《千金方》伤寒学术思想探骊❋

杨文喆,张再良(上海中医药大学基础医学院金匮教研室，上海 201203)

【理论探讨】

《千金方》伤寒学术思想探骊❋

杨文喆,张再良
(上海中医药大学基础医学院金匮教研室，上海 201203)

《千金要方》与《千金翼方》广泛收集唐以前医家治疗外感热病学术思想与临床经验。《千金要方》之论“伤寒”，杂取张仲景、华佗、王叔和等诸家，从中可看到不同流派文本叠压在一起的现象。《千金翼方》卷九卷十为伤寒部分，所引用张仲景的内容较为系统完整，是现存唐最完整的《伤寒论》传本。《伤寒论》经孙思邈大力提倡渐为世人重视，伤寒由诸说并存到独宗张仲景转折点，应以《千金翼方》为其开端，故将两部《千金方》合看对伤寒研究具有一定价值。

《千金要方》；《千金翼方》；《伤寒杂病论》；伤寒

《备急千金要方》(以下简称《要方》)与《千金翼方》(以下简称《翼方》)由唐·孙思邈(约580～681年)所作，前者成书于651年，后者成书于681年。《要方》之论“伤寒”，杂取张仲景、华佗、王叔和、陈延之、姚法卫、陈癝秋等诸家，所称“博采群经，以为上下二卷”。但其于张仲景之学搜集不全，故有“江南诸师秘张仲景要方不传”(《要方·卷九》)之叹息。《要方》立意不在理论之阐发，而在“备急以济急”，即所谓“夫寻方之要，以救俗为贵，是以养生之家常须合成熟药，以备仓促之急”(《要方·卷九》)，从中可以看到不同流派文本叠压在一起的现象。《翼方》则为孙思邈晚年之作，卷九卷十专论伤寒，学术思想为之大变，由“博采众说”到“独宗张仲景”，提及“伤寒热病，自古有之，名贤浚哲，多所防御。至于张仲景，独有神功”(《翼方·卷九》)，可见《要方》与《翼方》对于“伤寒”的把握各有所不同。

1 《备急千金要方》中的伤寒

《要方》所收录的《伤寒杂病论》本是伤寒与杂病合璧的一种残缺不全本，卷九卷十收录伤寒部分，卷十至卷二十一零散收录了杂病部分内容，全书共收录《伤寒杂病论》233条112方，其中《伤寒论》部分104条32方，杂病129条70方。

《要方》卷九伤寒方上、卷十伤寒方下集中了唐以前医家有关治疗外感热病的学术思想与临床经验，卷九以伤寒例、辟温、伤寒膏、发汗散、发汗汤、发汗丸、宜吐、宜下、发汗吐下后专题讨论伤寒病方治。卷十以伤寒杂治、劳复、百合、伤寒不发汗变狐惑、伤寒发黄、温疟、溪毒7个专题讨论伤寒病证治。伤寒首篇引录《伤寒论》中“伤寒例”的部分原文，引文有称“王叔和曰”有称“论曰”。伤寒部分原文不以六经分篇，将原文分列于汗、吐、下及发汗吐下后等篇中。文字所载荟萃汉唐时期对伤寒病临床经验。孙思邈自称为“博采群经”“广设备拟”(《要方·卷九》)，一个“博”字，一个“广”字，凸显了《要方》伤寒两卷的主要特征。

2 《千金翼方》中的伤寒

《翼方》是孙思邈在《要方》书成后30年才开始编撰的另一部百科全书式医著。在医学理论方面,这部医著对《要方》有一定补充发展。与《要方》相比，《翼方》中卷九卷十为伤寒部分，所引用张仲景伤寒内容较为系统完整，是现存唐代最完整的《伤寒论》传本。与宋本《伤寒论》相比，没有“辨脉法”“平脉法”和“伤寒例”3篇。其他诸篇仅缺少数条文字，另多出文字可补宋本之缺，对校勘宋本《伤寒论》、研究张仲景伤寒的流传有重大意义。《翼方》伤寒门凡二卷计分392证方112首，其中首论太阳、阳明、少阳病状为上卷，次论太阴、少阴、厥阴、伤寒宜忌、发汗吐下后、霍乱、阴(阳)易病、已后劳复病状为下卷，各经病中按方类证的原则归类。以下伤寒宜忌诸篇则采取以法类证方法,对伤寒病治疗上的忌发汗、宜发汗、忌吐、宜吐、忌下、宜下、宜温、忌火、宜火、忌灸、宜灸、忌刺、宜刺、忌水、宜水等问题进行归纳。

3 学术思想

3.1 补遗张仲景

《要方》对张仲景《伤寒论》“六经病证”归纳方法尚无完整体现，仅以治法论列方药，因为《伤寒论》在孙思邈看来可能多是一部重要的方书。故《要方》引张仲景方剂并以治法分类，其条文与《伤寒论》基本相同，但方名前后相移，某些虚字有所调整。另外有些改换方名，如苓桂术甘汤称为茯苓汤，葛根芩连汤称为葛根黄连汤，麻杏甘石汤称为四物甘草汤等，这些或可反映《伤寒论》相关方剂在实际流传中不同的表达方式。《千金》中有阳旦汤、阴旦汤方名及药物，补充今本《伤寒论》之缺失。神丹丸、水导散方名及药物组成，可解释“伤寒例”中“神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻”句。另外保存了《伤寒论》某些原始字词，如《伤寒论》中的真武汤、小柴胡汤，此本作玄武汤、黄龙汤。

宋本《伤寒论·伤寒例》“神丹安可以误发”之句神丹丸阙佚。《千金要方·卷九·发汗丸》“神丹丸治伤寒敕涩恶寒发热体疼者方”一条，此条载神丹丸方，以附子、乌头、人参、茯苓、半夏、朱砂六味药组成。按所述症状并依《伤寒论》常法，本证应属麻黄汤主治。但神丹方中却没有发汗药，故据此可能反映了当时某种曾经盛行的用药流派。

3.2 寒温一体

《备急千金要方·卷九·伤寒例》在分辨伤寒与时行瘟疫病源时指出：“《小品》曰：古今相传，称伤寒为难治之疾，时行温疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行温疫为异气耳，云伤寒是雅士之辞。天行温疫，是田舍间号耳，不说病之异同也。”孙思邈征引《小品方》，力辨伤寒、时行(天行)与温疫之别，并指责其他医者忽略此三者之间的歧异，可见魏晋至隋唐之间医者对于如何区别伤寒、时行与瘟疫的意见颇为分歧。值得注意的是，虽然孙思邈主张伤寒与时行、温疫不同，但《要方》伤寒方欲列有多条“辟温方”。由于《要方》并未另卷标举时气方或温病方，则孙思邈将时行、天行、温病、温疫与伤寒并列于“伤寒方”，似乃将之归为伤寒之一种。

虽然当时医家对伤寒、时气与温病(温疫)之病源及其彼此关系的了解或有个别差异，但医者似多主张伤寒具有相染的属性。从《千金方》论述来看，伤寒、时气、温病三者在病源与证候方面关系颇为近密，可能时气、温病(温疫)最初或为伤寒之一支或别属。由于汉末以降疾疫迭起，出现许多新病，医者遂立意重新分类。惟当伤寒、时气与温病(温疫)逐渐分离而归属不同疾病分类的过程中，由于无法完全掌握或区分此三者的分际，故在著作中不免残留若干含混杂陈之痕迹[1]。

3.3 拓展方药

清·徐灵胎曾评价《千金方》：“仲景之学，至唐而一变”，此指孙思邈不完全拘泥于张仲景之法而言。徐灵胎是尊古医家，在其《医学源流论》里议论孙思邈：“其所论病，未尝不依《内经》，而不无不杂以后世臆度之说；其所用方，亦皆采择古方，不无兼取后世偏杂之法”，倒可反证孙氏对古典医学取舍的态度。确实《要方》中除张仲景论述外，还收录了华佗、王叔和、陈廪丘等医家的论述及《小品方》《删繁方》《深师方》《备急方》《经心录》《古今录验方》与《崔氏方》等著作。林亿等曾在《要方·后序》中说：“臣尝读唐令，见其制，为医者皆习张张仲景《伤寒》、陈延之《小品》……究寻于《千金方》中，则张仲景之法,十居其二三,《小品方》十居其五六，粹乎哉！”可见在唐以前有关伤寒的理论和治法颇为庞杂，反映在《千金要方》中就收载了不少《小品》或《小品》一派的医方。

值得一提的是，《备急千金要方·卷十·伤寒杂治》曰：“凡除热解毒,无过于苦酢之物。故多用苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属……夫热盛非苦酢之物不解也。”又曰：“今诸疗多用辛甘，姜、桂、人参之属，此皆贵价难得……而苦参、青葙、葶苈、艾之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于向贵价药也。”此处提出了用苦酸之物除热解毒，药物如苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅等，这样的治法在《伤寒论》中几乎没有反映。主张把容易得手的酸苦类药作为清热解毒药使用的阮河南是其中的代表。但之后宋版《伤寒论》的校订者林亿等所写的宋版《伤寒论》“后序”记述到：“夫治伤寒之法……惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反……奈何张仲景之意，治病发于阳者，以桂枝、生姜、大枣之类；发于阴者，以干姜、甘草、附子之类。非谓全用温热药，盖取《素问》辛甘发散之说。”他们主张将辛温药作为发汗祛风药使用，排斥了苦酸派的治法，以致于不用辛甘药便不能达到发散的目的。由于宋版《伤寒论》影响大，隋唐以前曾盛行的苦酸派渐在历史中被淹没[1]。

3.4 方证分类

孙思邈整理研究《伤寒论》的方法,是将《伤寒论》中所有条文分别按法、按方比附归类，也就是“方证同条,比类相附”,以使“须有检讨,仓卒易知”(《翼方·卷九》)。按方证分类的典型，即以太阳病为是。如太阳病用桂枝汤法第一、五十七证方5首，太阳病用麻黄汤法第二、一十六证方4首，太阳病用青龙汤法第三、四证方2首，太阳病用承气汤法第五、九证方4首，太阳病用陷胸汤法第六、三十一证方16首，太阳病杂疗法第七、二十证方13首。关于桂枝汤的条文，《翼方》将其统统归纳一起，以便一目了然。并用桂枝汤法五十七证,对桂枝汤的使用范围、主治功用、服法宜忌等作了精确的归纳，对属于桂枝汤变证处理而用的桂枝汤加减方,如桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等7方[2]。

《翼方》首创方证归类的研究方法，对后世影响较大。如以方证分类研究的代表人物柯韵伯、徐大椿等无不受孙氏研究方法的启示。柯韵伯《伤寒来苏集·太阳病》就分桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证等十一类。现代中医药大学所选用《伤寒论》讲义也是在这种基础上改进而使其更臻完善。

3.5 三方为纲

孙思邈整理《伤寒论》提出：“寻方大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也”(《翼方·卷九》)的论点。并倡此三方，可能是受《伤寒论·辨脉法》“风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗”的启发。《翼方》以“三方”说为其指导思想，对后世影响颇大。宋5许叔微是强调“三纲鼎立”说的代表者。《伤寒论发微》：“予尝深究三者，审于证候，脉息相对，用之无不应手而愈。”明末的方有执、喻昌更是大倡“三纲鼎立”之说。《尚论篇》：“鼎兄三纲，三法分治三证……其统于桂枝麻黄青龙三法，夫复何疑。”在清代大多名家随倡此说，如张璐、钱潢、黄元御、周扬俊、程应旄等。

4 结语

隋唐时期，中国医学正处于转折期，魏晋以降，政治与社会动荡激烈，促进了中原地区人口向东南迁徙，旧病未绝，新病又增，反映在医学文献中，古典原文记载格局大体固定，但新的认识与治疗经验也在逐步积累中。孙思邈身历西魏、北周、隋乃至初唐盛世，经历世事既多，接触各种学术思想，在医疗实践中又取得丰富的临床经验，而汇注于两部《千金》中[3]。我们应当看到，在外感热病方面《千金翼方》弥补了《要方》所称“江南诸师秘张仲景要方而不传”的遗憾。但若仔细研究《翼方》与今本《金匮》相关部分，发现其内容却远不如《千金要方》丰富。

应当看到，张仲景《伤寒论》地位之崛起有一个相当长的历史过程。《伤寒论》自问世后一直处于时隐时现之中，这段时期处于伤寒学多极化发展局面。细考各家的论述，总的来看多是“方证对应”，只能是停留在经验累积的水平。晋唐各家伤寒学说均没有得以体系化。张仲景之论的高明处恰表现在《伤寒杂病论》中组成了一个完整的六经系统理论，有一套理法方药紧密结合的程式。到公元7世纪孙思邈著《千金翼方》之前，《伤寒论》的重大意义还未被大多数人所认识和接受。孙思邈直到晚年才独宗张仲景之术，《千金翼方》论伤寒之九十两卷中全引张仲景之论，而不取其他各家，并发出“旧法方证，意义幽隐，乃令近智者所迷，览之者造次难悟，中庸之士，绝而不思，故使闾里之中，岁致夭枉之痛”之叹。张仲景《伤寒论》经孙思邈大力提倡，渐为世人所重视，所以伤寒由诸说并存到独宗张仲景之转折点，应以孙思邈著《翼方》为其开端。《翼方》是以张仲景《伤寒杂病论》为基础，较之《要方》博采各家伤寒，不只六经体例明确且伤寒方证系统具体，辨证精当。我们研究《伤寒论》如果越过《翼方》，六朝《伤寒论》传本与宋本《伤寒论》传本的关系必难于衔接。故本文将两部《千金方》对照合看，对宋以前伤寒学说的发展会有较为客观的认识。

[1] 杨文喆，张再良.思考《千金要方》中的伤寒[J]. 上海中医药杂志，2014，48(10)：22-24.

[2] 苏礼.孙思邈对张仲景学说研究的贡献[J].陕西中医，1982，3(5)：1-5.

[3] 杨文喆，张再良，苏中昊.从《诸病源候论》的相关记载思考“伤寒”[J].上海中医药杂志，2015，49(10)28-31.

国家中医药管理局中医药国际合作专项“中医药海外发展战略研究”(GLZX2016029/2015GJYJ04)-当前日本汉方界对《伤寒论》的研究;2017年国家社科项目(17BZS032)-宋以前《伤寒杂病论》流传研究

杨文喆(1978-)，女，上海人，讲师，医学博士，从事中医经典著作的教学与研究。

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1006-3250(2017)08-1047-03

2017-02-12