阴阳虚实。化痰之时除了化痰药，可加理气、健脾之品，理气药如炒枳壳、青皮等，使气行则痰消，痰无所聚，健脾药如木香、茯苓等，使脾健则无生痰之源；不同性质的痰选择不同化痰药，燥痰痰黏难略者，如佛耳草、紫菀、浙贝母、炙百部等润肺化痰；湿痰痰白易咯者，加燥湿化痰如法半夏等；热痰痰黄质稠者，可加清热化痰之品，其药物多性味甘寒或苦寒，如炒黄芩、浙贝母、竹茹、瓜蒌皮等；口干少饮者，可加芦根、天花粉、玄参等生津止渴；易汗者，可加五味子、炒白芍、柏子仁养阴敛汗，炙黄芪、浮小麦等固表止汗，煅龙骨、煅牡蛎等收敛固涩之品；食欲欠佳，纳谷不香者，可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽等健胃助运；大便干结难解者，可加瓜蒌仁、柏子仁、火麻仁等润肠通便；干咳少痰、呛咳，表现为痉挛性咳嗽者，可加蝉衣、地龙、制僵蚕等平肝熄风通络之品。咳嗽伴时有喘息者，可加炙麻黄宣肺平喘、葶苈子泻肺平喘。

3 预防调护

张师在临床对小儿咳嗽中医药诊治具有独到的心得，同时注重生活饮食调护。明代《万密斋》中有云“若要小儿安，常带三分饥与寒”［15］，《小儿病源方论·养子真诀·养子调摄》中“养子若要无病，在于摄养调和。吃热、吃软、吃少，则不病；吃冷、吃硬、吃多，则生病”。小儿饮食不知自节、不能自主根据气温调节衣物，家长根据小儿个体差异，因时而异，减衣或保暖，帮助小儿形成良好的生活饮食习惯，定时就餐，少吃零食，不宜过饱。小儿脾胃功能不健全，脾常不足，辛辣刺激、过冷、甜食之品，会刺激咽喉，加重咳嗽的症状，使脾失健运，加重痰湿的形成，同时使内生痰湿易于郁而化热，不利于咳嗽的预后。

4 验案举隅

患某，2016年8月6日初诊。主诉：咳嗽两日。患者2 d前因受凉出现咳嗽咯痰，白天咳甚，阵咳痰黏，色白难咯，咽痒不适，无恶寒发热，无咽痛，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，活动后汗多，纳可寐安，二便调。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。查体：咽部充血，肺部听诊，呼吸音粗。拟疏风宣肺，降气化痰为主。方药为桑叶 10 g，桑白皮 10 g，杏仁 10 g，紫苏子 9 g，炙甘草 5 g，蝉蜕 6 g，制僵蚕 6 g，连翘 10 g，白前 10 g，前胡 10 g，辛夷花6 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，干地龙。4剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，每日2次。二诊：咳嗽减轻，咯痰减少，咽痒已除，拟原法治疗，上方去连翘、辛夷花，加射干10 g，瓜蒌皮10 g，佛耳草10 g。3剂，服用方法同上。

5 结语

张师在小儿咳嗽中医药诊治方面方法独到，疗效显著。辨证首分外感、内伤，分阴阳虚实。病位以肺脾为主。临床上小儿咳嗽多夹痰夹滞，根据患儿的症状及舌苔脉象辨别［16］。咳嗽咯痰，化痰、理气、健脾三者皆可运用；脾气亏虚，饮食不知自节，易于夹滞，可酌加消食和胃之品。治疗上以疏风宣肺，降气化痰为主，疏风宣肺多用于外感，降气化痰多用于内伤咳嗽，临证之时，辨证论治，随症加减。临证之时，辨证论治，因人、因时制宜。同时生活饮食的调整，其对小儿咳嗽的预后及发展，亦有不可忽视的作用。

［1］齐永福.清宣止咳颗粒治疗小儿急性咳嗽病（风热证）疗效观察［J］.中国中西医结合儿科学，2015，2（7）：62-63.

［2］司振阳，张骠.张骠治疗小儿咳喘的经验［J］.北京中医药，2009，2（28）：98-99.

［3］王新月.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2012：76-81.

［4］朱景维，张骠.张骠教授治疗小儿咳嗽经验［J］.光明中医，2016，2（31）：487-488.

［5］梁燕，李艳红，邢潇，等.高玉瑃教授治疗小儿咳嗽经验介绍［J］.中国中医急症，2016，25（1）：76-79.

［6］陈鲁.李安源主任医师治疗小儿咳嗽的经验［J］.中医中药，2011，8（12）：155.

［7］许济群，王绵之.方剂学［M］.上海科学技术出版社（重印），2013：171-172.

［8］娄悦恒.朱丽霞主任医师治疗小儿咳嗽经验［J］.中医儿科杂志，2015，1（11）：3-5.

［9］郭小燕.程万里治疗小儿咳嗽经验举要［J］.内蒙古中医药，2013，32（4）：54.

［10］韩新民.中医儿科学［M］.北京：高等教育出版社，2008：94-99.

［11］李红燕，隆红艳.张骠教授诊治小儿咳嗽变异性哮喘经验［J］.长春中医药大学学报，2015，2（31）：53-55.

［12］孙轶秋，叶进.曹颂昭治疗小儿咳嗽经验［J］.江苏中医，1993，38（6）：5-6.