吴鞠通对《温疫论》下法的继承发展与补正

孙彬霄，马晓北

(中国中医科学院研究生院，北京 100700)

吴鞠通对《温疫论》下法的继承发展与补正

孙彬霄，马晓北△

(中国中医科学院研究生院，北京 100700)

吴鞠通在其问心堂《温病条辨》自序中提到他在校检《四库全书》时得吴又可《温疫论》，观其议论宏阔，实有发前人所未发，但细观其法亦不免支离驳杂，盖用心良苦，而学术未精。研究《温病条辨》时不可忽视《温疫论》对其产生的影响。吴又可确为温病的形成发展做出了历史性的贡献，因此吴鞠通批判地继承了吴又可学术思想，取其所长，补其所短，这在下法的应用中体现得尤其突出。《温疫论》中使用的攻下法、攻补兼施法及润下法理论内容丰富，故主要论述吴鞠通对《温疫论》中下法的继承发展及补正，以期更好地理解运用下法。

《温病条辨》；温疫论；吴鞠通；吴又可；下法

明末名医吴又可经过长期的医疗实践积累了丰富的治疫经验，著成我国第一部论述急性传染病的专著《温疫论》，提出较为完备的温疫诊治思想。《温病条辨》(以下称《条辨》)被视为治疗温病之津梁，乃吴鞠通遍考晋、唐先贤医书，十阅春秋所得。其在抄写《四库全书》过程中见到吴又可《温疫论》，遂专心学习，认为《温疫论》“议论宏阔，实有发前人所未发”，然而“细察其法，亦不免支离驳杂，大抵功过两不相掩，盖用心良苦，而学术未精也”。又认为“卸却伤寒，单论温病，而立论不精，立法不纯”。虽说如此，但吴又可《温疫论》确实对其成书有相当大的影响，这一点在《条辨》中焦阳明病篇中体现得尤为突出，现列举如下。

1 吴鞠通对《温疫论》下法的继承

温病学家柳宝诒曾评价《温疫论》：“篇中论应下失下，及下后诸变证，曲折详尽，多阐前人未发之秘，堪为临证圭臬者正复不少。[1]”从这句对《温疫论》的高度评价中看出柳宝诒对《温疫论》下法的推崇，吴鞠通也是如此，他专心学步于《温疫论》，继承其“攻下”学术思想。

1.1 继承吴又可大承气汤证

吴又可与吴鞠通下法思想皆宗张仲景《伤寒论》，对大承气汤证的描述基本与《伤寒论》一致。吴又可在《伤寒论》基础上对大承气汤证舌象有所补充，如《温疫论》在 “应下诸证”一节当中描述应下证舌象：“……舌上黄苔……黄苔宜下”“……舌上干燥易生苔刺”等[2]55，以及散在于各节中的描述如潮热、谵语、扬手掷足、大便极臭、大便闭、小便赤红涓滴作痛、小便闭目赤、咽干、气喷如火、口臭、口燥渴、鼻孔如烟煤、唇燥裂、色焦、口皮起[3]。吴鞠通不仅十分赞成其看法，并在此基础上进行了更为详细的归纳总结。他将吴又可的真知灼见在《条辨》中焦篇归纳成条，系统阐述大承气汤证症状为“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺”，可见吴鞠通对吴又可的学术思想十分推崇。

1.2 热厥治以大承气汤

《温疫论》中“体厥”一节有一医案，一施姓男子因疫致病，刻下症口燥舌干，苔刺，太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之疼痛，渴思冰水，日晡益甚，小便赤涩，得涓滴则痛甚，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有稍按则无。此医案说的便是阳证阴脉、身冷如冰的体厥，经吴又可仔细分析，其因内热至极、气道壅闭为脉厥；阳郁则四肢厥逆、通身冰冷为体厥，此属危证，应急投大承气汤。吴鞠通完全赞同他的看法，体现在《条辨》谓：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹坚满，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。[4]65”吴鞠通继承了吴又可对热厥重症应以大承气汤攻下的思想，补充完善了急性热病极期可能会出现的症状，并指出辨证要点为“火极似水，热极而厥”，应见目赤、小便赤、腹满坚，喜凉饮四症[5]。

1.3 治疗下后变证完全受意于《温疫论》

《条辨》中焦篇十三条云：“下后无汗，脉浮者，银翘汤主之。脉浮洪者，白虎汤主之，脉浮而芤者，白虎加人参汤主之。”《温疫论》“下后脉浮”一节谓：“虽无汗，宜白虎汤，邪从汗解。若大下后或数下后，脉空浮而数，按之豁然如无，宜白虎汤加人参，覆杯则汗解。[4]69”两相对比除银翘散外，吴鞠通治疗“下后邪气还表”一证完全受意于吴又可。下后无汗，是因各种原因如自利经久，或素有他病先亏，或本病日久不痊，或反复数下，导致津液耗伤，欲汗无源，白虎辛凉除肌表散漫之热邪，加人参鼓舞元气，开发腠理，故得汗解。

2 吴鞠通对《温疫论》下法的发展

吴鞠通对吴又可《温疫论》的评价是“立论不精，立法不纯”，因此他在继承吴又可下法思想的基础上，又对其不精的立论结合自己的经验加以发展，形成了更加完备的下法体系。

2.1 创制“补泻兼施”新加黄龙汤

《温疫论》中“补泻兼施”一节中认为证本应下的因耽搁失治，造成邪热未除、元神将脱的局面，此时补之邪毒愈甚，攻之则几微之气不胜其攻，攻不可补不可，补泄不及，两无生理。吴又可认为此时应勉用黄龙汤，可有回生于万一的可能。吴鞠通将此归于阳明温病下之不通条下，认为此属“应下失下，正虚不能运药，不运药者死”，然正气久耗，大便不下者，阴阳具惫，尤重阴液消亡，而黄龙汤用大承气加参、地、当归，其中枳、朴伤气耗液，遂改用调胃承气，以甘草缓急，人参补正，姜汁宣通胃气，加麦、地、元参保津液又可去血结积聚，加海参化坚补正，创制新加黄龙汤，在补泻兼施的同时顾护阴液，虽仍为勉尽人力之作，但其用药更加谨慎得当。

2.2 创传世“增水行舟”大法

吴鞠通创制“增水行舟”法乃是受吴又可承气养荣汤的启发。吴又可提出攻下虽为保阴的有效治法，但数下亦可导致阴液损伤，因而需注意“数下亡阴”之弊，指出攻下时应根据病情 “间服缓剂”，因而创设养阴攻下法，代表方剂承气养荣汤，专治素体阴亏或因数下等原因而耗伤阴液、发热、口渴等里证仍在者。吴鞠通据此指出：“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”吴又可所立攻下之剂但未能不用大黄而达到攻下的目的，吴鞠通则不用大黄，“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”，在外感热病运用攻下法是一个突破。至于对“下后复聚”一证易小承气汤为增液汤也是源于此处。同时指出由于温病与温疫有所不同，故特别提出纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当则有三弊一说。

3 吴鞠通对《温疫论》下法的补正

吴鞠通认为，吴又可“学术不精，立法不纯”，且“在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又初创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处”，因此吴鞠通根据温病的总体特点，对吴又可持论加以补正，使之更加适应温病而非专指温疫。

3.1 “热结旁流”不应施以大承气汤

《温疫论·大便》云：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度。宜大承气汤，得结粪而利立止。服汤不得结粪，仍下利并臭水及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。[2]36”而《条辨》中焦篇第七条云：“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。[4]65”吴鞠通认为吴又可治疗“热结旁流”用大承气汤者非是，并在此条后注：“热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然结不下而水独行，徒使药性伤人也。[4]65-66”大承气汤为急下之剂，其速最快，得液下而结未必得解，又因“热结旁流”之证本耗阴液，再用大承气汤徒有“数下亡阴”之弊，因此吴鞠通易大承气汤为调胃承气，用甘草缓急，增加芒硝留肠时间以充分解结，则热结得解，阴液得存。

3.2 改柴胡清燥汤“以燥治燥”之弊

《条辨》中焦篇有云：“下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。[4]69”这是受《温疫论》“下后间服缓剂”一节启发而来[6]。《温疫论》谓：“下后或数下，膜原尚有余邪未尽传胃，邪热与卫气相并，故热不能顿除，当宽缓两日，俟余邪聚胃，再下之，宜柴胡清燥汤缓剂调理。[2]26”但吴鞠通认为吴又可用药不得其法，于条文后补充说明“无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法，增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪！以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。[4]69-70”遂延用旧法而另立新方，用麦冬、细生地甘寒滋阴，知母苦寒清热，人中黄、玄参凉血，诸药合用共奏滋阴益肾、清热凉血之效，如此则无伤津耗液之弊。

3.3 “脉静身凉”不可再下，当复其胃阴

吴又可认为“祛邪”为第一要义，主张“攻下祛邪”，其运用下法之娴熟，可“因证数攻”，虽然他擅长运用“攻下法”，但他在《温疫论》中的“数下亡阴”“夺液无汗”“夺气不语”“下后反痞”“神虚谵语”等章节阐述了反复攻下后引起的耗气亡阴、气阴双亡的病证[7]。《条辨》中焦篇三三条曰：“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数日不大便，可与益胃增液辈，断不可再与承气也。[4]78”条文注又曰：“此数下亡阴之大戒也。下后不大便十数日，甚至二十日，乃肠胃津液受伤之故，不可强责其便，但与复阴，自能便也。此条脉静身凉，人犹易解，至脉虽不躁而未静，身虽不壮热而未凉，俗医必谓邪气不尽，必当再下，在又可法中，亦必再下。[4]78”吴又可其实也意识到这个问题，并未犯“数下亡阴”之误，他在《温疫论》“大便”一节中明确指出：“愈后大便数日不行，别无他证，此足三阴不足，以致大肠虚燥，此不可攻，饮食渐加，津液疏通，自能润下也。[2]36”可见吴又可虽喜用“攻下法”祛邪，但不代表他没有意识到数下亡阴的不可行性。因此，吴鞠通对此条的补正是不得当的。

经过以上初步探讨，认为《条辨》与《温疫论》关系密切，在研究《条辨》时应同时了解其学术渊源。吴鞠通在继承吴又可学术思想的同时，能够结合临床实践，并在此基础上有所发展，可见吴鞠通读书读得活，担得起“具古今识艺斯进，真世俗见功乃神”的评论。

[1] 柳宝诒.温热逢源[M].北京：人民卫生出版社，1999：56.

[2] 吴有性.温疫论[M].北京：中国中医药出版社，2011.

[3] 孟繁洁. 吴又可下法思想研究[J].江苏中医药,2004,25(7):44-46.

[4] 吴塘.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5] 李自仁.吴又可《温疫论》下法略评[J].天津中医学院学报,1991(2):24-26.

[6] 沈庆法.吴鞠通对《温疫论》的继承和发展[J].上海中医药杂志,1989,7:38-40.

[7] 梁迪赛,袁丁. 谈下法在《温疫论》中的应用[J].云南中医学院学报,2011,34(4):53-54.

孙彬霄(1991-)，女，山东青岛人，在读硕士，从事中医学理论体系及其临床应用研究。

△通讯作者：马晓北(1970-)，女(回族)，宁夏吴忠人，研究员，医学博士，硕士研究生导师，从事温病学理论与临床实践和中医名家学术思想临床经验研究，Tel：18610457765，E-mail：mxbmsl@163.com。

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2016-03-21