浅镇静对重症肺炎患儿机械通气的影响*

钟小明,罗开源,廖红群,王长浦,饶兴愉,谢忠丽

(赣南医学院第一附属医院PICU,江西 赣州 341000)

浅镇静对重症肺炎患儿机械通气的影响*

钟小明,罗开源,廖红群,王长浦,饶兴愉,谢忠丽

(赣南医学院第一附属医院PICU,江西 赣州 341000)

目的：观察浅镇静技术对重症肺炎患儿机械通气效果的影响。方法：将小儿重症肺炎并发呼吸衰竭需要机械通气的患儿50例随机分为对照组和观察组，各组25例。对照组用0.1 mg·kg-1咪唑安定负荷后静脉维持。观察组在咪唑安定持续镇静的基础上，使用氯胺酮镇痛，使患儿达到舒适状态。结果：患儿机械通气3 h、24 h、48 h点上PaO2、PaCO2、皮质醇值两组比较均无统计学意义(P>0.05)，但在整个通气过程中，观察组咪唑安定的用量明显低于对照组(P<0.05)，机械通气时间明显少于对照组(P<0.05)。结论：加用氯胺酮，实施浅镇静策略能够明显减少咪唑安定在重症肺炎患儿机械通气过程中的用量，能够明显减少机械通气时间。

浅镇静；重症肺炎；机械通气 ；儿童

近几十年来，虽然我国小儿疾病谱发生了很大的变化，但感染性疾病依然是儿童住院的首位因素，也是导致我国儿童死亡的主要因素，尤以小儿肺炎的发病率、病死率居首。许多重症肺炎患儿死于呼吸衰竭，有创呼吸机的应用明显提高了重症肺炎并发呼吸衰竭患儿的抢救成功率，是治疗小儿重症肺炎并发呼吸衰竭的有效手段。但机械通气患儿长期处于不适状态，且受到各种护理、监护操作的刺激，容易导致焦虑、躁动，与呼吸机对抗，甚至意外拔管的现象。因此，需要对机械通气患儿情绪和疼痛进行管理，但由于对相关药物毒副作用的顾忌和对儿童镇痛镇静程度评估知识的缺乏，目前国内相关研究报道较少[1]。为此，本文以咪唑安定为基础镇静药物，加用氯胺酮镇痛，实施浅镇静策略，对重症肺炎机械通气患儿进行管理，分析患儿PaO2、PaCO2、皮质醇值、机械通气时间、PICU 住院时间变化，旨在提高对小儿镇痛镇静管理水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年4月～2016年3月收入赣南医学院第一附属医院儿童重症监护室(PICU)，年龄1月～3岁，重症肺炎合并呼吸衰竭需机械通气患儿共50例，诊断标准参照《实用儿科学》[2]。其中男28例，女22例，体重4.3～15 kg，排外先天性心脏病、蛋白质-热能营养障碍及免疫和代谢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 机械通气 所有患儿均采用西门子呼吸机(MAQUET, GETINGE GROUP)，呼吸模式为SIMV(压力控制+压力支持)模式。

1.2.2 分组 将小儿重症肺炎并呼吸衰竭需机械通气患儿50例按伦理学要求随机分为对照组(A组)和观察组(B组)，各25例。两组患儿在性别、年龄、体重等方面无统计学差异(P>0.05)。两组患儿除使用了镇痛镇静药物外，常规使用了血管活性药物、抗菌药物、支持治疗等措施。

1.2.3 镇静药物选择 对照组患儿用咪唑安定 0.1 mg·kg-1负荷后静脉维持，维持剂量0.5～5 μg·kg-1·min-1[3]。观察组咪唑安定镇静的基础上，氯胺酮镇痛，氯胺酮剂量为0.75 mg·kg-1·次-1，患儿呼吸道分泌物较多时，在使用氯胺酮之前静脉注射山莨菪碱0.01～0.03 mg·kg-1[4]。

1.2.4 镇静评估 镇静评估采用Ramsay评分结合脑电双频指数监测仪，具体方法参照钟梅等[5]。

1.3 观察指标 机械通气中的3 h、24 h、48 h点上PaO2、PaCO2、皮质醇值、机械通气时间及咪唑安定用量、PICU住院日。

2 结 果

2.1 PaO2、PaCO2及皮质醇值比较 在机械通气3 h、24 h、48 h后，各组PaO2值明显升高，PaCO2值明显减低，但观察组PaO2值、PaCO2值在各对应点上与对照组比较差异无明显统计学意义(P>0.05)；观察组患儿皮质醇值稍有降低，但两组对比差异无明显统计学意义(P>0.05)。见表 1。

2.2 镇静剂用量、效果及临床预后比较 在整个机械通气过程中，观察组患儿咪唑安定用量明显减少，与对照组比较差异显著(P<0.05)；观察组患儿机械通气时间也明显缩短，与对照组比较差异显著(P<0.05)；两组患儿在 PICU住院时间差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 不同时间点PaO2、PaCO2、皮质醇值比较

表2 咪唑安定、机械通气时间、PICU住院时间比较±s

3 讨 论

小儿重症肺炎并发呼吸衰竭的主要病理生理改变是支气管和肺泡炎症引起通气和(或)换气功能障碍，导致缺氧和(或)二氧化碳储留；同时细菌或其他病原微生物及其代谢产物、毒素、炎症介质等引起全身炎症反应综合症，或导致其他器官损害[6]。机械通气是小儿重症肺炎并发呼吸衰竭有效的过渡性治疗措施，能有效改善患儿血液氧合，降低二氧化碳浓度，纠正呼吸衰竭，为全身及肺部炎症控制、症状改善赢得时间，提高抢救成功率。本研究50例重症肺炎合并呼吸衰竭患儿均给予了机械通气，经机械通气后两组患儿的 PaO2、PaCO2等各项指标均值均从异常范围不同程度地得到恢复，没有出现死亡病例。

然而，由于气管导管对咽喉和气管的刺激，机械通气对机体造成的不适感、气管导管内吸痰都能使患儿躁动，烦躁不安，甚至谵妄，容易产生人机对抗、意外拔除导管等不良事件，不仅直接影响机械通气的有效性，甚至将进一步引起呼吸、循环、神经系统等重要器官功能的恶化；因此，镇痛镇静管理是必要的[7]。对危重患者进行镇静镇痛管理目前探讨了多重模式，如：深度镇静、程序化镇静策略等。但多数研究对象为成人。da Silva PS等[8]在临床研究显示：持续镇静治疗延长机械通气时间，故提出减少镇静有可能会缩短机械通气时间。Song R等[9]在不久之后的成人临床研究发现相对于ICU患者常规镇静方法，应用镇痛-镇静方案，既减少镇静剂的用量，又可以明显缩短机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间。最近Nitta R等[10]报告，程序化镇静策略可以减少患者镇静剂和吗啡用量、缩短机械通气时间和ICU住院时间。这些研究显示浅镇静模式具有良好的应用前景。但目前对小儿镇痛镇静的相关研究很少。本研究患儿机械通气后镇静的基础上施与镇痛，采取浅镇静策略，两组患儿在机械通气后氧合均逐渐改善，二氧化碳潴留减少，观察组氧合均数较对照组稍有上升，皮质醇等应激反应指标均逐渐减退。但两组在各时间点上PaO2、PaCO2和皮质醇值上比较无统计学差异。但浅镇静策略下机械通气镇静药物的使用量、机械通气天数均低于对照组，表现出了明显的优越性。这也与近年来在成人身上的研究发现相一致[5]。

本研究为小儿重症肺炎机械通气中镇通镇静的初步探讨,样本量需要进一步加大，而且还需进一步深入研究，如：浅镇静下机械通气的相关并发症、浅镇静对患儿记忆和性格形成的长远影响等，这些也是本课题下一步的研究方向。

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[2] 江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].第8版. 北京：人民卫生出版社, 2015：1253-1288.

[3] 范明亮.镇静镇痛在机械通气患者治疗中的应用效果观察临床合理用药[J].临床合理用药,2014,7(1):101-102.

[4] 钱素云.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)[J].中华儿科杂志,2013,52(3):189-193.

[5] 钟梅，钟小明，罗开源，等.咪达唑仑联合氯胺酮浅镇静技术对婴幼儿法洛四联征术后的影响[J].赣南医学院学报,2015,35(3):383-384.

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[8] da Silva PS,Reis ME,Fonseca TS,et al.Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Syndrome in PICU Patients: Which Risk Factors Matter?[J].J Addict Med,2016,10(2):108-114.

[9] Song R,Li J,Dong C,et al.A study of using dexmedetomidine in ventilator bundle treatment in an ICU[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,2015,27(10):836-840.

[10] Nitta R,Goyagi T,Nishikawa T.Combination of oral clonidine and intravenous low-dose ketamine reduces the consumption of postoperative patient-controlled analgesia morphine after spine surgery[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2013,51(1):14-17.

江西省卫生计划生育委员会课题(编号：20155422);赣州市科技局课题(编号:GZ2014ZSF015)

罗开源，男，主任医师，研究方向：儿童重症监护。E-mail:luokaiyuan2008@126.com

R563.1

A

1001-5779(2016)06-0920-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.024

2016-05-25)(责任编辑：敖慧斌)