《临证指南医案》痹病辨治特点试析

徐子涵，蔡 辉

(南京军区南京总医院中西医结合科，南京 210002)

《临证指南医案》痹病辨治特点试析

徐子涵，蔡 辉△

(南京军区南京总医院中西医结合科，南京 210002)

《临证指南医案》是清代著名医家叶天士的经验集录，书中“痹”篇对痹病辨治论述较为详尽，是其治痹医案的重要篇章。通过研读《临证指南医案·痹》中所载医案，分析总结其治疗痹病特点，发现叶天氏辨证治疗痹病时多法相参，在辨寒热虚实的基础上，结合“卫气营血辨证”理论、“久病入络”学说以及奇经辨治，强调以“通法”治痹屡获良效。其辨治痹病不仅继承了前人经验，而且创立了自己的特色理论，其辨治思想值得后世医家借鉴参考。

《临证指南医案》；痹病；辨证论治；叶天士

叶天士是清代温病大家，创立了诸多重要的辨治理法，予后世颇多启迪。他一生勤于诊务，留世著作多为其门人整理辑录，其中以《临证指南医案》最具代表性。《临证指南医案》(以下简称《医案》)中“痹”篇载医案82则，对痹病病因病机、治则治法及遣方用药论述较为详尽，是叶天士治痹医案的重要篇章。本文试图通过对《临证指南医案·痹》中医案进行归纳分析，发现其在痹病辨治上多有创见及独到经验，“辨寒热虚实、辨卫气营血、辨在经在络、辨奇经八脉”多法相参，以“通法”治痹的思想贯穿始终，现细述如下。

1 辨寒热虚实

痹病初始，风寒湿热之邪杂至，非偏受一气足以致之也，故叶天士辨治初痹首以寒热为纲，再辨风寒湿热之邪气偏盛，治法为“虽汗不解，贵乎宣通”，是因“惟通则留邪可拔耳”。痹病属风湿者宜用辛温宣通，属寒湿者宜通阳散寒，属湿热者宜宣通清解，属痰阻者宜化痰通络，虚痹者宜以通补治之。

1.1 风湿型

风湿型痹病为临床中常见证型，风、湿多为痹病的致病因素，故痹病在现代医学中又称“风湿病”。《医案》指出：“风湿阻遏经隧，为肿为痛”[1]，常因“濒海飓风潮湿，着于经脉之中”，致“风湿客邪留于经络”，气血不通，不通则痛。风湿痹症有疼痛游走不定、病及1个或多个关节、肢节沉重疼痛等风湿阻络的特点。叶天士认为“邪入经隧，虽汗不解，贵乎宣通”，然风湿侵袭，湿邪无不伤阳气者，久伏湿邪，阳气伤损，邪之所凑，其气必虚，故治宜固卫阳以却邪，壮其气以托邪，兼宣通经脉。方药以玉屏风散(黄芪、白术、防风)益气固表，桂枝、当归宣通气血，海桐皮、羌活、独活等祛风通络。

1.2 寒湿型

《医案》指出：“骨骱走注行痛，身体重着不能转舒，此为湿痹。[1]”此类证型多因寒湿滞于经络，症见肢末挛痹，痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤，汗出形寒泄泻，肢腠麻痹，足膝为甚，左脉如刃，右脉缓涩。叶天士以为阴亏本质，阳气被阴湿所遏，阳明气衰，治当“通阳宣行以通脉络，生气周流”，用药如白术、防风、茯苓、附子、狗脊、防己、独活等温养通补、散寒除痹。

1.3 湿热型

从来痹症每以风寒湿三气杂感主治，若 “经月来外邪已变火化”，仍以“辛解汗出”之法，必热痛不减。风湿化热、寒湿变热、湿盛生热生痰，灼及经络，气血交阻而为湿热痹，症见肌肿而痛，周身痹痛，畏热，左脉弦大，面赤痰多，大便不爽，目彩油光，舌干咽燥。暑湿伤气或脾失健运郁结于内，致湿热入络而成痹，热伤津液、津液不足将导致营卫不通，迁延日久则成为痿症。故叶天士指出治应“宣通清解”，兼以顾护津液，仿张仲景木防己汤。药用石膏、防己、滑石清热利湿，桂枝、杏仁宣通经络；湿热未尽、液虚动风者加生地、阿胶、龟板等补血养阴；“阳动化风，肉腠浮肿”俗称白虎历节者用桂枝白虎汤加减，药如桂枝、防己、杏仁、生石膏、花粉、郁金；历节后期症见“肌肤甲错发痒，腹微满，大便不通”者为“热未尽去，阴以先虚”，用麻仁、生地、石斛、丹皮、寒水石、钩藤等清热养阴通络。

1.4 肝肾亏虚型

叶天士在《临证指南医案·腰腿足痛》中指出：“脉细色夺，肝肾虚，腰痛……老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履。奇经之脉隶于肝肾为多。[1]”久痹正虚，穷及肝肾，见足膝肿痛久不止，屈伸不舒，戌亥必心热烦蒸，治以祛风湿、补肝肾、强筋骨，用药如虎骨、牛膝、萆薢、狗脊、仙灵脾等。

1.5 气血亏虚型

气血亏虚型痹病，叶天士云：“痹痛在下，重着不移……左脉搏数，经月遗泄三四，痛处无形……脉右大，阳明空，气短，闪烁欲痛。[1]”此为精血虚、气虚的表现，治以人参、黄芪、白术益气，当归、枸杞、鹿角胶、肉苁蓉等补血，防风、羌活祛风通络。亦可佐以艾灸，温通血脉以助药力直达病所。若“益气颇安，知身半以上痹痛，乃阳不足”，药加桂枝、白芍宣通温阳。

1.6 痰阻经络型

痰瘀既是痹病的致病因素，又是其病理产物。叶天士指出：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。[1]”其遇天冷阴晦疼痛拘挛，痈疽疡溃脓，其病不发，疡愈病复至，抑且时常衄鼽。为痰瘀阻络之象，治以化痰散瘀、利气除痹，用药如当归、地龙、穿山甲、白芥子、川芎、白蒺藜等。

2 辨卫气营血

叶天士创立卫气营血辨证，是温病学派的奠基者和集成者。《温热论》是其口传心授经验心得，由后世门人整理，但传本不一。温病四大家之一王孟英代表著作《温热经纬·外感温热》的原文即据于此：“大凡看法，卫之后方可言气，营之后方可言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角元参羚羊角等，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，加生地丹皮阿胶赤芍等物”[2]，揭示了外感温热病传变的一般规律和治则。叶天士不但将这一理论应用于对温热病的诊治，而且应用于杂病论治之中，在痹病的辨治中亦可见其卫气营血思想。从气分治还是从血分治，一可看病程是新病还是久病：“初病气结在经，久病血伤入络”；二可看病位在上在下，将卫气营血和三焦理论相结合，提出“上焦属气，下焦属血”，即上焦疾病多从气分治，下焦疾病则多从血分治。

2.1 邪在卫分

叶天士指出，痹症若因“经气受伤，客邪乘卫阳之疏而入”，可致“风湿阻遏经隧，为肿为痛，大汗连出，痛乃不止，而大便反滑”。又云：“冬月温舒，阳气舒豁，风邪由风池、风府留及四末，而为痹症，忽上忽下，以风为阳，阳主动也”[1]。此为卫阳疏、风邪入络，强调其治应“固卫阳以却邪”，在乎宣通经脉，用药如桂枝、防己、白术、防风、姜黄、海桐皮等辛解宣通。

2.2 邪在气分

风湿久则化热，湿盛生热生痰，症见周身四肢疹发，肢末皆肿强，遇冷饮凉即病，目黄舌肿，脉沉，辛解汗出而热痛不减，叶天士以为此因暑湿外侵加之阳明湿热内蕴，邪在气分，治在气分，当“急清阳明，宣通清解”，常用药物如石膏、防己、杏仁、川连、半夏、陈皮、茯苓等。叶天士指出：“是病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流、行不息，肢节脉络舒通，而痹痿之根尽拔。[1]”张元素《医学起源·用药备旨》中云：“味之薄者，阴中之阳，味薄则通，酸、苦、咸、平是也。[3]”味薄者如防风、桔梗、羌活、独活之属，其旨在乎宣通。病后过食肥腻、气滞热郁、口腻黏涎、指节常有痹痛当从气分宣通方法，方用苏梗、杏仁、栝楼皮、郁金、半夏曲、橘红。

2.3 邪在营分

痹者若热入营分，可见骱骨尚有微疼，脉沉小数，叶天士指出此为营中留热，当宣通经络，佐清营热，药用生地、当归、丹皮、钩藤、白蒺藜、姜黄等。然而 “热未尽去，阴已先虚”，他尤其强调顾护阴液、滋养营阴以治“营虚”。何以养营？又云：“大凡药耳，先由中宫以布诸经。中焦为营气之本，营气失养，转旋自钝。[1]”故用药如人参、当归、白芍、生地、石斛、炙草、南枣等调理中焦以养营阴。治疗营分证除清营热、养营阴之外，还可以使用宣散透泄之品，使营分热邪透出气分外解，即“入营犹可透热转气”，其“透”又有疏通血脉、宣畅气机之意，亦通其以通治痹之理也。

2.4 邪在血分

叶天士云：“热入阴分血中，致下焦为甚，所谓上焦属气，下焦属血耳。[1]”症见痹痛多日，脉中筋急，内踝重坠发斑，下焦起痛，继而筋挚，及于腰窝左臂，证属热入下焦血分。到血分证阶段营阴津液已大为耗伤，加之热毒入血，煎炼营血，使血液黏稠，运行涩滞，瘀血而生，凝滞脉络，成痹成痿，久则湿热在血络，更须凉血散血。用药以犀角、生地、丹皮、连翘心、赤豆皮清热凉血解毒，丹参、姜黄、桑枝活血化瘀通络，当归、柏子仁、石斛滋阴补血，佐以地龙、穿山甲等虫蚁之属攻剔痼结之瘀滞。

3 辨在经在络

经络辨治是叶天士临证辨治思想的一大特色，《金匮要略》云：“经热则痹，络热则痿。”《医案》“痹”篇中亦多次提及，在此基础上叶天士认为“初病气结在经，久病血伤入络”，提出“久病入络”学说及其相关络病理论，将络病学发展推向成熟[4]。《医案》中云：“风湿客邪留于经络”，可见新病病位在经络，又有“初病湿热在经，久则瘀热入络”之说，指出病位在经在络之分，其病邪的传变由经脉继及络脉，在病位上由浅入深。又云：“邪中于经为痹，邪中于络为痿”，可见病邪在经在络亦有轻重之别。病邪在经贵乎宣通，病邪在络当以治络。叶天士提出“络以通为用”的治疗原则，以治络法治痹，亦是其治痹特色，然皆不外乎辛温通络、虫蚁通络、活血通络三法，以为“络以辛为泄”，故用药多以辛温，药如桂枝、小茴香、当归(须)、姜黄、鹿角霜等。叶天士亦推崇张仲景虫蚁搜剔通络法，久痹入络，病位深痼，非草木之品可达，提出“邪留经络，须以搜剔动药”，施以川乌头、全蝎、地龙、穿山甲等虫蚁之属[5]。虽虫蚁之品善能搜剔经络之邪，叶天士喜用之但也慎用之，他提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，对于久痹体虚患者宜用缓攻通络之法，不主张急攻、峻攻，特别是对有形积聚已成者，“更非峻攻可拔”。

4 辨奇经八脉

叶天士在秉承先人奇经理论的基础上，结合自身丰富的临床治验，对奇经辨证有所突破与发挥，提出“肝肾内损，渐及奇经诸脉”、“肝肾下病，必留连及奇经八脉”等观点，根据各自生理病理特点，总结出奇经治法用药规律。后世龚商年在《临证指南医案·产后门》按语中说：“惟先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微。”在痹病辨治中，叶天士亦重视从奇经辨治，拔除留邪。《临证指南医案·痹》中宋某案中述，病者长夏霉天奔走，内踝重坠发斑，下焦起痛，继而筋挚及于腰窝左臂，右脉缓，左脉实，叶天士认为因其“下焦奇脉不流行，内踝重着，阴维受邪，久必化热[1]”，当以“宣通营络、参之奇经”为治。他指出前人“只知治肝治肾，不知有治八脉之妙”，认为“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功”，可见治疗奇经病证有别于治疗肝肾病证，所以在治疗时往往不用草木之属，认为“草木药铒，总属无情，不能治精血之惫”，多重用血肉有情之品，即“填精血务在有情”，“后人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔如地味，皆非奇经治法”。此案中用鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、人参温养奇脉之阳，用阿胶、生地、龟板、蜂蜜柔养奇脉之阴，用枸杞、肉从蓉、杜仲、虎骨之类通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓，痛随通除[6]。

5 结语

痹病是临床常见病症，多由风寒湿热等外邪侵袭人体、闭阻经络、气血运行不畅所致。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。[7]”自《内经》以来，历代医家对痹病辨治不断阐述发展，但皆辨以风、寒、湿三气，治法不外乎祛风、散寒、除湿、通络。而清代医家叶天士师古而不泥古，在痹病辨治上继承创新，在辨寒热虚实的基础上，结合“卫气营血辨证”理论、“久病入络”学说及奇经辨治，遣方用药颇具特色。叶天士提出“凡病宜通”的治疗思想，以“通”为其治痹要旨，病在经者，贵乎宣通，病在络者，以通为用。并多法相参以辨证施治，对“通法”多加演绎，初痹宣通以桂枝、黄芪、白术、防风等辛温之品急散新邪；湿痹通阳以桂枝、木防己、茯苓、泽泻等宣行渗利、通阳利湿；虚痹通补以鹿茸、鹿角霜、阿胶、龟板、虎骨等血肉有情之品以治奇经；久痹通络以蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房等虫蚁之属搜风剔络。叶天士以通法治痹，正如虞抟《医学正传》所言:“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上升，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之以通，寒者温之以通，无非通之之法也。”领会“通”之要义随证治之，灵活变通，方能奏效。

[1] 叶天士.临证指南医案[M].苏礼，等，点校.北京：人民卫生出版社，2006：340-351.

[2] 王士雄.温热经纬[M].北京：人民卫生出版社，1956：49.

[3] 张元素.医学启源[M].任应秋，点校.北京：人民卫生出版社，1978：169.

[4] 张田仓. “久病入络”学说发展的历史渊源[J]. 中医研究，2015，28(2)：3-5.

[5] 张炳立，肖照岑，常淑枫. 叶天士从络病辨治痹证探析[J]. 天津中医药，2007，24(5)：384-386.

[6] 科尔沁夫，桑小普，韩暄，等.论叶天士奇经辨证的“理”与“法”[J].中国中医基础医学杂志，2015，21(3)：262-263.

[7] 张介宾.类经[M].郭洪耀，吴少祯，点校.北京：中国中医药出版社，1997：256.

徐子涵(1992-)，女，江苏靖江人，在读硕士，从事中西医结合风湿免疫病的临床与研究。

△通讯作者：蔡 辉(1959-)，男，江苏启东人，教授，主任医师，从事中西医结合基础与临床研究，Tel :025-80861014，E-mail：njzy_caihui@163.com。

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2016-07-14