经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响

黄毅 高虹 邹红东 陈定华

(贵阳市第四人民医院泌尿外科，贵州 贵阳 500002)



经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响

黄毅 高虹 邹红东 陈定华

(贵阳市第四人民医院泌尿外科，贵州 贵阳 500002)

目的 探讨经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响。方法 选择复杂性肾结石患者100例，随机分为观察组和对照组各50例。观察组行经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗；对照组行开放性肾切开治疗。对比两组治疗疗效以及不同治疗方案对于患者肾功能的影响。结果 观察组术中出血量及术后住院时间均显著少于对照组，结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组在行不同术式进行治疗后，肾盂集合系统分离指数，肌酐以及尿素氮均有所下降，但是观察组下降程度更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石疗效较好，并且能够有效缓解患者肾功能水平，安全性较高，值得临床推荐使用。

皮肾镜超声； 钬激光气压弹道碎石； 复杂性肾结石； 临床疗效； 肾功能

复杂性肾结石类型较多，治疗棘手，临床上主要采用开放性手术和体外冲击波碎石治疗，但开放性手术存在创伤较大的缺点，而体外冲击碎石具有残留率较高，对肾功能损害大等弊端[1-2]。钬激光具有切割、电凝、气化等功能，可粉碎任何成分的结石，碎石成功率较高[3]。在超声引导下可以清晰显示肾盏、结石结构，大大提高结石取净率。为探讨经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响，笔者进行了相关研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择我院2012年5月至2014年3月入院治疗复杂性肾结石患者100例作为研究对象。其中男65例，女35例；年龄28～68岁，平均年龄(38.42±2.48)岁。患者结石的最大直径为4.2 cm×3.8 cm，平均直径为2.93 cm。以数字法随机将其分为观察组(50例)以及对照组(50例)。其中观察组有男33例，女17例。年龄28～66岁，平均年龄为(38.42±2.32)岁。患者结石的最大直径为4.2 cm×3.9 cm，平均直径为2.96 cm。结石位置为左侧者36例，右侧者14例。对照组有男32例，女18例。年龄29～68岁，平均年龄(38.42±2.56)岁。患者结石的最大直径为4.2 cm×3.7 cm，平均直径为2.91 cm。结石位置为左侧者35例，右侧者15例。纳入标准：(1)患者出现不断复发性结石；(2)有孤立肾肾结石发作以及出现异位性肾结石；(3)患者出现结石直径>2 cm以及发作时伴有高危因素出现的肾结石患者。排除标准：(1)患者心肺功能异常，不能接受手术治疗；(2)患有严重糖尿病以及高血压且未治愈者；(3)患者脊柱受损，无法进行俯卧位接受治疗；(4)凝血功能受损患者；(5)过于肥胖，不能正常建立皮肾通道患者等。两组在性别、年龄及结石直径等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器 ALOKA SSD-5000彩色超声多普勒，探头频率3.5 MHz配备穿刺引导架，美国科医人钬激光机，WolfF 8.9输尿管镜及F20肾镜，EMS第四代超声气压弹道碎石机。

1.3 方法 观察组行经皮肾镜超声合并使用钬激光气压弹道碎石术式进行治疗。患者行气管插管操作并进行全麻处理，部分患者在其输尿管的中下部位有结石的以及没有肾盏积水患者，首先取截石位，对患病部位经输尿管镜行碎石操作并行逆向插管。之后让患者采取俯卧姿势，将肾所处部位的下方垫高，使患者的腰背部位形成一个平面。在手术过程中使用B超进行定位，清楚显示肾盏、肾盂结石位置及穿刺部位周围组织，在患者第11肋间和腋后线，以及腰背筋膜处行切口处理，之后行后盏穿刺操作(使用18号专用穿刺针)，穿刺部位血管相对分布较少，穿刺路线可使皮肾镜快速到达肾盂以及患者输尿管上端。在穿刺时感觉到有突破感时，表明已经到达集合区，此时通过B超进行确认。在确认后，将穿刺针针芯拔出，若会流出尿液，此时将斑马导丝穿入。置入肾镜，在监视器下使用钬激光气压弹道碎石机对肾结石进行粉碎(光纤直径600 μm，能量0.5～1.0 J，频率5～10 Hz)，较大结石可用结石钳取出，较小结石经输尿管逆行注射器打水或用灌注泵泵水冲出。对照组行开放性肾切开取石术治疗，全麻后患者健侧卧位，将腰桥抬高，在第11肋间隙行斜行切口，打开肾筋膜，对肾脏、输尿管上段及肾盂进行游离，将肾盂切开并逐步向肾窦内延长钳住结石，缓慢将结石钳出，对巨大鹿角形结石可以行肾实质切口取石，充分冲洗肾盂后对肾实质进行缝合，开放肾蒂置入双J管，肾盂间断缝合，常规留置导尿管。

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率及术后并发症等。于治疗前、治疗后观察两组肾盂集合系统分离指数、肌酐以及尿素氮等。

2 结 果

2.1 两组患者术中、术后情况比较 观察组术中出血量及术后住院时间均显著少于对照组，结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中、术后情况比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组行不同术式治疗前后治疗指标比较 两组在行不同术式进行治疗后，肾盂集合系统分离指数、肌酐以及尿素氮均有所下降，但是观察组下降程度更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组行不同术式治疗前后治疗指标比较±s)

注：与治疗前相比，aP<0.05；与对照组治疗后相比，bP<0.05。

3 讨 论

复杂性肾结石是医学界面临的一大难题。对于肾部结石的复杂性，其常由结石的大小以及形状，位置和结石组成成分以及肾功能状况等相关因素所决定[4]。其中主要含如下几点：(1)肾结石的大小，形状以及其在肾内部的分布情况；(2)肾部结石的组成成分；(3)肾脏功能的状况。(4)是否并发尿路感染。除此之外，患者肾部正常功能受损，并且会并发系统性感染，这会加大临床对结石进行处理的难度[5-7]。

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，波长2100 nm，可通过软光纤传导，能被机体组织很好地吸收，是目前公认腔内碎石最好的能源[8]。本研究结果显示，观察组术中出血量显著少于对照组，术后住院时间短于对照组，结石清除率高于对照组，术后并发症低于对照组。表明经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石具有创伤小，术中出血少，结石清除率高等优点。经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石具有以下优点：(1)在软组织内穿透深度浅，95%的能量被结石周围水递质吸收，对周围组织损伤小[9]；(2)钬激光冲击波较弱，对邻近组织损伤小，术后并发症较低[10]；(3)超声引导下进行定位确保了手术的精确性和安全性；(4)可以根据结石的大小、位置、性质选择合适的脉冲频率和能力，达到碎石目的的同时具有很好的切割止血功能[11-12]。钬激光是一种高能型脉冲式的固体激光，可使瞬间的激光峰值功率达到10 kW，对于直径>1 cm的结石，产生的碎石效率更高，且结石破碎后形成细小颗粒更利于排出体外。钬激光还可剥离已包埋在息肉中的结石块，而使用体外冲击波碎石则可能导致结石嵌进输尿管黏膜亦或是息肉内而影响排出。利用钬激光碎石的同时还可针对息肉和输尿管狭窄等情况实施处理，进而解除了结石诱发因素，最终提高了结石的排出效率。本研究发现，两组在行不同术式进行治疗后，肾盂集合系统分离指数，肌酐以及尿素氮均有所下降，但是观察组下降更加明显，表明观察组治疗方案对肾功能影响较小，笔者认为可能是：钬激光作为一种全新的结石治疗方式，碎石功能较强，其工作原理是基于热效应，以及其具有的极大吸水性，结石被高温汽化，结石汽化后形成小颗粒便被排出患者体外，对肾脏周围组织影响较小[13]。钬激光在操作过程中要相当仔细，一旦操作失误，极易使输尿管以及肾脏受损，进而使得手术过程中输尿管穿孔或者手术后输尿管变得狭窄而影响患者预后[14]。

综上所述，经皮肾镜超声联合钬激光气压弹道碎石治疗复杂性肾结石疗效较好，并且能够有效缓解患者肾功能水平，安全性较高，值得临床推荐使用。

[1] 鲁栋梁，崔曙，邓显忠，等.输尿管管路封堵器联合钬激光治疗输尿管中上段结石32例效果分析[J].重庆医科大学学报,2014,39(6):842-844.

[2] 郑会忠.输尿管镜钬激光碎石术后泌尿系统感染的细菌分布及药敏分析[J].重庆医学,2014,43(7):850-852.

[3] 庄其辉,朱黄辉,黄晓东.输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石[J].江苏医药,2014,40(11):1328-1329.

[4] 王磊，徐学军，尹海军，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较[J].中国内镜杂志,2014,20(1):72-75.

[5] 曾传兴，史南，沈仕兴.两种经输尿管镜碎石术治疗泌尿系结石的对比分析[J].重庆医学,2013,42(31):3812-3814.

[6] Mutlu B，Ilbey YO，Bitkin A，et al.Abdominoscrotal hydrocele with bilateral hydronephrosis in an adult:case report[J]. Archivio italiano di urologia, andrologia:organo ufficialAssociazione ricerche in urologia，2013,85(1)：44-46.

[7] 肖仁举，陈伟，王时龙.经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾结石及输尿管上段结石(附217例报告)[J].贵州医药，2010，34(4) 314-316.

[8] 郭环宇，赵谦，席兰，等.不同体位多镜联合治疗复杂性肾结石[J]. 现代泌尿外科杂志，2014,19(1):33-35.

[9] 李先承，李秀男，郑伟，等.超声引导下微创经皮肾镜治疗上尿路结石152例临床分析[J]. 大连医科大学学报,2014,2(1):137-139.

[10] 许景东，陈冠峰，耿杰，等.经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石与钬激光碎石治疗肾结石的对比研究 [J]. 临床外科杂志,2011,19(8):577-577.

[11] Hadj-Moussa M, Nepple KG, Brown JA.Comparison of a single center, academic surgeon real-world experience with three percutaneous nephrolithotomy lithotripters[J]. Can J Urol. 2014 Oct;21(5):7470-7474.

[12] Assimos DG. Re: comparison between spinal and general anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J]. J Urol,2014,192(5):1458.

[13] Aydogdu O, Karakose A, Celik O, et al. Recent management of urinary stone disease in a pediatric population[J]. World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

[14] Patil NA, Kundargi VS, Patil SB,et al.Conservative management of accidental gall bladder puncture during percutaneous nephrolithotomy[J]. Cent European J Urol, 2014,67(2):191-192.

Clinical curative effect and renal function in patients with the treatment of complicated renal calculi under percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy

HuangYi,GaoHong,ZouHongdong,ChenDinghua.

DepartmentofUrology,TheFourthPeople'sHospitalofGuiyangCity,Guiyang550002 ,Guizhou,China.

Objective To study the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of complex renal calculi and the effect on renal function in patients.Methods Total of 100 cases of complex renal calculi patients in the hospital were selected from May in 2012-March in 2014, and which were randomly divided into observation group (50 cases) and control group (50 cases). The observation group underwent percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy treatment. The control group underwent extracorporeal shock wave lithotripsy. Results In the observation group of volume of hemorrhage and postoperative hospitalization time was significantly less than the control group, the stone free rate was higher than the control group(P<0.05). The observation group of patients, the incidence of postoperative complications was significantly lower than the control group(P<0.05). The two group underwent different surgical treatment, the renal pelvis separation of the collection system index, creatinine and urea nitrogen were decreased, but the observation group decreased more significantly, and there were statistical significantly differences in two groups(P<0.05). Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combined with holmium laser lithotripsy for the treatment of complex renal calculi curative effect is better, and can effectively alleviate the level of renal function of patients, high safety, and is worthy of clinical use recommended.

Percutaneous nephroscopic ultrasound； Holmium laser lithotripsy； Complex renal calculi；Clinical efficacy； Renal function

R692.4

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1000-744X(2016)07-0692-03

2016-05-20)