改良经皮扩张气管切开术的临床应用

李 涛 闫 燕 朱 丽 陶立元 刘俊秀 曾 进 宋 昱 王 宇 王 丽

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

·临床研究·

改良经皮扩张气管切开术的临床应用

李 涛 闫 燕 朱 丽 陶立元①刘俊秀 曾 进 宋 昱 王 宇 王 丽**

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

目的探讨改良经皮扩张气管切开术的安全性及有效性。方法回顾性比较2009年10月～2013年6月我科71例传统气管切开(传统组)与62例改良扩张钳经皮气管切开术(改良组)的临床资料，改良组在扩张钳经皮气管切开术基础上应用分层穿刺技术，比较2组手术时间、出血量、切口大小及术后并发症的发生情况。结果改良组手术操作时间(7.6±3.6)min，明显短于传统组(22.3±6.9)min(t=15.074，P=0.000)；术中出血量(5.3±1.0)ml，明显少于传统组(14.5±5.3)ml(t=13.454，P=0.000)；切口大小(2.6±0.5)cm，明显低于传统组(4.0±0.6)cm(t=14.495，P=0.000)；改良组并发症发生率12.9%(8/62),明显低于传统组29.6%(21/71)(χ2=5.397，P=0.020)。结论改良扩张钳经皮气管切开术能快速、微创地建立气道通道，操作相对简便、安全，降低手术并发症的发生率，但适应证较传统气管切开术窄。

改良经皮气管切开术； 气管切开术； 并发症

气管切开术是临床救治危重患者的重要手术，历史可以最早追溯到4000年前[1]。经皮扩张气管切开术因操作简单、快速开放气道在重症患者中应用越来越多[2]，但由于此术式扩张气管有一定盲目性，可误伤甲状腺或血管造成术中、术后出血，此外，术中气管识别困难和术后脱管等并发症也时有报道[3]。 针对上述问题，我科将分层穿刺技术应用于经皮扩张气管切开术，并对其进行改良，对比传统气管切开术获得较好的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年10月～2013年6月我科133例气管切开术的病历资料进行回顾性分析，根据患者的病情及术者经验分别实施传统气管切开术(n=71,传统组)和改良经皮气管切开术(n=62,改良组)，2组一般资料比较见表1。

病例选择标准：咽喉部及颈椎手术的前置手术；各种原发病导致气管插管2周以上并预计长期不能拔管；各种原因造成的喉梗阻Ⅱ～Ⅲ度。排除标准：术者为其他科室、紧急气管切开术、低凝状态未纠正的患者。改良组的附加排除标准：喉梗阻Ⅳ度；术野皮肤烧伤、瘢痕，气管前及气管内肿瘤,气管畸形；颈部过度粗短、肥胖者；儿童。

1.2 方法

1.2.1 手术器械及气管切开套管 传统组使用常规气管切开器械。改良组除准备常规气管切开器械外，同时使用扩张钳经皮气管切开套件[SIMS Portex Limited, Percutaneous tracheostomy kit，国食药监械(进)字2009第3661371号 (更)]，见图1，包括切皮刀，注射器及穿刺针，初级扩张器，导丝及推送架，扩张钳，气管切开套管。传统组使用7～9号气管切开套管或可调式长度加强气管切开套管[Covidien Limited, Shiley Hi-Lo Tracheostomy Tube Cuffed，国食药监械(进)字2011第2663323号(更)]，改良组使用套件自带8号气管切开套管。

表1 2组患者一般资料比较

*传统组：颌面/喉部外伤5例，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征2例，急性会厌炎4例，颈深部间隙感染2例，双侧声带麻痹3例，脑炎1例，脑梗塞/出血7例，寰枢椎脱位2例，颈椎外伤2例，颈椎良恶性肿瘤2例，慢性阻塞性肺疾病3例，呼吸衰竭5例，肺炎2例，重症肌无力3例，感染性中毒性休克1例；改良组：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1例，双侧声带麻痹3例，脑炎2例，脑梗塞/出血9例，寰枢椎脱位3例，颈椎良恶性肿瘤5例，慢性阻塞性肺疾病4例，呼吸衰竭6例，肺炎5例，重症肌无力2例

1.2.2 术前评估 2组均常规进行术前胸片、心电图、血尿常规、凝血功能、生化检查、免疫检查等。术前评估患者情况，如果发现急性喉梗阻，颈部解剖结构不清，颈短肥胖，颈部后仰条件差，颈前术野手术瘢痕史，弥漫性甲状腺肥大，气管畸形的患者行常规气管切开术。

1.2.3 手术方法 平卧位，垫肩，颈部后仰，充分暴露术野，常规消毒铺巾。颈前切口皮下注射含盐酸肾上腺素(1∶100 000)的1%利多卡因。①传统组:于患者颈前正中环状软骨与胸骨上窝间做纵切口，切开皮肤及皮下组织至颈前带状肌，沿正中白线钝性分离颈前带状肌群，暴露甲状腺峡部，充分止血后于2～3或3～4气管环间做横行切口，做蒂在下方的软骨瓣，其中14例将软骨瓣缝合固定于皮肤，插入气管切开套管并用固定带打结，将气管切开套管固定于颈前，保持固定带与颈部间有容一指的空间。②改良组：于患者颈前正中环状软骨与胸骨上窝间做横切口或纵切口，切开皮肤及皮下组织暴露带状肌，由助手将患者的气管导管末端缓慢拔退至声门下，使导管既能维持有效通气又能给穿刺扩张部位预留出空间。穿刺针按如下步骤分层穿刺：a.穿刺针(10 ml)内预抽取3～5 ml生理盐水，穿刺进入气管前软组织内，针尖触碰到气管前壁时停止进针，回抽，如抽出鲜血(图2)说明针头在甲状腺峡部或刺入血管。更换穿刺点2～3次，如仍能够抽出鲜血，停止穿刺，压迫穿刺点10 s后钝性分开带状肌，暴露出甲状腺峡部及气管前壁，直视下在1～2或2～3气管环间组织穿刺，确认气管和进行扩张操作。b.若气管前穿刺回抽无鲜血，说明未穿刺到甲状腺峡部或血管，继续进针穿刺入气管，此时有明显的落空感，回抽注射器，有气体顺畅进入抽有生理盐水的注射器，表明此时穿刺针在气管内，撤出穿刺针及注射器，保留穿刺针外部的软管于气管壁上，用带有生理盐水的注射器通过软管再次回抽，确认软管末端在气管内后将导丝沿软管置入气管腔内，将软管取出。用初级扩张器、扩张钳先后沿导丝对气管前软组织及气管进行初级扩张与钝性扩张。最后，沿导丝将套件内专用气管切开套管置入气管内，拔出气管内芯及导丝，吸除气管切开套管及气管内分泌物，套管气囊充气，有指征者连接呼吸机，气管切开套管的两翼缝合于颈部皮肤(图3)，固定带打结将气管切开套管固定于颈前，保持固定带与颈部间有容一指的空间。固定缝线3 d后拆除。

1.3 观察指标

手术时间(自切开气管前皮肤至将气管切开套管有效置入气管并固定)、术中出血量[出血量=血纱布重量-干纱布重量，1 g(血重量)≈1 ml(血体积)]、切口大小及手术并发症(包括术后渗血、大量出血、意外脱管、皮下/纵膈气肿、不能拔管及术中死亡情况)。

1.4 统计学处理

图1 扩张钳经皮气管切开套件器械，从左至右包括切皮刀，注射器(10 ml)及穿刺针，初级扩张器，导丝及推送架，扩张钳，气管切开套管。扩张钳的尖端设计为可通过导丝的中空结构[4] 图2 预抽有生理盐水的注射器在气管前回抽有鲜血，说明气管前穿刺部位有甲状腺组织或大血管 图3 将气管切开套管缝合固定于颈前皮肤，注意缝线勿过紧，防止患者术后出现缝线部位疼痛

2 结果

与传统组相比，改良组手术时间缩短、术中出血量减少、切口小，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。改良组并发症明显少于传统组(P<0.05)，见表3。

表2 2组手术指标的比较

表3 2组手术并发症比较

*Fisher精确检验

3 讨论

自Ciaglia等[5]在1985年第1次将经皮气管切开术应用于临床，经过30余年的快速发展，目前世界范围内应用广泛的经皮气切术式包括犀牛角式、扩张钳式、螺旋器扩张式、球囊扩张式及经喉由内向外的经皮气管切开术[6]。我院应用的术式为扩张钳式经皮气管切开术。与传统气管切开术相比，经皮气管切开术具有切口小，手术时间短，出血少，术后感染概率更小等优点[2]。但经皮气管切开术由于在穿刺操作环节具有一定的盲目性，存在误穿甲状腺的可能，虽然偶尔有穿刺甲状腺后术中及术后无明显并发症的病例报道[7]，但多数文献认为甲状腺肿大是经皮气管切开术的相对禁忌证[8]。在有些病例中，由于气管前结构触诊不清、扩张气管及气管前组织困难、导丝打折而造成经皮气管切开术不能有效实施而改为传统气管切开术[8]。临床工作中及文献[9]报道气管切开术后有意外脱管的情况。

为解决上述问题我们对扩张钳式经皮气管切开术进行了改良，并具有以下优势：①消毒铺巾后准备常规气管切开手术器械，以备在经皮气管切开术失败时可立即更改为传统气管切开术。②分层穿刺技术的应用：切开皮肤及皮下组织暴露肌层后，在穿刺入气管前用注射器回抽，如果回抽有血，说明穿刺针针头误入甲状腺组织或气管前血管中，此时应分离肌层暴露甲状腺或气管前血管，避免扩张环节损伤甲状腺及气管前血管造成术中及术后出血的可能。注意在穿刺前注射器内要预抽取适量生理盐水，因为通常在注射器针头刺入甲状腺内时回抽血量较少，注射器内的生理盐水在视觉上可起到将回抽血量放大的作用。③分离肌层暴露气管时只需暴露出能容纳穿刺针的范围，与传统气管切开术相比减少手术创伤及出血(改良组术中出血及术后渗血的情况均优于传统组)。④暴露气管后可以在直视下穿刺入气管环之间的结缔组织，避免经典经皮气管切开术中穿刺到气管环扩张时导致气管环碎裂的可能；在进行扩张环节时只需对气管扩张1次，避免经典经皮气切术首先扩张气管前组织，再扩张气管等多重步骤，减少因导丝打折而导致经皮气切术失败的可能。⑤术中将气管切开套管缝合固定于皮肤上，防止出现术后意外脱管。本研究改良组未出现术后意外脱管，传统组术后出现意外脱管1例。

因为改良组在分离、穿刺、扩张操作过程中相对简单，传统气管切开术需要逐层解剖分离气管前组织，所以改良组在手术时间及切口大小方面有优势。改良组气管前组织分离少，手术创伤较小；同时也缩小了气管切开套管与组织间的死腔，减少了伤口局部的出血及血肿的概率[10]。

改良组手术并发症的发生率低于传统组，与一些文献[11，12]报道结果一致。但大量文献[2，3，6，13，14]报道两者并发症发生率无统计学差异。我们考虑为一方面与改良组的微创性有关，另一方面与改良组的病例高选择性相关。改良组由于学习曲线[15]的原因手术并发症多出现于手术开展早期，但随着手术医师经验的不断丰富及手术适应证的高选择性，手术开展后期并发症减少。

改良经皮气管切开术同时存在以下问题：①手术适应证的高选择性。由于目前国内经皮气切套装内无加长气管切开套管，肥胖、颈部粗短的病例为相对禁忌证；对于颈部结构不清、气管发育异常、颈部不能后仰的患者，由于不能准确穿刺扩张气管列为相对禁忌证；对于甲状腺弥漫性肿大的患者，改良术式由于切口小，暴露不充分而为相对禁忌证；严重喉梗阻患者由于吸气性呼吸困难缺氧而躁动不安，难以实现经皮气管切开操作的精细性。同时由于严重喉梗阻时吸气费力，气管后壁贴近气管前壁，有穿刺扩张损伤气管后壁乃至食管的风险而为相对禁忌证；小儿患者由于气管发育不完全，为改良经皮气管切开的禁忌证。②经皮气管切开套装价格较高，限制其在经济困难患者中的应用。

综上所述，改良扩张钳经皮气管切开术能快速、微创地建立气道，操作相对简便、安全，降低手术并发症的发生率，但其应用存在一定局限性。

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ClinicalApplicationofaModifiedGriggsPercutaneousTracheostomy

LiTao,YanYan,ZhuLi,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

WangLi,E-mail:dr-aiyou@sohu.com

ObjectiveTo discuss the clinical application of a modified Griggs percutaneous tracheostomy.MethodsA retrospective analysis was performed comparing 71 cases of traditional tracheotomy (traditional group) and 62 cases of modified forceps percutaneous tracheostomy (modified group) from October 2009 to June 2013 in our hospital. In the modified group, stratified puncture technique was applied. The operation time, blood loss, incision size and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe modified group was superior to the traditional group in operation time [(7.6±3.6) min vs. (22.3±6.9) min,t=15.074,P=0.000], blood loss [(5.3±1.0) ml vs. (14.5±5.3) ml,t=13.454,P=0.000], and incision size [(2.6±0.5) cm vs. (4.0±0.6) cm,t=14.495,P=0.000]. Complications in the modified group were less than those in the traditional group [12.9% (8/62) vs. 29.6% (21/71),χ2=5.397,P=0.020].ConclusionModified Griggs percutaneous tracheostomy is a faster and less invasive operation with less complications, however the indications of the modified technique are strict.

Modified percutaneous tracheostomy; Tracheotomy; Complications

国家自然科学基金(项目编号：21402004)

**通讯作者，E-mail：dr-aiyou@sohu.com

①临床流行病学研究中心

A

1009-6604(2017)11-1021-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.017

2017-05-08)

2017-05-11)

李贺琼)