双气囊小肠镜在小肠出血患者治疗中的应用价值及安全性研究

郭志国，彭炤源，辛毅，缪林

（1.安徽省宿州市立医院 消化内科，安徽 宿州 234000；2.南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，江苏 南京 210003）

双气囊小肠镜在小肠出血患者治疗中的应用价值及安全性研究

郭志国1，彭炤源2，辛毅1，缪林2

（1.安徽省宿州市立医院 消化内科，安徽 宿州 234000；2.南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，江苏 南京 210003）

目的探讨双气囊小肠镜（DBE）在小肠出血（SBB）患者治疗中的应用价值及安全性，分析SBB患者的病因特点。方法收集2015年6月-2016年7月南京医科大学第二附属医院诊断为SBB的52例接受DBE检查的患者资料，回顾性分析诊治结果及并发症发生和随访情况。结果该研究共纳入患者52例（男28例，女24例），年龄16～82（51.0±17.0）岁，发病时间1～14（8.3±4.0）d。显性消化道出血37例，隐性消化道出血15例。经口进镜25例，经肛进镜21例，经结肠造瘘口进镜2例，口+肛4例。DBE的诊断率为76.9%（40/52），并发症发生率为5.8%（3/52），小肠镜检查阴性患者小肠再出血率16.7%（2/12）。5例小肠多发性息肉予以内镜黏膜切除术（EMR），2例小肠毛细血管扩张症给予氩离子凝固术（APC）。1例空肠癌伴胶囊滞留予以取出胶囊，14例（26.9%）接受手术治疗。SBB病因为肿瘤（n =9，17.3%）、溃疡（n =9，17.3%）、克罗恩病（n =7，13.5%）、息肉（n =5，9.6%），憩室/血管畸形（n =4，7.7%）等。SBB患者中位随访时间（8.3±2.0）个月，范围4～10个月，死亡2例，死因为小肠癌再出血。结论DBE诊断SBB及行内镜下治疗安全有效，即使在困难病例Roux-en-Y术后。SBB病因以肿瘤、溃疡、克罗恩病较为常见，小肠镜检查阴性患者仍有小肠再出血可能，血管病变可能性大。

双气囊小肠镜；小肠出血；随访；肿瘤

小肠出血（small bowel bleeding，SBB）是指完成上下消化道内镜检查结果正常，患者仍有明显或隐性消化道出血。这类患者的诊治具有很大挑战性，因为小肠较长且袢曲很多，普通胃肠镜往往很难到达。双气囊小肠镜（double-balloon enteroscopy，DBE）出现后，尽管检查时间较长，但在插入深度明显优于新型螺旋肠镜，是小肠病变检查的首选[1]。德国62个内镜中心统计数据表明：多数DBE检查患者因小肠显性或隐性出血而就诊，行全肠道检查人数仅23.0%，小肠镜检查并发症发生率为1.2%，多中心调查表明诊断性DBE是安全的，检查后胰腺炎发生率为0.3%[2-3]。本研究为单中心回顾性研究，通过分析SBB患者接受DBE检查后的临床资料及随访情况，评价DBE诊断SBB的有效性和安全性，并进一步了解SBB患者镜下治疗预后情况及病因特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者进修所在南京医科大学第二附属医院2015年6月-2016年7月因不明原因消化道出血接受DBE检查的52例患者。SBB定义依据2015年美国胃肠病学会指南标准[4]，使用SBB定义代替不明原因消化道出血。其中显性小肠出血指患者存在黑粪或便血，明确SBB病灶；隐性小肠出血指患者存在缺铁性贫血，有/或没有大便隐血阳性，小肠发现出血病灶。所有纳入患者至少一次胃肠镜检查结果阴性，除外其他贫血病变，52.0%患者有胶囊内镜检查史，部分患者行腹部CT检查怀疑小肠病变。男28例，女24例，年龄16～82（51.0±17.0）岁，发病时间1～14 （8.3±4.0）d。隐形出血15例，显性出血37例；输血13例（25.0%）；口服抗凝药物11例（21.2%）.

1.2 方法

使用DBE（Fujifilm EN-580 T，日本东京Fujifilm公司），按照YAMAMOTO等[5]描述的方法完成操作，经口进镜取左侧卧位，经肛进镜同取左侧卧位，内镜操作由2名经验丰富内镜师和一名护士完成。所有患者检查前签署小肠镜检查及治疗知情同意书。经肛进镜患者检查前1天给予聚乙二醇溶液口服行肠道准备。全程持续心电监护及血氧饱和度监测。根据患者临床表现选择进镜途径，一般选择从口入镜。出血区分为近Treitz韧带十二指肠病变区，空肠近端病变区和末端回肠病变区，常规静脉给予丙泊酚镇静检查，发现可疑病灶取病理活检或行内镜下治疗。内镜下止血治疗包括氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）和钛夹夹闭术，小肠息肉行内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）。

1.3 随访

随访通过病案记录行电话随访，如电话失访，选择联系患者就诊主管医师。出院后1个月常规随访，后每隔3～6个月随访一次直至随访结束。随访数据包括年龄、性别、再出血情况、治疗情况及血红蛋白水平。

2 结果

2.1 DBE检查情况

52例患者均完成DBE检查，经口进镜25例，经肛进镜21例，经结肠造瘘口进镜2例，口+肛4例。经口插入深度35～430（200.0±82.0）cm，经肛插入深度21～210（125.0±67.0）cm，检查时间31～176（76.0±32.0）min。DBE的诊断率为76.9% （40/52），发现病变如下：小肠肿瘤9例（17.3%）：6例发生于空肠，3例发生于十二指肠水平部；其中，间质瘤6例，腺癌3例。溃疡9例（17.3%）：空肠4例，回肠4例，十二指肠降段1例，其中非何杰金淋巴瘤1例，溃疡伴低级别上皮内瘤变3例，胃空肠吻合Roux-en-Y术后2例。克罗恩病7例（13.5%）：回肠5例，空肠2例。肠息肉5例（9.6%），小肠憩室4例（7.7%），其中回肠憩室2例（50.0%），空肠憩室2例（50.0%），毛细血管扩张3例（5.8%）。其他：非特异性小肠炎2例（3.8%），空肠Dieulafoy病1例（1.9%）。10例（19.2%）患者进行治疗性小肠镜操作，包括息肉EMR术5例，APC术2例，钛夹止血术2例，空肠滞留胶囊取出1例。在40例检出病变的患者中，有14例进行了手术治疗，术后病理诊断与DBE检查结果一致。在DBE检查阴性的12例患者中，小肠再出血率16.7%（2/12），病因为回肠多发毛细血管扩张，给予APC术。

2.2 手术治疗SBB患者随访情况

患者中位随访时间（8.3±2.0）个月，范围4～10个月，死亡2例。十二指肠水平部间质瘤、空肠间质瘤术后随访9或10个月无再出血；十二指肠水平部腺癌术后4个月再出血死亡1例，空肠腺癌术后1例随访5个月再出血死亡，1例随访6个月无再出血。空回肠克罗恩病术后随访9或10个月无再出血，空肠多发性憩室术后随访10个月无再出血。

2.3 DBE检查的安全性

在DBE的检查过程中，多数患者均能耐受DBE，部分患者有咽喉疼痛或腹部胀痛，一过性血氧下降1例，停止操作捏皮球后血氧恢复正常。心律失常1例，表现为偶发室早，给予观察，未做特殊处理。并发高淀粉酶血症1例，无腹痛及背部疼痛，血淀粉酶升高为一过性，持续10 h后恢复正常水平。无肠穿孔、急性胰腺炎、感染和肠系膜撕裂等严重并发症发生。

3 讨论

DBE通过进和退的方法可以改善进入难以到达的小肠区域，在诊断上可以更好评价小肠病变，是这个时代的一个重要进展。与胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）相比，尽管需镇定剂，为侵入性操作，费时，但DBE可以直接观察小肠黏膜，对于确定小肠病变的诊断与治疗更有决定性。ZHANG等[6]认为DBE与CE诊断小肠出血各有优劣；最恰当选择取决于患者年龄、检查时耐受程度及临床表现，在诊断散在小溃疡方面，CE检出率更高，但差异无统计学意义（P =0.242，Fisher检测）。对于较大肿瘤性病变（P =0.018，Fisher检测），憩室性病变合并出血性溃疡（P =0.005，Fisher检测），DBE明显优于CE。SBB被界定为显性和隐性出血，表现为首次结肠镜和食管胃十二指肠镜检查阴性后仍持续或反复消化道出血，发病率5.0%。欧美以血管病变为主，日本以肿瘤及炎性病变为主，已有Meta分析证实SBB时，DBE诊断率约为60.0%[7-9]。本研究的诊断率为76.9%，DBE检查成功率为100.0%，无论经口，经肛或口肛组合。对Roux-en-Y术后患者行小肠镜检查，则要坚持“循腔进镜，进退结合”原则，保持耐心，基本能安全完成检查。

对于小肠镜检查阴性仍有明显小肠出血患者，已有研究指出再出血率是38.0%，确定病因者71.0%，认真长期随访和重复内镜检查是必要的[10]。威斯康星大学进行双中心研究[11]，共纳入116例患者，年龄（66.6±13.2）岁，结果CE检查阴性小肠出血后续行DBE检查，42.0%发现有血管扩张和动静脉畸形。一项回顾性研究显示[12]，急性重度小肠出血入院24 h行紧急DBE，Dieulafoy’s病（40.7%），血管扩张（25.9%），肿瘤（14.8%），憩室（11.1%），溃疡（7.4%）。本研究表明小肠镜检查阴性再出血率16.7%（2/12），重复小肠镜检查明确病因为回肠多发毛细血管扩张，给予APC术，术后小剂量雌激素口服，随访6个月未见再出血，小肠镜检查阴性可能与研究人群发病时间多超过1周以上，入院后＞24 h检查阳性率下降有关，特别是血管性病变。

DBE后并发急性胰腺炎或高淀粉酶血症已有报道，发生率为0.3%。机制如下：①气囊紧缩导致十二指肠乳头排泌障碍；②十二指肠内压升高引起胰液逆流；③插入过程中对胰腺的机械刺激[3]。本研究人群中血淀粉酶升高1例，仅是一过性的且无任何临床症状，观察后血淀粉酶自行降至正常。总体不良事件很低（1.9%），无严重并发症发生。

在DBE治疗方面，一项178例患者行治疗性DBE结果表明[13]：共行APC治疗102例，注射法2例，APC+注射6例，息肉切除术46例，扩张治疗18例，异物取出3例，失败6例，其中息肉切除2例，扩张3例，放置自膨式金属支架1例。6例（3.4%）出现严重治疗相关并发症，原因可能与解剖和技术因素有关。包括出血2例，＞3 cm息肉切除肠穿孔3例，APC治疗后局限性肠炎1例。在DBE治疗小肠血管病变并发反复SBB时，有研究表明50.0%患者可获得长期缓解，首次内镜治疗后再出血独立危险因素是多支小肠血管病变及相关瓣膜/心律失常型心脏病[14]。本研究行小肠镜治疗SBB，未出现严重并发症，可能与息肉切除较小（＜1.0 cm），APC治疗时与出血病灶保持微间隙，避免过长时间接触，血管夹止血部位解剖不过深有关。MITSUI等[15]认为DBE取出小肠滞留胶囊内镜是安全有效的，大约5年内75.0%小肠狭窄患者胶囊内镜滞留不需手术，笔者应用DBE成功取出滞留胶囊1例。本研究的局限是一个单臂研究，缺乏对照组。

综上所述，对于SBB患者行DBE检查是安全有效的，可以安全进行内镜下止血，对于小肠镜检查阴性再出血患者一定要加强随访和重复小肠镜检查，在检查舒适度方面，DBE有待进一步改进。

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（吴静 编辑）

Application and safety of double balloon enteroscopy in patients with small bowel hemorrhage

Zhi-guo Guo1, Zhao-yuan Peng2, Yi Xin1, Lin Miao2(1.Department of Gastroenterology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou, Anhui 234000, China; 2.Digestive Diseases Center, the Second Affi liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangshu 210003, China)

ObjectiveTo analyze the feasibility and the diagnostic yield of double-balloon enteroscopy (DBE) examinations for small bowel bleeding (SBB).MethodsA retrospective analysis was conducted on 52 cases with small bowel bleeding between June 2015 and July 2016,and all was treated with DBE. therapeutic outcome, complications and follow-up were compared.ResultsThe study included 52 patients (28 males and 24 females) with an average age of (51.0 ± 17.0) years (16 ～ 82 years) and onset time (8.3 ± 4.0) days (1 ～ 14 days) . 25 using oral route and 21 using the anal route, 1 using the colon fi stula route, a combination of using oral and anal (n = 4).The bleeding source was identifi ed in 40 of 52 patients (76.9%), complication rate was 5.8% (3/52), and rebleeding rate was 16.7% (2/12). The endoscopic treatments included polypectomies (n = 5), argon plasma coagulation (APC, n = 2), surgical treatment (n = 14, 26.9%), and foreign-body extraction (n = 1). Patients were diagnosed with the following:tumors (n = 9, 17.3%), ulcers (n = 9, 17.3%), Crohn’s disease (n = 7, 13.5%), polyps (n = 5, 9.6%), diverticulum (n = 4, 7.7%). Patients with small bowel bleeding were followed up for a mean period of (8.3±2.0) months (range 4 ～ 10 months), 2 deaths were dying from small bowel cancer.ConclusionsDBE is a safe endoscopic technique for patients with small bowel bleeding and can be safely carried out even after Roux-en-Y operation. Tumors, ulcers and Crohn’s disease are very common causes of SBB. The rebleeding rate after a negative DBE is considerable, especially small bowel vascular lesions.

double-balloon enteroscopy; small bowel bleeding; follow-up; tumors

R574.5

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.022

1007-1989（2017）01-0103-04

2016-08-22

缪林，E-mail：miaofrest@163.com；Tel：025-58509900

郭志国在南京医科大学第二附属医院进修