中医临床的“守”与“变”

2017-01-16于智敏

中国中医基础医学杂志 2017年5期

关键词：守法变法桂枝

于智敏, 杜松, 于峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中医临床的“守”与“变”

于智敏, 杜松, 于峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

谨守病机与守法守方是提高临床疗效的重要举措。故通过辨析“守法”与“变法”“守方”与“变方”的释义与内涵探究，探讨如何在临证中把握“方”与“法”“守”与“变”的运用和时机，以提高医者临证思辨能力和临床水平。

临床思维；守与变；辨证论治

谨守病机与守法守方是提高临床疗效的重要举措。而临证中，“谨守病机”[1]和“守法守方”是相对而言的，如何把握住“方”与“法”“守”与“变”的运用和时机，显得尤为重要，也是临床疗效的关键所在。

本文所要讨论的中医临床的“守”与“变”，包括“守法”与“守方”“变法”与“变方”“守法”与“变方”“守方”与“变法”4方面的内容。目前中医学术界尚未对“守法”与“变法”“守方”与“变方”做出明确的定义。但在临床诊疗过程中，此四者贯穿于中医诊疗过程的始终，是决定临床疗效的关键因素之一，因此有必要进行辨析。

1 “守”与“变”释义

1.1 守法

中医的“守法”指在理法方药环节中，据理立法，依法处方遣药，是临证诊病的基本原则。中医治疗之“法”是根据临床病症，在辨证求因的基础上进行审因论治而制定出来的。当治法确定后，它就成为指导组方和临床运用的主要原则。在辨证施治过程中，方是从属于法，治法是方剂的根据，方剂又是治法的具体体现。所谓“方从法立，以法统方”正是此意。

如马培之治疗一咳血案[2]，患者因操劳多虑，心肾营阴皆亏，肝气又多拂郁，气化为火，液变为痰，火犯阳经，冲破血络，以致咯红。又见呛咳，不能平卧，形寒怯冷，脉象弦细涩数，两寸沉濡。他认为本案脉症均属损怯之证，血少精伤，营液消耗，拟定治法为养肺纳肾，兼摄肝阳。其案共记载六诊，虽期间出现下午恶寒作热、多梦或症状减轻，或咳时痰自右胁转旋而上等症状方面的变化，但均守法以金水并调，兼敛浮阳治疗，后以金水六君收功。说明在辨证准确、病情变化不明显的一些慢性病的临床治疗中，守法治疗是较为常用的临床思维方法。

1.2 守方

中医学的守方是临床常用的一种方法，是指在心有定见、诊察不失、方药有准的前提下，坚持已定的处方用药，不为一时的病情所迷惑，不受外界的干扰，坚持数日、数月乃至数年，不求速效而是缓图求功，多应用于慢性病的调理过程中。每观名家医案，几十剂甚至几百剂而愈的记载屡见不鲜，非有卓识定见是不能长期守方的。如《岳美中论医集》：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”此处强调了慢性病“守方”的重要性，是诊疗慢性病的关键。

坚持守方治疗有时非常困难，需要排除诸多干扰。李中梓《医宗必读·不失人情论》对此论述甚详，文中所总结的“病人之情、旁人之情和医人之情”，是影响“守方”的大敌，所以特别强调医者要“思之慎之，勿为陋习所中”。

如岭南名医易巨荪治一崩漏案[2]，患者乃其好友施澜初之妾，患有月事下陷(崩漏)，得病数十日后就诊。症见头眩心悸，腹满，六脉小弱。诊断为阳虚阴走，投以附子理中汤加蕲艾、炮姜、石脂、鹿茸数剂即止。疗效并不尽如人意，药力稍缓又即发，若连日不服药，则子午时大下。当时有医生则提出其他治疗方法如宜清宜通等等，但澜初不屑，仍守服前方。每日2服，附子食至30 g以上，血虽止，仍服药不辍，卒收全功，然药已百剂有奇矣。易巨荪感慨到：“澜初惟知余深，故外议无从而入。该妾亦聪明，善体澜初意，故服药不辞。其殆相得益彰乎？”说明守方要建立在医者辨证准确和病患对医生的理解和信任的基础上。正如岳美中所说：“慢性病的治疗，不但有方，还需要有守，朝寒暮热，忽攻又补，是治杂病所切忌的。”

治疗慢性病除辨证准确、认识到疾病本质、遣方恰当以外，“守方”要算是第一要着。慢性病量变过程中，病势相对稳定，疾病基本矛盾未变，即证型未变，因而治疗亦当守方不变。

1.3 变法

中医临床所谓的“变法”，实际上是指根据病情的进退顺逆，及时调整改变治疗原则与治疗方法，以便契合病机。针对病情正确的变法，是临床疗效的保证，体现了医生高超的诊疗水平。中医诊疗讲究“圆机活法”“行方智圆”。《吕氏春秋·察今》：“治国无法则乱，守法而弗变则悖。”中医临证遣方与此同理。

如黎庇留治一虚劳案[3]，患者已病18个月，头目时眩，面无华色，精神疲倦，食减，口干不欲饮，或有微热，时起时退，大便或溏或结，不能久坐久视，亦不任操作。屡服各医之药皆无效，以致形神枯槁，脉弱。黎庇留诊后认为本案为虚劳，属气血、阴阳、脏腑俱虚，各医之药之所以无效，皆因“见证治证，不究本源，宜其数月以还，愈医愈重也”。随即变法，以小建中汤加减连服10余剂，日有起色。不半月而胃气大进，气血充盈，形神焕发矣。并留在此案评论说：“岂他医之补血补气，消滞开胃，解郁行痰，皆无当耶？此靡他，医贵识证而已。”因此，圆机活法，具体问题具体分析，“医贵识证”是临证的关键。

1.4 变方

中医变方的含义有二：一是根据方与证结合，适当加减化裁成方，使之更加实用；二是在临床诊疗过程中，根据患者病情的发展变化不断改变处方。

谚曰：“古方今病不相能。”因此，对古方的继承、化裁进而创立新方，使之更适用于临床，是中医临床实践和理论创新的需要，所谓“病万变药亦万变”。《吕氏春秋·慎大览·察今》：“世易时移，变法宜矣，譬之若良药，病万变，药亦万变；病变而药不变，向之寿民，今为殇子矣。”明·尹宾商《白豪子兵》也说：“良将用兵，若良医疗病，病万变药亦万变。自古不谋万世者，不足某一时；不谋全局者，不足谋一域。”从中医临床角度来看，也恰恰说明临证时的灵活性和全局意识。但需要特别强调的是，变方要有切实的依据，要有理可循，朝令夕改、朝秦暮楚对疾病的治疗则完全无益，只能越变越乱。

如当代名医蒲辅周于上世纪50年代治疗乙脑时，在石家庄治疗经验在北京应用效果不佳的情况下，于白虎汤中加入1味苍术，则极大地控制了当时的乙脑流行。究其根本，由于北京地区的乙脑流行不同于先前的乙脑流行特点，而是偏于湿邪为患，照搬应用之前的经验和方剂则无效。蒲老正是在辨证准确的前提下精妙变方，使之更适用于临床。实乃变方应用之典范。

2 “守”与“变”内涵

2.1 “守法”与“守方”

“守法守方”是指如果某法某方对某病有效，则选择继续守此法此方治疗，也就是平时我们所说的效不更方。“守法守方”守的是中医治疗的根本原则，其本意是坚持已定的用药方向，要想根治顽疾，不是一日之功，须计久长。当然，前提是治疗原则、方法的正确。通常情况下，守法守方是针对慢性病、顽固性疾病等病情变化不大者而言。如一些慢性病临床经过治疗后，病情改善、病人精神状态转佳。但原有病机依然存在，医者不应“中止治疗”或贸然改变治法及方剂，而当按原来有效的方药继续治疗或根据病情变化适当进行加减，直至彻底治愈。

“守法守方”需要定力，心猿意马、异想天开是不行的。定力则来自全面的思考和正确的判断。一个成熟的中医通常会全面分析病情，考虑治疗方案，是一个完整的谋篇。周详之中已大概想好下一步的走势，然后坚守阵地。其实，每一次守方的过程都有过全盘甚至是反复的考虑，这是初学者不大容易做到的。

“守法守方”必须具备两个重要条件，一是所用药物必须对证；二是服药过程中病情未发生大的变化，否则“守方”就是错误的。临床多数疾病都不是一两天就能痊愈的，往往需要一段时间治疗以及医生根据病情的变化对处方的及时调整。因此，医生(特别是中医)开方治病所用药物如果效果较好，每每数日或更长时间不变，即使有变化也是在原方基础上加减，出入不大，所以说“守法守方治病”是有一定道理的。

2.2 “变法”与“变方”

“变法变方”一般指医生临证时不拘于一家之说，在诊断错误或者根据病情变化而及时改变治疗原则与方剂。“变”尤其强调具体问题具体分析，并选择什么情况下应该果断的变通，以保证临床诊疗的准确性和疗效。

总之，疾病的发生发展是不断变化的，临证辨证处方也要根据这种变化而不断变化，对疾病的判断应当持有相对论和动态观。用药如用兵，医生临阵务必保持清醒头脑，应着眼于整体全局，认真分析，果断处理，稳中求变，标本权衡。

2.3 “守法变方”与“守方变法”

2.3.1 “守法”与“变方” “守法变方”指在基本治疗原则不变的前提下，根据疾病病情的变化而对处方进行调整。守法变方对医者的要求较高，医生必须可以对疾病进行精准的判断，并具备准确遣方用药的能力。要求医者可以做到有胆有识、有守有维，方可精准用药，把握病机。一张处方的全面与否，前提就是在辨证论治基础上，结合病情、个体差异以及对药物本身的精炼程度融合而成。

一味的固守成方或一成不变是应该坚决避免的，这种守方违背了中医辨证论治的精髓。守方就是不论疾病的寒热虚实、不论个体差异，反复的使用某一个基本方进行就诊治疗。如在局方盛行的年代，朱丹溪就在其著作《局方发挥》中力纠局方之弊，反对固守成方，主张治病临证当如“对敌之将，操舟之工”，无论病情千变万化，理法方药亦随之灵活变化的原则[4]。中医治病有“异病同治”“同病异治”之说，相同的疾病可以用不一样的方子，不一样的疾病可以用相同的方子。其中“守”与“变”的玄妙应在临床实践中具体问题具体分析，这也是医者临床能力的体现。

2.3.2 “守方”与“变法” “守方变法”是指在临床疗效不甚满意的情况下，详察病机，通过对疾病的准确判断，把握守方与变法的时机。临床中我们所遇到的一种情况就是在方名不变的情况下，通过对药量和药味的变化改变治法，从而达到理想的临床诊疗效果。

中医治病有常法亦有变法。有些病症用常法治之无效，另辟蹊径往往可收意外之效。在临床中我们都会遇到这样的情况，有的取效甚速见剂而起，有的则收效甚缓、叠治无功，甚至有的病人经治无效、辗转求医而无功，此时则需医者的综合判断。要详察病机，准确地把握守方与变法的时机。这些变法治疗既可扩大某些方剂的应用范围，还能拓宽某些疾病尤其是疑难病症的治疗途径，提高临床疗效。

变法的条件有二，一是既往的治法因辨证有误而效果不佳，甚至出现变证而加重病情；一是治疗有效，但既往的治法达到一定程度，证型发生了改变。对后者而言，即使诊疗收到一定的效果，也必须适时变法。特别是应用某些峻烈之品或攻伐为主的治法，或急性热病诊疗中应用大量苦寒清热药物等，更应注意“中病即止”、当变则变，切不可过用或久用，以免过犹不及。

如临床中常用的左金丸与反左金丸，左金丸以黄连6倍于吴茱萸组成，功能清泻肝火，用于治疗肝经火旺、胁肋胀痛、呕吐吞酸等肝火犯胃之证。如治疗气结气逆、寒凝湿滞所致的胃脘胀闷、呕吐多种胃肠疾病则可守方，仅以吴茱萸用量反重于黄连，名为“反左金丸”。方取吴茱萸辛热微苦，行气下气、散寒燥湿，少佐黄连，以苦助其燥，以寒制其热，可以辛开苦降，颇见良效。此方乃原方，但药量改变则治法完全不同，临证当细细琢磨，精妙应用。

再有《伤寒论》之桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，前者治疗因外感风寒、营卫不和而致太阳中风证，药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣，其中桂枝与芍药用量比例为1∶1。桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。五药中属桂枝的作用最为玄妙。而张仲景在治疗奔豚气所用的桂枝加桂汤中，在桂枝汤的基础上又加桂枝二两温服一升，方中桂枝与芍药之比为5∶3，此方则并无发汗作用。辛甘合化，振奋心阳，降逆散寒，用芍药酸甘化阴，共奏平调阴阳、平冲降逆之效。而桂枝加芍药汤，将芍药1味倍加3两，则属用阴和阳之法，以太阳之方求治太阴之病。腹满时痛，阴道虚也。倍加芍药，又能监桂枝深入阴分、升举其阳、辟太阳陷入太阴之邪。张仲景方中类似化裁很多，如桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤、桂麻各半汤与桂枝二麻黄一汤、抵当汤与抵当丸等，均是通过对药味的增减、药量的变化，虽“守方”而实则“法已变”，是对临床多种疾病诊疗的尝试和创新，也开拓了方剂的应用范畴。

3 “守”“变”之辩

“守”与“变”二者表面上似乎矛盾，然而又具有一致性。 “守”与“变”的应用和权衡贯穿于疾病治疗的始终。无论是“守”与“变”，都应建立在对疾病当前状态和发展趋势准确判断与对药物方剂性能的准确掌握上。在这个过程中，疾病虽然在不断发展变化，但在某一特定阶段中则相对稳定，“守”是相对的，而“变”则是绝对的。“守”坚持的是要根据“治病求本”“辨证论治”的原则，“谨守病机、各司其属”；而“变”的把握则基于对疾病当前状态和走势的预测，是对法与方选择、变化的时机、药味的增减、药量的变化等动态的变化，“惟变所适”。“守”与“变”互为目的、有守有变、守变结合，方能胸有定见，处变不惊。

4 “守”“变”之用

“守”“变”之用在临证中可谓是随处可见，几乎每例病患的诊疗过程中都离不开 “守”与“变”。在疾病的整个疗程中，有时需要随证灵活变通(变)，有时又需要坚持一定的治则不变(守)。

守法守方多应用于慢性病的治疗中，病情变化不显或病程较长、病势缠绵、迁延难愈者，通常宜守法守方治疗，或因药效较为缓和，虽对症有效但短期内未能显露出来，要求医生能够辨证准确，有卓识定见。

变法变方则多用于急性病或慢性病的急性发作等，由于发病突然或病情进展迅速、变化多端，则治疗必须随着病情和证型的变化及时变法变方。这种变化受病邪性质、强度和个人禀赋、治疗经过等因素的影响，尤以治疗药物的影响更为显著。能够及时发现疾病的变化、预测疾病的走势，抓住时机，迅速变法，重新立法处方，或对药物进行调整，所谓证变机变治亦变，方变药亦变。