陆子贤“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”评析

2017-01-16金丽，郑洪

中国中医基础医学杂志 2017年4期

关键词：叶天士温病热毒

金丽，郑洪

(1.福建中医药大学中医学院，福州 350122；2.浙江中医药大学基础医学院，杭州 310053)

【理论探讨】

陆子贤“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”评析

金丽1，郑洪2

(1.福建中医药大学中医学院，福州 350122；2.浙江中医药大学基础医学院，杭州 310053)

陆子贤“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”为温病学斑疹点睛之笔。此语滥觞于华佗“胃烂发斑”，且较之章虚谷“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺”更具纲领性的指导意义。斑疹“和而不同”，陆子贤由“胃烂发斑”提出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的贡献在于：立足于叶天士温病斑疹诊治模式，统合张仲景、叶天士寒温学术体系，把卫气营血、三焦、经络、脏腑辨证体系统一起来。陆氏寒温统一学术较之现代新安名医程门雪“伤寒本寒而标热，温病本热而标寒”“温病在伤寒基础上发展了清气热、凉营清热、清心开窍等法”的认识且各有时代特色，斑疹诊治应统合寒温学术及中西医病证结合。

斑疹；六因条辨；陆子贤

陆子贤，名廷珍，约生于道光初年，卒于光绪十年(1884)，清代医家，江苏崇明县(今上海崇明)陈家镇乡人[1]。陆子贤“好古博学，上自《灵》《素》，下及百家，搜讨有年”(《六因条辨》豫庭序)[2]，积数十年诊治经验，于1868年著成《六因条辨》3卷。《六因条辨》以风、寒、暑、湿、燥、火六因为纲论时症，融会《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典及叶天士、吴鞠通等大家之论，又参附己见，对春温、伤暑、中暑、中热、伏暑、秋燥、冬温、温毒、伤湿、暴感风寒、伤风、风温、斑疹、痧胀、阴症等病证的脉象、病原、用药加减缕析条陈，且在立法、选方、用药上能一免浮泛，有自身发挥之处。《六因条辨》书成后，曾被“本邑人士奉为圭臬，传抄殆遍”(《六因条辨》王序)[2]，尤其《斑痧疹瘰辨论》条中：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热，总属温热所化，发泄于外”(《斑疹条辨第一》)及“肺胃为斑疹往来之路”(《斑疹条辨第九》)，成为温病学斑疹辨治纲领，广传于世。

1 斑疹“和而不同”

1．1 “胃烂发斑”之滥觞与陆氏“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”之拓展

1．1．1 华佗迥异于张仲景的“热毒入胃，胃烂发斑”热病学斑由张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”发展至明清，温病疫病发斑走过了“斑斑如锦纹”感性认识的历程，并逐渐提出了“胃烂发斑”的成因。如王好古《此事难知》卷上“阳症发斑”条：“有下之早而发者，有失下而发者，有胃热胃烂而发者。[3]”王肯堂《伤寒证治准绳·卷六·发斑》载有前贤总结、凝炼《千金方》对发斑的认识：“<千金方>云红赤者为胃热，紫赤者为热甚，紫黑者为胃烂也。[4]”叶天士亦云：“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。[5]”俞根初明确指出胃烂斑出原因是“热毒”：“伤寒当汗不汗，当下不下，使热毒蕴于胃中，血热气盛，从肌透肤而外溃……鲜红者为胃热，紫红者为热甚，紫黑者为胃烂。[6]”

《千金方》并非“胃烂发斑”的源头，应追溯至外感热病学理念迥异于张仲景的华佗。《千金方·卷九伤寒方上·伤寒例第一》引华佗曰：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解者，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒，醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。若热毒在外胃若实热为病，三死一生皆可愈。胃虚热入烂胃也。其热微微者赤斑出，此候五死一生。剧者黑斑出者，此候十死一生。但论人有强弱，病有难易，得效相倍也。[7]”

华佗“伤寒六部传变”学说与张仲景六经辨证体系迥异，或可视为明清时期温病卫气营血和三焦辨证体系的滥觞。曹东义[8]认为，广义伤寒与广义温病除了正伤寒之外，其实基本上是一致的。由于时代的不同，医家的认识有异，对外感热病并不必胶着于“寒”“温”的病因之争，六因皆可化热。陆子贤著《六因条辨》审六因论时症，实乃立足于温病学的视野，但确实又领悟了伤寒、温病互为羽翼的真谛。

1．1．2 陆子贤由“胃烂发斑”至“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”贡献所在元·朱丹溪《丹溪心法》曰[9]：“斑，有色点而无头粒者是也。疹，浮小有头粒者，随出即收，收则又出是也”之前，疹一直未与斑分离，医家常举斑赅疹，且斑疮合论，盖缘于阳性斑疹和疮，虽皮损斑、疹、疮有异，但皆现于肌表，以热毒炽盛为主因，且可以红、紫辨寒热进退之故。然而在中医学认识的疹终归病位浅于斑，且多伴咳嗽、瘙痒之表象，故在与斑合论的同时又有必要与斑分论之。陆子贤作为晚清医家，一如王孟英《温热经纬》对前贤之语可游刃有余、纵横捭阖，其《六因条辨》对温病学阳性斑疹的论述和而不同、开合有度，且兼论丹(疮)、瘰等于其间，给予后学以纲领性认识。陆子贤的贡献在于：一是在叶天士等前贤“胃烂发斑”“若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也”[5]及章虚谷《医门棒喝》“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺”[10]基础上，提炼出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的纲领，“阳明”和“太阴”的意涵，分别较之“胃”和“肺”丰富、深刻得多，且太阴肺比厥阴心包更符合临证征象；二是在治疗学上，由表及里、步步为营、斑疹合论，充分彰显了温病学阳性斑疹的“热毒、热血、热郁(瘀)”病理机转；三是在诊断学上，一如临证可见“紫癜风”(小儿过敏性紫癜)胃肠型，伴随着双下肢伸侧出血斑的显著症状是胃肠泻下大量鲜血，或可意会叶天士等临证大家们每或采用中医学意象思维结合临证表征的诊疗模式，而陆子贤继承了叶天士以红、紫、黑辨斑疹轻重的范式，并在辨舌黑上尚要分清有无“黄地”，意在结合脉症判断有无热邪停留及有无津液涸竭、元气衰败的境地，给予后学以明晰的认识；四是以温病卫气营血、三焦辨证体系为主线，辅以脏腑、经络辨证体系，故发“凡温症，犹伤寒初起，亦先伤阳经，而后传变。然伤寒以六经见症为主，迨传变，而后更分营卫气血。温热则以营卫气血为主，势已成，而后殊兼分六经见证”(《春温条辨二》)之语，示人以伤寒、温病传变之异同，体现其主张寒温统一，但仍立足于温病时症的学术理念。

1．2 突出“阳明热毒”之审证求因，蕴含“血分瘀热”病理机转

审证求因和审因论治皆是中医辨证论治体系的重要组成部分。陆子贤针对时症著《六因条辨》，是强调审因论治的重要性。就温病阳性斑疹而言，温病阳性斑、疹虽然存在着个性差异，即病位多有中下焦、肌肉与上焦、肤表之异，病因亦有偏热炽于中与偏风热趋表上之别，但“热毒”毕竟是对斑、疹审证求因而得出的共性病因病机，且“热郁(瘀)、热血”也蕴含其中。是故陆子贤虽明言“斑宜清化，勿宜提透；痧(此指疹)宜透泄，勿宜温散”(《斑痧疹瘰辨论》)，但条辨仍宗叶天士“在卫辛凉疏透、至气才可清气、在营犹可‘透热转气’、入血直须凉血散血”之旨，可谓深得温病医家所言：辛温发表不易把握”，未得妙家手眼者须防变证迭出，温病多宜辛凉解表之心得。由此亦体现了陆子贤当拥有把医学理论与临证实践紧密结合的深厚的温病学术功底。

1．3 斑宜否提透体现了伤寒、温病理念之差异及中西医学并论

1．3．1 新感温病斑勿宜提透是常，伏气温病斑应融会寒温是权变学术史上的寒温之争，在于不同时期、不同学术流派对于伤寒和温病认识的偏向不同所致。付滨[11]等学者认为，张仲景“阳毒”当属伤寒(现今多称伏气温病疫毒发斑)，有些类似现代的蜱传克罗米亚-刚果出血热(新疆病毒性出血热，CCHF)，并推测在晋唐以后隐匿不显。笔者由此推测，晋唐以降医家虽胶着于“伏气”“新感”温病病因之争，但实际上由于疾病谱的变化而渐渐走向“新感六因化热致温病，热炽化毒，充斥内外，温病阳性发斑勿宜提透为常法”之套路，继之又基于临证病邪兼夹的情势，故在“热毒宜清化”大法之外，归纳出从湿热、温热分论温病的二级理法。至于复合伤寒、温病学术体系的权变，当是从不同的地域之外感热病错综复杂的临证实际中总结出来一种复合学术模式。

匡萃璋[12]则认为，张仲景“阳毒”应属于伤寒范畴，似为蜱传螺旋体感染之回归热类，升麻鳖甲汤应为治疗此类血分瘀热毒伏的良方，且升散透达而非清泻郁遏为重要的治疗理念，这在有“红赤”表征的阳毒较之无“红赤”表征的阴毒，更须用雄黄、蜀椒升阳散火，外透深伏之瘀热得到明证。匡萃璋还认为，清·杨栗山的伏气温病专著《伤寒温疫条辨》创治伏气专方“升降散”(蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄)，其思路实即师法升麻鳖甲汤(阳毒汤)，二方的区别是阳毒汤偏重于血分，而升降散偏重气分，或以伤寒之厥阴、少阳分属之。从厥阴血分出少阳气分，“提透”当为伏气温病证治的主要理念。杨栗山的创见还在于，认为伏气温病实乃新感与伏气相夹，新病与宿疾相引，邪盛与正虚相兼，气分与血分相淆的复杂情形，师升麻鳖甲汤创三甲散(蝉蜕、僵蚕、鳖甲、龟板、牡蛎、穿山甲、土鳖虫、当归、白芍、甘草)，展现了复合寒温学术的临证实际。

可见，对温病阳性斑宜否提透的争辩，应从外感热病学术史和疾病史跌宕起伏的演变过程中寻求答案。杨栗山《伤寒温疫条辨》堪称一部寒温学术统一的标杆式专著，陆子贤《六因条辨》与其明显差异在于定位不同：立足于温病学术体系，创作一部教科书式的温病学著作；斑、疹合中有分，寒温统一的辅线是从属于温病学主线的。

1．3．2 中西医学实证为斑宜否提透给出答案宋攀[13]、瞿幸[14]把皮肤病斑疹与温病学斑疹进行对应和比较研究认为，斑、疹皮损有时并非截然可以分别，古医书中举斑赅疹是有缘由的；温病学的斑可以等同于出血斑，疹却与炎症性红斑一致，应先病后证结合研究；斑疹升提透散之禁并非绝对，如麻疹初期透疹解毒是正治法，但炎症性皮肤病因里热毒盛，若不仔细辨析一律透发，当有皮疹泛发全身成红皮症，伴瘙痒剧烈、体温升高的风险。

西医诊断学[15]认为，皮肤黏膜出血的病理变化主要在于血管壁、血小板、凝血因子，病种如麻疹、水痘、手足口病、流行性出血热、埃博拉病毒热、猩红热、鹦鹉热、斑疹伤寒、二期梅毒疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、药疹、日光性皮炎、银屑病等，致病因素为病毒、细菌、衣原体、立克次氏体、螺旋体、免疫性因素、物理因素等，皮损有时斑疹、丘疹、疱疹并见。所以说，对于外感热病学斑疹，诊疗时不应忽视现代传染病学、皮肤病学的微观病因病理指导价值，治疗时则应中西医学实证互参，西医学察病和中医学辨证有机结合。至于后世因于叶天士之语“斑疹皆是邪气外露之象”[5]而产生的“邪气外露”和“邪气外达”争论，也可以得出结果即对于麻疹类疾病及疹红活顺畅发出，是邪气外达的顺症，而对于皮肤黏膜出血严重的疾病，则只能证明病情的急重。

1．4 湿、痰病因与斑疹

陆子贤《六因条辨》云：“东南湿热之地，最多白瘖；西北风燥之区，每盛斑疹”(《白瘖条辨第十四》)，笔者因于临证对“紫癜风”(小儿过敏性紫癜)多由膏脂多食、湿热内蕴体质小儿而发的认识，而对陆子贤之语不完全认同。再就学术史言，“斑宜清化，疹宜透泄”还可追溯至一种后世温病学派临证并未采用，但在理论上别出心裁的认识，《丹溪心法》并同张洁古《活法机要》[16]曰：“斑疹之病，其为证各异，疮发焮红肿于外者，属少阳三焦相火也，谓之斑，小红靥行皮肤之中不出者，属少阴君火也，谓之疹。[9]”朱丹溪的相火论在理论上属于别具一格，其“相火宜泄，君火不可直折”与温病学斑疹的临证衔接也并非十分紧密，但其“气、血、痰、湿、热、食”六郁及“怪病多痰”的临证实践确实有众多拥趸者，加之清代温病学派多从温热、湿热二分法论治温病及温病斑疹“湿比燥更易致热郁”的临证实际，因此笔者对于陆子贤在病因上偏燥略湿论斑疹持商榷态度。

2 经络、脏腑、卫气营血、三焦皆温病传变之路

陆子贤《六因条辨》论时症被后学盛赞者是其寒温统一、不偏执一端的学术思想[17]。非惟斑疹，他把温病病名伤暑、伏暑分别与伤寒的兼夹证型“痞、结胸、血结胸、蓄血”(《伤暑条辨第十二、第十三》)和“太阳膀胱蓄血、阳明冲脉蓄血、少阳肝络蓄血、热入三阴蓄血”(《伏暑条辨第十》)有机结合、条分缕析，甚至不拘泥于“衄家不可发汗”的经旨，而立开泄透汗之法，皆足以在学术史上树立其寒温之学融会贯通的学术地位。

陆子贤立足于阴阳、表里、寒热、虚实八纲与正邪盛衰的中医学诊疗实际，把经络、脏腑、卫气营血、三焦皆融会于温病学斑疹的病理机转体系中，能凸显出阳明胃和太阴肺的病证特征，均彰显出陆子贤温病学术的全面、公允及对临证的指导价值。如现代中医皮肤病学家朱仁康以“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”立论，创制了“皮炎汤”，以犀角地黄汤合白虎汤加金银花、连翘、竹叶，在治疗药疹、红皮病、日光性皮炎时卓有成效[13]。当然，由于学术发展阶段所限，陆子贤寒温统一思想较之现代新安名医程门雪“伤寒本寒而标热，温病本热而标寒”、“温病在伤寒基础上发展了清气热、凉营清热、清心开窍等法”[18]的认识可谓各居时代前列，又各具时代特色。

3 对“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的学术提升

陆子贤“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”较之章虚谷“斑从肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺”更具纲领性的指导意义。一是阳明比胃意涵更丰富，它包括经病、气病、血病、腑病(《春温条辨第二十》)；阳明在临证中甚至可拓展指代三阳经、腑病、中下焦，宜清化而不宜升散，以与太阴可指代的三阴经(如心包经)、脏病、上焦，多宜提透相对称(注：笔者受陆子贤太阳膀胱蓄血用桃仁承气汤、阳明冲脉蓄血用犀角地黄汤、少阳肝络蓄血用陶氏小柴胡汤加血分药、热入三阴蓄血用犀角地黄汤加郁金、石菖蒲从血分出气分的启发，尝试对温病学斑疹进行学术提升，冀与同仁探讨)；二是热毒涵括了阳性温病斑疹“热毒、热郁(瘀)、热血”的共同病机[19]。风为百病之长，风热统领了六因，以及疹较斑之病位偏于肤表、络脉、上焦、宜透散的个性。