四维超声诊断老年盆腔脏器脱垂及手术效果评估

黄 蓉 申志扬 喻红霞

(郑州大学第二附属医院超声科，河南 郑州 450014)

四维超声诊断老年盆腔脏器脱垂及手术效果评估

黄 蓉 申志扬 喻红霞

(郑州大学第二附属医院超声科，河南 郑州 450014)

目的 探讨盆底四维超声对盆腔脏器脱垂(POP)的诊断价值以及对盆底手术后效果的评估。方法 测量90例POP患者术前和术后及100例阴性对照组盆底结构二维、三维及四维超声数据指标，评估术前及术后的膀胱最低点、子宫宫颈前后唇、直肠壶腹部与耻骨联合后下缘的距离，肛提肌裂孔面积，并观察两组肛提肌形态结构。结果 盆底手术前，Valsalva动作下POP组膀胱颈移动度较对照组增大(P<0.05)；子宫宫颈前后唇距离耻骨联合后下缘水平线距离小于15 mm、膀胱最低点及直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线以下；术后，Valsalva动作下POP组膀胱颈移动度较术前减小(P<0.05)；阴道残端位于耻骨联合后下缘水平线以上且距离大于15 mm、膀胱最低点及直肠壶腹部均位于耻骨联合后下缘水平线以上。结论 盆底四维超声能很好地评估老年女性盆底结构，是有效诊断POP的辅助手段。同时，盆底四维超声还可以用来对盆底手术后效果的评估提供有效的依据，预防术后POP的复发。

四维超声；盆腔脏器脱垂；盆底手术

我国盆腔脏器脱垂(POP)的发病率约为40%〔1〕。临床主要表现为阴道前、后壁脱垂和子宫脱垂。手术是治疗POP的首选方式〔2，3〕，对于没有生育要求的老年女性，腹腔镜下子宫、双附件切除术+阴道前、后壁修补术+阴道残端高位骶韧带悬吊术是临床选取较多的盆底手术方式之一，本研究旨在探讨四维超声对POP的诊断价值及对盆底手术后效果的评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年10月至2015年12月我院患有POP(子宫脱垂合并阴道前、后壁脱垂)的患者，POP诊断标准按1981年部分省、市自治区“两病”科研协作组提出的标准，手术前进行经会阴盆底四维超声检查且手术6个月后进行其复查的65岁以上老年女性患者90例，并选取100例无POP的未孕女性作为对照组。患者入组前均知情同意。

1.2 仪器与方法 选择GE Volusion E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置 RAB4-8L三维凸阵探头，频率4.0～8.0 MHz，二维扫查角度70°，实时三维容积角度85°。

检查前嘱患者排空膀胱及直肠，使膀胱内残余尿量<50 ml。取膀胱截石位，将探头贴紧患者会阴部以确保探头的稳定性，探头表面距离耻骨联合应不超过1 cm。显示初始平面为正中矢状切面，然后启动四维模式，分别采集患者在静息、最大瓦氏(Valsalva)动作时所有的容积数据，并通过回放、旋转、平移调整得到Render模式下最佳肛提肌裂孔平面，并在TUI模式下观察肛提肌的完整性。但需注意，在做Valsalva动作时，不要用探头挤压膨出物。

在正中矢状面上分别测量静息状态及最大Valsalva动作膀胱颈至耻骨联合后下缘的垂直距离、计算出膀胱颈移动度、测量膀胱最低点、子宫宫颈前后唇距耻骨联合后下缘的垂直距离，测量直肠壶腹部距耻骨联合后下缘的垂直距离，并观察有无膨出物向阴道内膨出，如有，测量膨出物与肛管的夹角及膨出高度，并在Render模式下测量Valsalva动作下肛提肌裂孔面积。嘱患者缩肛，在TUI模式下观察肛提肌是否连续完整。所有数据均测量3次后取平均值。

1.3 手术方式 腹腔镜下子宫、双附件切除术+阴道前、后壁修补术+阴道残端骶韧带悬吊术。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件行t检验。

2 结 果

盆底手术前：POP组Valsalva动作下，膀胱颈移动度较对照组增加〔(27.23±8.42)mm vs (17.47±4.12)mm，P<0.05〕，且膀胱最低点位于耻骨联合后下缘水平线以下〔-6.37±11.69)mm〕，子宫宫颈前后唇距离耻骨联合后下缘距离小于15 mm〔(-3.79±8.12)mm vs (28.43±6.80)mm〕；直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线下〔(-11.73±8.62)mm〕，其中有51例直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线下、膨入阴道内、膨出物与肛管夹角约为90°，另39例直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线下，距离≥15 mm，膨出物与肛管夹角为钝角；肛提肌裂孔面积较对照组增大〔(23.40±5.56)cm2vs (14.20±2.49)cm2,P<0.05〕、结构疏松且失去正常菱形形态变为椭圆形。盆底手术术后：POP组valsalva动作下，膀胱颈移动度〔(23.15±4.41)mm〕较术前减小(P<0.5)，且膀胱最低点位于耻骨联合后下缘水平线上〔(8.43±6.12)mm〕；因骶韧带悬吊阴道残端，阴道残端位于耻骨联合后下缘水平线上；直肠壶腹部位于耻骨联合后下缘水平线上〔(11.7±9.39)mm〕；肛提肌裂孔面积〔(20.71±3.49)cm2〕较术前差异无统计学意义(P>0.05)，形态结构较术前未见明显改变。

3 讨 论

POP的发病率较高，一般多见于多产、肥胖的老年女性，其原因一般被认为是盆底支持结构，如肌肉、筋膜组织退化、缺损或功能障碍导致女性自觉阴道内块状物脱出，腰骶部酸软或下坠感，严重影响了女性的生活质量。盆底肌肉损伤对POP的发生有主要的影响〔4〕，盆底肌肉损伤的形式为撕裂或直肠肌肉的不可逆性扩张，这损害盆底肌肉的功能〔5,6〕，增加POP发生的风险，并与盆底手术后POP的复发有一定相关性〔7～9〕。目前，我国临床常用的诊断POP的方式为POP定量分析法(POP-Q)〔10〕，但该诊断体系的系统检查及测量非常繁琐，不易理解并掌握，且不能反映阴道侧壁缺损及宫颈延长等〔11〕。而盆底四维超声凭借其操作简单、费用低廉、具备断层成像、三维重建、实时成像、无辐射、无痛苦的优点，且对软组织的分辨力较高，可动态观察盆底的结构、功能变化。在本研究中，POP组Render模式下，肛提肌裂孔结构疏松，双侧耻骨直肠肌对称不良，面积增大,而对照组肛提肌裂孔结构规则，呈“V”形，双侧耻骨直肠肌对称，回声连续均匀。有研究称，肛提肌是否断裂与POP术后复发具有一定的相关性〔12〕。盆底四维超声能量化膀胱颈、子宫宫颈前后唇、直肠壶腹部与耻骨联合后下缘水平线的距离，并能动态的评价Valsalva动作下上述结构的改变，为POP的诊断提供影像学解剖依据。本研究结果说明盆底四维超声能够直观、无创地观察手术后患者膀胱颈、阴道残端、直肠壶腹部与耻骨联合后下缘水平线关系，不仅能够评价手术效果还能预防手术后POP的复发。总之，盆底四维超声在诊断POP方面具有独有的优点，不仅可以动态观察肛提肌裂孔的形态与变化，还能评估POP程度，并测量相关指标，有利于在患者出现严重的临床症状之前对POP进行治疗，还能辅助预防POP手术后复发。

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3 叶丽华,吴诩群.改良盆底重建术与阴道壁桥式修补术在治疗女性盆腔脏器脱垂中的应用〔J〕.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2011;7(6):562-5.

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5 Delancey JO,Morgan DM,Fenner DE,etal.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse〔J〕.Obstet Gynecol,2007;109(2):295-302.

6 Dietz HP,Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse〔J〕.BJOG,2008;115(8):979-84.

7 Rodrigo N,Wong V,Shek KL,etal.The use of 3-dimensional ultrasound of the pelvic floor to predict recurrence risk after pelvic reconstructive surgery〔J〕.Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014;54(3):206-11.

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9 Wong V,Shek K,Rane A,etal.Is levator avulsion a predictor of cystocele recurrence following ante-rior vaginal mesh placement〔J〕? Ultrasound Obstet Gynecol,2013;42(2):230-4.

10 Weber AM,Abrams P,Brubaker L,etal.The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor disorders〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2001;12(3):178-86.

11 Miklos JR,Kohli N.Laparoscopic paravaginal repair plus burch colposuspension:Review and descriptive technique〔J〕.Urology,2000;56(6Suppl1):64-9.

12 DeLancey JO.Structural anatomy of the posterior pelvic com-partment as it relates to rectocele〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1999;180(4):815-23.

〔2016-09-13修回〕

(编辑 徐 杰)

申志扬(1956-)，女，主任医师，主要从事超声诊断研究。

黄 蓉(1990-)，女，在读硕士，主要从事妇科盆底四维超声诊断学研究。

R711.33

A

1005-9202(2017)06-1494-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.085