封堵器治疗耐多药肺结核全肺切除术后支气管胸膜瘘1例

丁培堃 孔 健 吴 迪 黄同海 杨 林

(暨南大学附属第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518020)

·病例报告·

封堵器治疗耐多药肺结核全肺切除术后支气管胸膜瘘1例

丁培堃 孔 健①吴 迪②黄同海 杨 林**

(暨南大学附属第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518020)

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula, BPF)是肺切除术后最严重的并发症之一，病死率较高。有效的治疗是影响预后的重要因素，但目前尚无确切、长期有效的治疗方法，尤其是直径≥5 mm BPF的治疗。现将我院2012年1月1例应用房间隔缺损封堵器成功治疗耐多药肺结核全肺切除术后BPF报道如下。

1 临床资料

男，38岁，因反复咳嗽、咳痰17年于2010年6月入院，入院诊断双肺结核、左侧毁损肺合并肺大疱。患者入院前曾口服抗结核药物2年，但无明显好转，入院后行胸腔镜辅助左全肺切除术，术后口服抗结核药治疗。术后1个月，患者出现高热、咳嗽、咳痰，支气管镜检查见左主支气管残端1个直径5 mm瘘口(图1A)，胸水培养均提示耐多药肺结核杆菌、荧光假单胞菌、嗜麦芽单胞菌、表皮葡萄球菌感染。经过17个月的抗结核、抗感染及胸腔闭式引流后，感染症状有所控制，但漏气症状无明显缓解。考虑到患者身体状况较差且瘘口较大，在得到患者、患者家属及医院伦理委员会同意后，于2012年1月16日置入房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)封堵器[先健科技(深圳)有限公司，批文号：国食药监械(准)字2009第3770086号(更)]。根据术前胸部三维CT，测量瘘口大小、左支气管直径大小、瘘口到左支气管开口的距离，最终选择18-28-32 mm大小封堵器， F10传送鞘。

患者取平卧位，静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。在介入透视下导丝通过左侧气管插管，将扩张器和输送鞘管经导丝通过瘘口推入胸腔(图1B)，随后撤出扩张器和导丝。把封堵器旋转固定于输送鞘芯远端，回拉输送鞘芯使封堵器缩入装载器中。通过输送鞘管将输送鞘芯和封堵器推入，直至封堵器达到输送鞘管端头。握住输送鞘芯使其固定不动，回撤输送鞘管，展开封堵器远端和部分腰部(图1C)。牵拉封堵器使其紧贴瘘口，回撤输送鞘管，使封堵器近端展开。释放封堵器，撤出输送鞘芯和输送鞘管。支气管造影证实瘘口封堵完全，支气管镜检查证实封堵器位置良好。术后患者漏气立即停止，呼吸困难明显缓解，术后3 d拔除胸管。术后18 d出院。术后1、3、10个月支气管镜检查见封堵器位置良好，可见封堵器周围肉芽组织生长(图2A)。术后经过10个月的抗结核治疗后结核治愈。术后2年胸部CT示封堵器位置良好(图2B)。在长达60个月的随访中，未见漏气复发和封堵器移位、断裂、支气管穿孔等封堵器有关并发症(图3)。

2 讨论

肺切除术后BPF治疗十分棘手，尤其是直径≥5 mm BPF。对于瘘口≥5 mm BPF,因封堵剂、弹簧圈等封堵材料缺乏骨性结构，材料发生脱落致封堵失败发生率较高，治疗效果较差。有学者提出应用封堵器、支气管支架治疗瘘口≥5 mm患者[1]，但支气管支架封堵效果不确切，且支架移位、断裂、痰潴留等并发症较多[2]。ASD封堵器既往主要应用于先天性心脏病ASD的封堵治疗，目前亦用于中央型

图1 A.术前胸部CT见左主支气管残端瘘口；B.输送鞘管通过瘘口进入左侧胸腔；C.回撤输送鞘管展开封堵器远端和部分腰部 图2 A.术后10个月支气管镜见封堵器位置良好，封堵器周围肉芽组织生长；B.术后2年胸部CT示封堵器位置良好 图3 A.术后60个月支气管镜见封堵器位置良好，封堵器周围肉芽组织生长，未见封堵器断裂及支气管穿孔；B.术后60个月胸部CT示封堵器位置良好

BPF的封堵治疗，尤其是瘘口直径≥5 mm BPF[1,3,4]。它由超弹性的镍钛合金丝编织而成，为两圆盘和一短腰“三重”结构， 在圆盘及腰部内覆有阻流膜，两侧的圆盘可起到增强封堵效果、降低移位的作用。同时该封堵器具有一定的生物相容性，可刺激瘘口周围肉芽组织生长，增强封堵效果，降低移位发生率[3]。本例患者瘘口直径较大(5 mm)，同时合并胸腔耐多药结核杆菌感染，治疗更为棘手。该患者经17个月保守治疗失败，因患者身体状况较差，无法耐受手术，于是选择置入ASD封堵器治疗。置入ASD封堵器后患者漏气即刻停止，术后3 d拔除胸腔引流管，术后经过10个月的抗结核治疗后患者肺结核得到治愈，支气管镜可见封堵器表面肉芽组织生长，未见漏气复发。

目前，关于ASD封堵器治疗肺切除术后BPF病例报道较多[3～5]。Fruchter等[4]对31例肺切除术后BPF置入ASD封堵器或血管塞治疗，30例漏气即刻停止，在平均17.6月的随访中，未见漏气复发和封堵器有关并发症。目前，大多数病例随访时间较短，绝大多数随访不超过2年[3～5]，尚缺乏长时间的随访以证实ASD封堵器治疗肺切除术后BPF的长期治疗效果和安全性。本例ASD封堵器一次性置入成功，未出现与操作有关的并发症，患者耐受性好。更重要的是，在长达60个月的随访中未见漏气复发，且胸部CT、支气管镜检查均未见封堵器断裂、移位、支气管穿孔等封堵器有关并发症发生。

ASD封堵器对BPF的短期治疗效果及安全性较好。选择合适的患者是ASD封堵器成功治疗BPF的关键，ASD封堵器适用于瘘口残端较长(>10 mm)的中央型BPF[4，6]，尤其是直径≥5 mm瘘口。治疗前应行胸部三维CT或支气管造影了解瘘口形状、大小以选择合适的患者。封堵过程动作需轻柔，避免动作暴力导致瘘口扩大。另外，整个治疗需胸外科、介入科及呼吸科医师共同协助完成。虽然本例随访60个月未见漏气复发及封堵器有关并发症，但需要增加病例数进一步验证其治疗BPF的长期疗效和安全性。

1 谢 东, 姜格宁, 费 苛, 等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗进展.中华胸心血管外科杂志，2013,29(8):502-504.

2 Marchese R, Poidomani G, Paglino G, et al. Fully covered self-expandable metal stent in tracheobronchial disorders: clinical experience. Respiration,2015, 89(1):49-56.

3 Klotz LV, Gesierich W, Schott-Hildebrand S, et al. Endobronchial closure of bronchopleural fistula using Amplatzer device. J Thorac Dis,2015,7(8):1478-1482.

4 Fruchter O, El Raouf BA, Abdel-Rahman N, et al. Efficacy of bronchoscopic closure of a bronchopleural fistula with Amplatzer Devices: long-term follow-up. Respiration,2014,87(3):227-233.

5 Scordamaglio PR, Tedde ML, Minamoto H, et al. Can total bronchopleural fistulas from complete stump dehiscence be endoscopically treated? Eur J Cardiothorac Surg,2017,51(4):702-708.

6 Slade M. Management of pneumothorax and prolonged air leak. Semin Respir Crit Care Med, 2014,35(6):706-714.

深圳市科技研发资金项目(项目编号：JCYJ20120830141745692)

① 介入科

② 呼吸科

D

1009-6604(2017)11-1053-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.027

2017-06-03)

2017-07-20)

李贺琼)