张宗礼醒脾通三焦法治疗慢性肾功能衰竭经验

张兴坤，张 丽，张宗礼

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津市南开医院，天津 300100)

【临证验案】

张宗礼醒脾通三焦法治疗慢性肾功能衰竭经验

张兴坤1，张 丽2，张宗礼1

(1.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120；2.天津市南开医院，天津 300100)

张宗礼教授认为慢性肾功能衰竭的基本病机特点是本虚标实，病机要素在于虚、瘀、湿、逆(毒)。脾肾两虚为本，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干久蕴成浊毒，故治疗以醒脾复运中焦为主，以轻宣上焦、通利下焦为辅，并阐述醒脾通三焦法的理论基础及临床用药的辨证论治特点。

慢性肾功能衰竭； 醒脾通三焦法； 临床经验

慢性肾功能衰竭，是肾小球受损而使肾功能出现缓慢进行性减退,是各种慢性肾脏疾病发展至晚期的表现。中医药在慢性肾功能衰竭早中期的临床症状缓解以及减缓其病程进展方面，有着很确切的疗效。张宗礼教授从事中医药治疗肾脏病临床工作30余年，学识经验颇丰，近年来对中医药治疗慢性肾功能衰竭有新的见解和体会，尤其是慢性肾功能衰竭代偿期、失代偿期及尿毒症早期，取得了很好的临床疗效。他认为慢性肾功能衰竭病性是本虚标实，病机要素在于虚、瘀、湿、逆(毒)。故治疗以醒脾复运中焦为主，以轻宣上焦、通利下焦为辅，斡旋中焦气机，升降相宜，脾运得复，湿浊得化，而邪去正安。

1 病机

张宗礼在长期的中医肾病临床实践中发现，不同病种的老年病、慢性病患者有一个共性，即均存在着不同程度的肾虚和血瘀表现，认为“肾虚必兼血瘀”，肾虚是本、血瘀是标，肾虚为因、血瘀为果。血瘀又构成新的致病因素，加重肾虚的程度，形成恶性循环，而产生各种疾病。因此，慢性肾衰病机以“虚”为本，“瘀”“湿”“逆(毒)”为标，本虚标实。其中“虚”以脾肾亏虚为根本，或为气虚或为阴虚或为阳虚，是疾病发生的内在主要因素，患者经常表现为乏力纳差、气短懒言、腰膝酸软等；“瘀”是指慢性肾衰过程中，由脾肾亏虚、阴阳失衡、气机运行失常导致血不循经而行，或瘀于脉中，或离经而出于脉外，瘀积于脏腑、经络、筋络等处形成血瘀证，患者常表现为局部固定部位的刺痛、肌肤甲错、舌质青紫黯淡或有瘀点瘀斑、舌下静脉丛青紫迂曲等；“湿”是指脾气亏虚，运化失职，肾气虚损，气化蒸腾失司，导致体内水湿聚积，最终形成湿浊内生、水湿泛滥。“毒”是湿浊内蕴、迁延日久则酿生为浊毒，内阻中焦，气机失调，浊气上逆，甚则泛溢脏腑四肢百骸。湿浊蕴久即浊毒。尤在泾《金匮要略心典》：“毒，邪气蕴蓄不解之谓也。”湿浊在肾衰过程中是标实证，是症状产生的重要病因。湿浊为秽浊邪气，邪滞气血，颜面失荣患者常面色晦暗、舌苔厚腻；湿浊困阻中焦，气机痞塞，则见恶心呕吐、纳呆厌食、便秘或腹胀便溏；浊毒上逆而见恶心、呕吐、口黏、口臭或有氨味；浊毒挟痰上扰清窍则出现烦躁不安、萎靡不振甚或嗜睡、惊厥抽搐；浊毒外溢肌肤则见皮肤瘙痒、皮屑之状。

由上可知，脾肾亏虚日久是导致瘀血、水湿与浊毒的根本原因。脾喜燥恶湿，脾阳虚衰易湿浊内困，浊毒弥漫三焦，阻滞脏腑气机，脾不升胃不降，肺失肃降，后天运化的水谷精微不能正常输布至周身而濡养五脏六腑四肢百骸。另一方面，瘀血、水湿与浊毒迁延日久又可伤及正气，从而进一步加重脾肾亏损，使变证丛生，虚实夹杂，从而使慢性肾衰的病机复杂化。因此，“瘀”“湿”“毒”三者既为慢性肾衰病程进程中的病理产物，同时也是导致慢性肾衰进行性恶化的病理因素。

2 治则治法

根据慢性肾功能衰竭的病机，我们运用醒脾通三焦的治疗大法。李东垣《脾胃论》说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”三焦具有疏通水道、运行水液、通行元气的功能，故而传化通调在三焦。所以，运用此法以补益元气、调畅气机、升降有序、传化通畅，气血津液运行得复，祛邪即扶正。

2.1 轻宣上焦

当慢性肾衰患者的主证表现为邪犯卫表或肺气失宣等上焦病证时，张宗礼强调此时本病的治疗重点在于治肺。肺失宣肃、通调水道功能障碍，甚则上焦气滞水停湿阻，邪久郁可化热，临证可见咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等表现。邪在卫表，邪浅病轻，当以解表透邪为第一要务，尽早祛除邪气，中病即止。临证选药药性要轻清宣透、芳化轻扬，切不可使用厚味沉降之品，凡滋腻重浊之物易恋邪气内引之，不利于邪气透达外表。正如吴鞠通提出的“治上焦如羽，非轻不举”。因此，张宗礼认为在浅表的邪气要及时通过宣发肺气、调和营卫的方法透邪外出，已经入里的邪气也要给予其外透之路因势利导，使其外出而解，有叶天士的“入营犹可透热转气”之意。在选药上多用桑叶、苏叶、枇杷叶、桔梗、金银花、杏仁、桑皮、连翘、淡竹叶等质轻宣透肃降之品，易上行入肺，从而恢复肺宣发肃降的功能。肺为水上之源，肺气宣则水道通利，津液输布正常。同时肺与大肠相表里，宣发肺气亦可助大肠降浊排毒，则水肿、小便不利、便秘或腹泻等症可除，此即通常所说的“提壶揭盖法”。

2.2 醒脾运中焦

脾胃居于中焦，脾喜燥恶湿，脾升胃降，是气机升降的枢纽，气动之驱力。上下两焦脏腑气机、阴阳既济之调转皆赖枢纽之力，启下焦之阴精阳升，捭上焦之阳气阴降，皆赖脾胃输转。正如黄元御在《四圣心源》中所说：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”且中焦是气血津液通行的必经之路。慢性肾衰清气不升，浊阴不降，清浊相干，湿浊困阻清窍，脾气相感多为湿困，积扰难以发挥其健运升清之力，土爱燥喜芳香，《本草正义》：“芳香能助中州清气，胜湿辟秽”。遂以芳芳香化湿辟秽，醒脾辟浊乃应其所喜，湿去机壳开脾醒而驱力始动。推而广之，张宗礼认为凡能祛湿浊，有利于脾升运化的治法都应该属于醒脾法范畴，而并不拘泥于芳香化湿类药物，也不同于单纯以补益为主的补脾健脾之法。故张教授以醒脾法为本病的治疗大法，以此为纲，别列健脾祛湿、芳香化湿、理气和中、温阳利水、升清降浊、清热利湿等治法，使升降协调、燥湿相济、寒热平调，从而脾醒中焦升降平衡，正如吴鞠通所说“治中焦如衡，非平不安”。用药上多选用生黄芪、白术、茯苓、荷叶、枇杷叶、佩兰、砂仁、苍术、厚朴、清半夏、泽泻、半枝莲、败酱草、白花蛇舌草、萹蓄、石韦等。这些药物标本兼顾、攻补兼施，入中焦以调畅气机，导邪外透恢复脾胃升降的平衡，恢复中焦气机。

2.3 通腑利下焦

肾为人一身阴阳之根本，肾主水，外合膀胱，肾在水液代谢方面具有很重要的调节作用。肾阳虚衰，膀胱蒸腾气化失司，小肠、大肠的泌别清浊与传导化物的失调，故而慢性肾衰患者出现小便短少甚则尿闭、全身水肿、神倦头昏、恶心呕吐、便秘或腹泻等表现。《灵枢·营卫生会》提出了“下焦如渎”的观点：“下焦者……渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”故张宗礼认为通利下焦脏腑、恢复其“传化物而不藏”的生理特性，亦是治疗慢性肾衰的一个必不可少的原则，而下焦治疗的重点在于通腑泄浊、补肾固元，以通利下焦、恢复蒸腾气化之机能。因此老师在用药上多选用味厚之品，以沉降下焦，直达病位。药物多选牛膝、大黄、大黄炭、土茯苓、车前子、泽泻、大腹皮等，达到调理脏腑、通利下焦的目的。

3 方药

张宗礼基于上述理论，结合临床实践，自拟四叶汤：生黄芪、丹参、白术、茯苓、紫苏叶、桑叶、荷叶、枇杷叶、大黄、大黄炭。生黄芪记载于《神农本草经》:“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”生黄芪补虚清平而不滋腻，易长期使用扶正固元而扶正祛邪，且生黄芪大补肺气以益肾水之上元，使气旺自能生水，故在治疗本病时常选择生黄芪，使用剂量一般在60～90 g，同时可防止大剂量祛邪药损伤正气。大黄除通腑泄浊之外，还可活血祛瘀生新、清热解毒、以泻为补。酒大黄泻下作用缓而升提力强，清中上焦血分热毒；熟大黄泻下缓和，活血化瘀力强；大黄炭色黑入血，可加强活血化瘀的作用；二则炭类有收涩之性，可防泻下过猛而伤正气并吸湿附浊，给浊邪以出路；再者炒炭后苦寒之性大减，防止重伤脾胃之阳。《本草纲目》记载荷叶可“升发元气，裨助脾胃”，《本草正义》：“芳香能助中州清气，胜湿辟秽”。张宗礼认为荷叶具有清香升散、清香醒脾、健脾升阳之功，自可化湿浊之邪气，此正应中医“援物比类”“取象比类”思维方法，借鉴自然现象，拟象取用，灵活应用于临床。《本草正义》提到紫苏叶可“而气尤芳烈，则能辟恶去秽，中则开胸膈，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”桑叶味甘性寒，芳香横纹多，走肺络而宣肃肺气；枇杷叶味苦性凉，性善降逆，既能降肺气又可降胃逆，降逆排浊而呕止邪去。此四叶质地轻清而升散，芳香醒脾可化湿浊，其中荷叶、苏叶升清，而桑叶、枇杷叶降浊，升降相宜，斡旋中焦气机，湿浊得化，脾运得复。久病致瘀遂用丹参活血化瘀，白术、茯苓健脾扶正，补肾活血以扶正祛邪。意在醒脾斡旋中州以四两拨千斤之力而通调三焦之道，气机升降得宜，正邪各循径路而行，邪去正安。总之用药清、平，补而不滞，祛邪而不伤正。

4 典型病案

耿某，女，56岁，2013年6月13日初诊：患者呕恶、纳差伴乏力1个月，因治疗效果不佳，来我处门诊治疗。症见恶心欲吐、纳差、乏力，时有头晕、腰酸、畏寒，小便量可夜尿2次，大便日1～2次，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。BP：145/105mmHg，Scr206.8 μmol/L BUN10.58 mmol/L。西医诊断慢性肾功能衰竭、高血压病2级，中医辨证属肾虚血瘀、湿浊内蕴证，治宜补肾活血、醒脾化浊法。同时给予络活喜 5 mg qd降压治疗。中药处方：生黄芪60 g，白术、茯苓、枳壳、丹参、枇杷叶、苏叶、桑叶各15 g，大黄炭、荷叶各20 g，大黄、砂仁各10 g，水煎服，每日1剂，180 ml/次，每日2次。

2013年6月27日二诊：恶心呕吐较初诊时明显减轻，乏力减轻，纳食增加，时有心慌，小便量可，大便每日一行，舌暗红苔黄腻，脉弦滑，BP130/90 mmHg，复查肾功能主Scr161.6 μmol/L，BUN7.0 mmol/L，UA372.5 μmol/L，数值较前下降。前方加青蒿20 g、川芎15 g。2013年7月22日三诊：无恶心呕吐，乏力明显减轻，纳可，小便量可，大便每日一行，舌暗红苔白，脉弦滑。BP130/90 mmHg，复查肾功能Scr143.4 μmol/L，BUN7.73 mmol/L，UA310.9 μmol/L。前方继续服用。2013年9月3日四诊：无恶心呕吐，乏力明显减轻，纳可，小便量可，大便每日一行，舌暗红苔薄白，脉弦。BP130/80 mmHg，复查肾功能主Scr127.3 μmol/L， BUN8.0 mmol/L，UA324.7 μmol/L。前方减青蒿、枳壳加当归15 g。随诊患者持续复诊20个月，病情稳定，临床症状未再反复，血肌酐数值波动于114～140 μmol/L之间。

按：清·王清任指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚。肾虚血瘀是各类慢性肾脏病的共同病理。肾虚从肾气不足到肾阳虚损，致肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积致瘀毒互结，湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆致湿毒四泛，是慢性肾衰病机发展的关键。该患者以恶心欲吐、纳差、乏力为首发症状，充分提示脾失健运，三焦不通，湿浊内蕴，故选用四叶汤加减，即补肾活血为基础，醒脾通三焦利湿浊。患者湿浊较重，气机不畅，故加用枳壳行气、砂仁醒脾。二诊舌质暗红舌苔仍黄腻，加用青蒿清热利湿、川芎活血。患者三诊舌苔及诸症好转，继续原方服。，四诊湿热之象好转，气机较前舒畅，故去青蒿、枳壳并加当归养血和血，全方合用益肾调脾通三焦之道，气机升降得宜，邪去不伤正，从而收到明显疗效。

张兴坤(1979-)，男，山东蓬莱人，主治医师，医学硕士，从事中医肾病的临床与研究。

R692.5

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1006-3250(2017)06-0717-03

2016-10-27