心脏异物手术患者的个性化护理策略

罗 渊 叶寿惠* 朱 昊

（重庆市急救医疗中心胸外科，重庆 400014）

随着医疗体制改革的推进，更加人性化的医疗服务得以深入。个性化护理是一种在整体护理基础上发展的，充分体现人文关怀更高境界的护理模式。所谓个性化护理，就是把患者作为一个有病求区，同时具有自我性格和家庭社会关系等多方面的不同的护理对象，针对其在不同阶段实施相应的个性化护理措施[1]，强调“以人为本”。笔者理解的个性化护理是根据不同的患者采用不同的护理，并根据其不同阶段的护理需求和职责实施不同的护理措施，并采取个性化的处理策略，取得最佳的治疗和护理效果。我科自2005年10月以来，对心脏异物手术患者采用“一医一护一患”相对应的治疗护理模式实施个性化处理策略。针对本文涉及自虐致左前胸壁挫伤七月后又意外遭遇车祸导致心脏异物患者采用此护理模式，入院立即调集我科的专科急救医护团队协作施救，专派具有丰富临床经验的专科护士对患者实施有连续性的、整体性、专业性和有针对性的个性化治疗和护理方案，取得满意效果。报道如下。

1 临床资料

患者男性，53岁，于2011年7月9日19：00，因车祸致左胸剧痛、心悸不适1.5 h急诊入院。入院后自诉7个月前，因家庭纠纷自行将一枚回形针刺入左侧胸腔，当时无明显胸痛、气促等不适，未到医院就诊。入院前2个月，在外院胸片检查提示：胸腔异物。医院建议手术，但因费用问题拒绝手术治疗。入院前1.5 h，患者因车祸致左前胸壁撞在一硬物上受伤，随即感觉左前胸部剧痛，明显气促，立即来我院就诊。胸部CT（039281）提示：右心室内（部分跨室间隔）见一长约35 mm的针样高密度影，提示心脏异物。心脏彩超（00007756）提示：右室腔内条形强回声，一段与心尖部相连，考虑异物。胸片提示：心影内见一高密度钢针影。入院诊断：心脏异物；左侧前胸壁挫伤。积极完善各项术前准备。入院后第1天在全麻+CPB下行心脏异物取出术，顺利取出心脏金属异物，术后经过规范化治疗和个性化处理策略，病情稳定，无严重并发症发生，术后第16天治愈出院。出院后定期复查，随访1年，心功能正常。

2 护 理

2.1 术前护理及宣教：①术前心功能保护措施：减轻心脏负担，积极纠正心功能护理。a.严格卧床休息，协助其生活护理。b.吸氧2 L/min。c.严密监测命体征、SpO2变化和记录24 h尿量，及时做好动态护理记录。d.术前心肌保护，预防心内感染。②充分的术前心理准备：针对心脏异物的特点，积极做好患者术前各项宣教工作，告知心脏异物的危险性和手术治疗的重要性，建立良好的医护患关系，增进患者对医护的依从性，增强信心，促进治疗效果。③积极完善术前各项辅助检验、检查和常规术前准备。

2.2 术中：常规全麻+CPB下行心脏直视手术，术中见右心室前壁近前室间沟对应处心包有一直径约3 mm卵圆形破口，心脏表面完整，心包腔内淡黄色积液约50 mL心内探查：右心室近心尖部室间隔内柱上有一金属异物，长约32 mm（结合病史和术中所见考虑回形针的一部分），周围有纤维包裹，余未见异常，取出金属异物，修复局部内柱创面，常规脱机拔除管道，心脏自动复跳，CPB时间 70 min，彻底止血，剑突下置心包、纵膈引流管后常规关胸。

2.3 术后处理

2.3.1 病情观察：①循环系统监测：持续多功能心电监护监测生命体征和血液动力学变化，特别注意心率和心律、脉搏、动脉血压和CVP变化；控制输液速度和总量；及时补充血容量；观察四肢皮肤的温度及干爽度和舌苔的干湿度；注意观察患者床上活动后有无心累不适症状；q1h监测尿量变化；严密观察纵膈、心包引流液的颜色、性状及量，防止术后出血。术后第1天BP 89～98/50～60 mm Hg，经止血、多巴胺微量泵泵入5 μg/（kg·min）等处理后升至正常；第1～3天ECG示窦性心律、律齐，心率70～87次/分，CVP 8～10 cm H2O；术后第4～5天生命体征稳定于正常，床上活动无心累等不适，皮肤干爽、温暖；术后第14天停止生命体征监测。患者心脏术后第1～5天心包、纵膈引流量逐渐减少，术后第5天拔除心包、纵膈引流管。②呼吸系统监测：术后严格做好呼吸道护理和呼吸机管理，积极预防肺部感染。吸氧；严密观察患者呼吸频率、节律、SpO2和血气分析指标、听诊双肺呼吸音情况、痰液的变化以及排痰情况；指导并协助患者床上有效深呼吸、咳嗽、排痰和吹气球等肺功能训练。术后第1～2天能够在床上自行变换体位，第3～10天能进行有效咳嗽、排痰、吹气球等肺功能训练，术后未见肺部并发症发生。③记录24 h出入量，保持水、电解质平衡：术后q1h观察尿量的变化。定时复查电解质指标，及时纠正电解质紊乱，维持水、电解质平衡。此例患者术后第 4天停止记录尿量，术后第5天各项指标恢复正常，未见因电解质紊乱而诱发心律失常。④管道护理：术后严格做好气管插管、心包、纵膈引流管、深静脉置管和留置导尿管的规范化管理，保持其通畅和有效引流，防止滑脱和非计划性拔管。此例患者未发生非计划性拔管。⑤合理镇痛、镇静，确保优质睡眠。此例患者术后1～2 d持续镇痛泵镇痛、镇静并分别使用盐酸曲马多和盐酸哌替定肌内注射缓解疼痛，保证夜间睡眠。

2.3.2 并发症防治：①出血：出血是心脏直视手术后常见严重并发症之一，发生率为2%～25%，需要紧急处理，部分患者须再次开胸止血。术后出血诊断标准：术后观察4 h，引流量如＞2.0 mL/（kg·h），即为出血[2]。术后q1h观察并记录心包、纵膈引流液的颜色、剂量和性状的变化，发现出血征象时通知医师，及时处理。患者术后3 h出血量约650 mL，给予肌内注射维生素K3和静脉注射立止血2 kU后仍有出血，考虑肝素反跳现象，再次给予鱼精蛋白2.5 mg静脉注射后逐渐止血，出血减少。②心律失常：术后严密监测心电图和电解质动态变化，避免因心律失常引起严重并发症甚至死亡。患者术后心律失常发生率为38%，以心房颤动和室性早搏最多见，术后第1～10天均有发生，多在术后第1、2、3天（32%、28%、25%）发生[3]。此例患者术后第1～14天内发生不同程度的电解质紊乱，但予以及时纠正，并通过合理镇痛、镇静等处理和个性化的宣教后，未见心律失常发生。③感染：心脏直视手术后感染发生率分别是：呼吸系统发生率为54.12%；其次为伤口感染19.26%，感染性心内膜炎为3.66%，胸骨后感染为2.75%，后二者的病死率分别为75%、33.3%[4]，由此看出，心脏直视手术后须严格预防和控制感染，特别是后二者感染的发生。此例患者术后第1天 T 37.5～37.8 ℃属于正常的外科手术热，术后第7天伤口拆线，未见发生感染征象。

2.3.3 术后健康宣教：①卧位：麻醉清醒且生命体征稳定后协助患者取30°～45°半卧位或坐位休息，有利于呼吸和引流。②活动与休息：此例患者术后前2d卧床休息，床上适当活动四肢，预防深静脉血栓形成；术后第3天指导床旁轻度活动，循序渐进，活动的量以不累为原则。术后第10天下床活动后无心累等不适。③饮食：指导家属协助患者合理进食，增进食欲，少食多餐，加强营养，促进伤口愈合，进食优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪、低碳水化合物、易消化食物，少量多餐，并遵医嘱正确饮水，防止心力衰竭。④心理护理：及时与患者及家属进行良好的医护患之间的双向沟通，取得最佳配合，增进治疗效果，促进康复。⑤用药知识：协助患者按时服药。确保强心、利尿、镇痛、镇静药物的正确应用。告知各种药物的作用与不良反应，观察用药后的效果。⑥肺功能训练：指导并协助患者定时扶坐、叩背和有效进行床上深呼吸、咳嗽、排痰及吹气球等肺功能训练，练习腹式缩唇呼吸功能训练，积极预防肺部并发症。⑦伤口的护理：术后严密观察手术伤口的渗出情况和愈合情况，及时更换伤口敷料，防止伤口感染。⑧合理镇痛、镇静，确保优质睡眠：术后实时、有效、合理镇痛和镇静，既能缓解患者的疼痛和不适感，又能保证夜间优质的睡眠，防止因疼痛或睡眠障碍诱发心律失常。⑨出院指导：指导患者出院后注意休息6个月，勿从事重体力劳动及剧烈运动，活动以不感到劳累为宜；正确服用出院带药；加强营养；预防感冒；定期复查，如有不适，立即来院就诊。

3 结 论

心脏异物有随血流移动位置的特点，其移动的范围与伤及心脏的部位有关。浅者可在心包腔内或心脏表面，深者可穿透心室（房），心脏搏动可使异物改变位置，右心室的异物可移动到肺动脉[5]。临床上心脏异物少见，发现心脏异物应尽早手术取出异物。针对心脏异物的特点和危险性以及此病例病情的特殊性，我院充分发挥急救绿色通道的积极作用，积极实施个性化处理策略，主张患者及其家属全程（术中除外）参与医疗护理全过程。从入院到出院，从术前到术后和转运患者过程中，都配备专业化的医护人员携带监护设备陪伴其左右，急性期稳定病情，积极做好各项宣教，术后按照由一个责任医师加一个专科责任护士24h特护，并叠加ICU专业护理团队的共同协作处理模式。这种护理模式不仅能增进良好的医护患关系，更能促进患者和家属的依从性，让患者真正感受到医务人员高度的责任性、爱心和真正规范化的个性化治疗护理服务，增强信心，取得配合，促进康复，确保医疗安全，提高医疗护理质量，获得满意的综合满意度，值得推广。

[1] 赵惠霞,王欣.个性化护理模式的构建与实施探讨[J].护理研究,2005,19(4)：642-643.

[2] 谢谦,徐洪山,陈健,等.心脏手术后出血47例治疗体会[J].新疆医科大学学报,2009,32(10)：1492-1493.

[3] 杨修义,方慧玲,龙永红,等.心脏外科术后心律失常的发生率及风险因素[J].中原医刊,2006,33(16)：29-30.

[4] 刘苏,陈淑敏,李晓恒,等.十年心脏手术后感染调查分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(5)：433-435.

[5] 徐教瑜.胸部急诊学[M].济南：济南出版社,1995：439.