经支气管镜针吸活检术诊断纵膈病变的体会

许文景 朱湘平 闵凌峰 姚汉清黄冬云 秦艳 徐兴祥

·短篇论著·

经支气管镜针吸活检术诊断纵膈病变的体会

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纵膈病变； 经支气管镜针吸活检术； 临床诊断

经支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)是应用特制的穿刺针，通过支气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管或支气管腔外病变进行针刺抽吸，从而获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其它特殊检查。我们自2013年7月至2015年12月对60例患者进行了TBNA检查，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2013年7月至2015年12月之间共计60例患者在我院接受TBNA检查，其中男性39例，女性21例，年龄32～74岁，中位年龄61岁，以上患者皆经胸部CT增强扫描确定纵隔淋巴结肿大(最大淋巴结直径超过1 cm)，所有患者皆无重要脏器功能障碍等操作禁忌症。

二、检查设备

TBNA内镜设备为BF 1T260型电子支气管镜(日本，Olympus公司)，外径5.9 mm,活检操作孔道直径2.8 mm。穿刺针为美国王氏组织活检针MW319。

三、手术方法

1. 术前准备: 治疗前进行血常规、凝血常规、感染性标志物、血压、心电图、心脏超声及胸部CT增强扫描检查以排除因心脑血管疾病或凝血功能障碍等导致支气管镜介入治疗过程中发生危险的可能。检查当日禁食水6 h以防术中发生呕吐而引起误吸。

2. 麻醉及镇静: 采用2%利多卡因雾化吸入及口服利多卡因胶浆麻醉咽喉部及气道表面，联合静脉应用咪达唑仑镇静，大多数患者麻醉及镇静效果满意，术前及术中利多卡因的总量一般控制在300 mg左右，最多不超过400 mg。

3. 操作方法: 术中全程心电监测、鼻导管吸氧，患者取仰卧位，经鼻腔进镜，通过声门后经治疗通道喷洒稀释的利多卡因进行全气道表面麻醉，然后进行常规检查左右肺各叶、段及亚段支气管，之后参照王氏穿刺定位法[1]结合胸部增强CT及镜下适时所见选择穿刺点，后经治疗通道进入活检针，采用突刺法或推送法刺入气管(支气管)腔外，退出针芯，助手持续负压抽吸，操作者反复抽吸活检针，抽吸完毕退针，将针芯内物体推到玻片上，将其中组织挑出放入标本瓶中，其余体液涂片固定，根据取得的组织条情况决定穿刺的针数(一般1-3针)。

4. 观察指标: 取得组织条的概率、获得阳性诊断的概率、并发症发生率。

结 果

60例患者中有47例取得较理想的组织条，概率为78.3%，其中43例患者获得了明确的诊断，这其中包括腺癌10例，鳞癌6例，腺样囊腺癌1例(该患者CT图像、穿刺图片及穿刺物病理分别如图1、2、3)，小细胞癌11例，结节病12例，结核性肉芽肿3例，阳性诊断率91.5%，另有13例患者未取得理想的组织条，其中只有2例患者获得了明确诊断(找见癌细胞)，阳性诊断率为15.4%，总阳性诊断率为75%。60例患者都能耐受检查，大多数患者只是穿刺部位少量出血，无需特殊处理，其中1例患者术后出现气胸，1例患者出现纵膈气肿，2例患者术后出现发热，以上患者经休息、吸氧及抗感染等处理后症状很快缓解，总并发症发生率为6.7%，但无严重不良反应发生。

讨 论

TBNA主要针对其他常规检查难以涉及的纵隔和肺门区病变，对以上区域病灶的诊断有着独特的作用和意义。 由于TBNA对设备的要求并不高，且只要能熟练操作支气管镜的医务人员都能在较短的时间内掌握该技术，所以开展该技术并不困难。但由于常规TBNA为根据淋巴结的解剖定位、气道腔内的标志及胸部CT扫描来定位进行“盲穿”，其成功率与操作者的经验水平密切相关，国外文献报道常规TBNA的总体阳性率不高[2-3]。较低的阳性诊断率成为常规TBNA技术普及的最大障碍，而近年来经支气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)在临床上的推广应用进一步压缩了常规TBNA的生存空间。

但由于EBUS-TBNA价格昂贵且操作复杂导致其难以普及，目前主要集中在省级以上医疗单位，而且国内学者荣福等[4]的研究表明，只要熟练掌握操作技术和方法后，常规TBNA也能取得类似于EBUS-TBNA的阳性诊断率。王栋等[5]研究也发现对于直径大于15 mm的病变常规TBNA与EBUS-TBNA阳性率无统计学差异。Huang 等[6]也提出了大多数纵膈淋巴结穿刺并不需要EBUS引导，所以常规TBNA仍有很大的应用空间。

我们通过常规TBNA技术帮助40多名患者明确了诊断，且只有极少数患者有轻微的并发症，进一步说明了该技术的可靠性及安全性较高，而此前国内外众多学者也充分认可了常规TBNA技术的安全性和可靠性[7-8]。在我们的操作中，我们认为取得理想的组织条是获取明确诊断的关键(在我们取到组织条的病例中90%以上都能明确诊断)，而单纯取得体液涂片绝大多数难以明确诊断。而如何取得理想的组织条，我们总结的经验如下：①定位必须准确，一定要参照定位法，并结合患者的胸部CT及气道腔内情况选择合适的进针点，而不是完全依赖定位法所表述的穿刺点，同时要考虑到进针后针尖的角度及深度，要有较好地空间想象力；②进针后抽吸幅度要大而频率不一定要快，以保证切割效果；③尽可能采用较大负压抽吸以保证切割的组织条能进入针芯内；④在患者能耐受的情况下适当增加穿刺次数以提高取得组织条的概率；⑤由于TBNA取得的标本量很小，对病理科医生的要求很高，必要时上级医院病理科会诊可以减少患者再次穿刺的痛苦(我们的病人中就有2例经上级医院病理科会诊后确诊)。

总之对于尚未购买EBUS医院的医生来讲，掌握好常规TBNA技术并在实践中不断总结经验，就能够给大多数纵膈病变患者带来精确诊断，从而使患者得到及时治疗。

1 Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106: 588.

2 Felix H, Heinrich D, Becker R, et al. Conventional VS Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J]. Chest, 2004, 125: 322-325.

3 Michael BW, Jorge SP, Massimo R, et al. Minimally invasive Endoscopic staging suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299: 540-546.

4 荣福, 萧淑华, 刘静, 等. 常规经支气管镜针吸活检与超声引导下经支气管镜针吸活检对纵隔病变诊断的比较[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34: 120-122.

5 王栋, 尚斌, 姜淑娟. 经支气管镜超声引导针吸活检术在常规经支气管镜针吸活检术检查阴性的纵隔疾病中的应用价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(4): 279-282.

6 Huang JA, Browning R, Wang KP. Counterpoint: should endobronchial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes? [J]. Chest, 2013, 144(3): 734-737.

7 Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care, 2013, 58(4): 683-693.

8 王莎莎, 邵杨, 张栋, 等. TBNA在支气管腔外病变中的临床应用价值[J]. 山东大学学报(医学版), 2010, 48(1): 120-122.

(本文编辑：张大春)

许文景，朱湘平，闵凌峰，等. 经支气管镜针吸活检术诊断纵膈病变的体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 661-662.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.023

江苏省临床医学科技专项(BL2012054) 苏北医院院扶持技术项目(fcjs201429)

225001 扬州，江苏省苏北人民医院呼吸科1老年医学科2

徐兴祥，Email: xwj0817@126.com

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2016-09-23)