大承气汤在《金匮要略》中的应用❋

林连美，李云海△，刘建忠，田玉美，周密思(. 湖北中医药大学，武汉 43006； . 湖北省中医院，武汉 43006)

【理论探讨】

大承气汤在《金匮要略》中的应用❋

林连美1，李云海1△，刘建忠2，田玉美1，周密思1
(1. 湖北中医药大学，武汉 430061； 2. 湖北省中医院，武汉 430061)

大承气汤在《金匮要略》中用于治疗热盛动风之痉病、里实积胀并重之腹满病、宿食积滞于中焦之宿食病、实热积滞于肠之下利病和瘀血内结兼化热之腹痛病。通过对有关条文进行系统的分析归纳，笔者认为其所治疗病证虽皆属于实，但病邪有热、实、瘀之不同，症见或痞、或满、或躁、或实、或坚、或热、或痛……故大胆提出“有大承气汤证，但见一证便是，不必悉具”之论断；此外，其用药亦非一成不变，临床使用时应根据病情需要进行适当调整，如需清上焦血分热毒时大黄应酒制，如需取其泻下作用时大黄应生用，如有瘀血内结枳实应炒黑，使其能入血分等。

大承气汤；《金匮要略》；理法方药

大承气汤为张仲景所创[1]，为寒下的重要方剂，在临床上应用十分广泛，单是在《金匮要略》中就先后用于治疗5种病证，分别是痉病、腹满、宿食、下利和腹痛[2]。众多学者均认为，该方是张仲景专为治疗阳明腑实证而立，然笔者在多年教学过程中发现，非肠腑不通才能使用大承气汤，现结合《金匮要略》有关内容对其理法方药分析如下。

1 理法分析

1.1 热盛动风之痉病

热盛动风之痉病见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第13条：“痉为病……胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”该条主要论述热盛津伤、化躁动风所致痉病证治。太阳病不解传于阳明，郁而化热热扰胸膈，故见胸满；阳明经环口入齿，其支脉可下至足，热盛津伤，筋脉失养，故见口噤、卧不着席、脚挛急、齿等症,病情危急，宜用大承气汤急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法[3]。

1.2 里实积胀并重之腹满病

里实积胀并重之腹满病见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第13条：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”该条主要论述里实腹满积胀并重的证治。“腹满不减，减不足言”是形容胀满未减轻的时候，即便有减轻也是不足挂齿，这是由于燥屎内结、腑气不通引起的，其积滞与气滞并重，故用大承气汤通腑导滞。

1.3 宿食积滞于中焦之宿食病

宿食积滞于中焦之宿食病见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第21～23条：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”以上3条均是论述宿食病的证治。宿食内结于中焦，使上焦和下焦不得宣通，故见寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩；宿食内结，郁而化热，故可见脉数而滑；虽下利但宿食内停，影响脾胃运化功能，故仍见不欲食。以上3条虽脉证不一，但病机均为宿食内结且属实证，故均用大承气汤荡涤宿食。

1.4 实热积滞于肠之下利病

实热积滞于肠之下利病见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》第37、38、39、40条：“下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。”以上4条均是介绍实热下利的证治。下利与“心下坚”“脉迟而滑”“脉滑”同见，说明虽为下利但仍以实热积滞内停为病机关键。其中脉滑、脉迟滑均主胃肠积滞，“下利已差，至其年月日时复发”，多见于休息痢。若此病属阳明积滞未尽者，均应治以“通因通用”之法，以攻下实热积滞[4]。

1.5 瘀血内结兼化热之腹痛病

瘀血内结兼化热之腹痛病见于《金匮要略·妇人产后病脉证治》第7条：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。方见痉病中。”该条主要论述瘀血内结兼化热之产后腹痛的证治。产后七八日见发热，大多认为是产后气血亏虚之后易感受外邪，邪正交争，营卫不和，即“邪之所凑，其气必虚”。然而此非外感，因条文直言“无太阳证”。结合《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第11条有关内容：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，以及《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”可知，发热是由于瘀血滞于经络隧道之中，气血郁而不通所致。瘀血化热，热上扰心神故见烦躁；血行郁闭，热邪阻滞故见脉实；日晡为阳明所主，气血当旺可助热，热扰心神，故见日晡时烦躁；热扰于胃，故见不食、食则助热故见谵语；产后恶露不尽，阻滞胞宫，不通则痛，故见少腹坚硬疼痛；至夜阳气渐散，热减轻，故谵语即愈。其病机应为“热在里，结在膀胱”，此膀胱泛指下焦，实为子脏，又名子宫，即瘀血内结子宫，瘀而发热，当用大承气汤攻下瘀热。

2 方药分析

以上病证虽均用大承气汤，但只有《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第13条和《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第13条详细介绍了其药物组成、炮制及煎煮服用方法，其余均未及具体用药。根据病证及功能主治的侧重不同，可知方中药物的炮制、煎煮应略有不同。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第13条“大承气汤方：大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物；取五升，去滓，内大黄，煮取二升；去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。”与《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第13条：“大承气汤方：大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(去皮，炙)，枳实五枚(炙)，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，下，余勿服。”两条条文中均用大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙，去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合，厚朴、枳实先煎，去滓再煎，然在大黄的处理上虽均为后下，但一为去滓内芒硝再煎，取其清淡之性，不但清泻上扰胸膈之邪热，且薄其苦泻之味，而防直下败胃之弊。一如《伤寒论》154条之大黄泻心汤的用法；一为不去滓内芒硝再煎，取其味厚而直泻血分之火热，一如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》第17条之泻心汤的用法[5]。实热积滞于肠之下利病，其大黄应为生大黄，取其泻下之功；针对瘀血内结兼化热之腹痛病，其枳实应炒黑，使其能入血分，一如《金匮要略·妇人产后病脉证治》第5条之枳实芍药散的用法等。

3 总结与展望

由此可见，大承气汤所治疗病证虽皆属于实，但病邪有热、实、瘀之不同，症见或痞、或满、或躁、或实、或坚、或热、或痛……犹如小柴胡汤“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。其用药亦非一成不变，应根据病情需要进行适当调整，熟知此三法方为上工。研读经典，众人喜以方测证，见大承气汤必认为其是张仲景专为治疗阳明腑实证而立，应在“痞、满、燥、实、坚”完全具备的情况下才能使用[6]，此举欠妥。学习经方如墨守成规何能知常达变、融会贯通？还望后人借鉴。

[1] 任鸿义，任鹏，吴迪.浅析《伤寒论》大承气汤的证治[J].光明中医，2013，28(4)：654-655.

[2] 林连美，李云海，刘建忠，等.《金匮要略》异病同治方药应用总结[J].世界中医药，2014，9(9)：1198-1120.

[3] 杨茂森，程先能.大承气汤“釜底抽薪，急下存阴”之“存阴”理论的探讨[C].天津：第七届全国中西医结合普通外科临床及基础研究学术会议论文集，2001.

[4] 张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：383.

[5] 张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012：200.

[6] 尚云冰，曲夷.再论大承气汤[J].山东中医药大学学报，2016，40(2)：135-136.

Application of Da Cheng Qi Decoction in theSynopsisGoldenChamber

LIN Lian-mei1, LI Yun-hai1△, LIU Jian-zhong2, TIAN Yu-mei1, ZHOU Mi-si1
(1.HubeiUniversityoftraditionalChinesemedicine，Wuhan430061，China; 2.HubeiProvincialTraditionalChineseMedicalHospital，Wuhan430061，China)

Da Cheng Qi Decoction is for treating excessive heat dynamic wind convulsion, solid volume expansion of both the abdomen full disease, persistent dyspepsia in middle Jiao places the eating disorder, excess heat stagnation in the intestinal disease and blood stasis stagnation and the heat of the abdominal pain disease in the Syrepis of theGoldenChamber. Through carries on the system analysis of the induction of the relevant provisions, the author thinks that the treatment of disease and syndrome although all belong to the excess syndrome, but pathogens have the different of heat andexcess, blood stasis; So we put forward the "Da Cheng Qi Decoction syndrome can be used only for a single symptoms thesis. In addition. Clinical use should be appropriate adjustments according to the condition, such as the need to clear the upper energizer blood heats rhubarb should be wined, if you need to take the purgative effect of rhubarb should be used without processing, such as accumulation of blood stasis, Fructus aurantii Immaturus should be fried black, so that it can divide into blood,etc.

Da Cheng Qi Decoction; “SynopisoftheGlodenChamber”; principle-method-prescription-drugs

湖北省卫生和计划生育委员会2017年中医药中西医结合科研项目—《金匮要略》疑难字词研究; 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2012]149号)-田玉美全国名老中医药专家传承工作室; 湖北中医药大学2015年校级教学研究项目(2015A03)-“导学式”教学法在中医药传承教育中的应用研究

林连美(1985-)，女，广东江门人，讲师，医学硕士，从事中医学的相关研究。

△通讯作者：李云海(1971-)，男，江西南昌人，副教授，医学博士，从事杂病证治规律的基础与临床研究,Tel：027-68889094，E-mail：293309344@qq.com。

R212

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1006-3250(2017)08-1065-02

2017-02-17