从阳气升降出入看“日晡所潮热”之机理

王东升，尹基龙，赵鸣芳(南京中医药大学基础医学院，南京 210023)

【理论探讨】

从阳气升降出入看“日晡所潮热”之机理

王东升，尹基龙，赵鸣芳△
(南京中医药大学基础医学院，南京 210023)

古今医家对“日晡所潮热”的理解多承袭成无己，认为日晡为申时、申酉或申酉戌，此时阳明经气旺盛，发热如潮水之有定时。虽影响甚广但难经推敲，只有还原“日晡所”与“潮热”的本义才能合理解释其机理。通过研究十六时制，日晡所为14∶15～17∶15前后大致的一个时间段，不应与十二地支纪时法简单对应，日晡所发病也与阳明病无必然联系；潮热为一种特殊热型，即如潮水上涌般的烘热感，为阳明病所特有，不具有时间性。日晡时分，人之阳气顺应天阳下降入里，遇腑实与热邪相合阻滞阳气顺降，二阳相搏则产生“日晡所潮热”的特殊现象。

日晡所；潮热；阳气升降出入；阻滞

“日晡所潮热”一症首见于《伤寒论》。《中医诊断学》解释为：“潮热，指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午3～5时(即申时)热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。[1]”但对于其含义和机理一直存在争议，笔者不揣冒昧略陈管见。

1 何为日晡所

先秦时采用十六时制，一昼夜分为16个时间段，并以作息规律和自然现象命名，每个时段约90 min。郝葆华、郭小青等通过研究先秦饮食习俗，将十六时制与二十四时制比对，指出先秦平民每日两餐，第二顿饭称晡食，时段对应14∶15～15∶45，第二顿饭结束称为“下晡”，时段对应15∶45～17∶15，故日晡应为14∶15～17∶15[2]。这种大约的时间概念在商代廪辛时期前后逐渐演化得比较精确和制度化，并形成了十六时制[3]，故日晡作为一个特定的时间概念流传于张仲景时期，是可以理解的。

“所”是虚词，表示大约或前或后之意，故“日晡所”应指14∶15～17∶15前后大致的一个时间段。后世注家以十二地支计时法解释日晡，或以为申时，或以为申酉，时段均难以吻合，且有胶柱鼓瑟之嫌。笔者认为以日晡原义为14∶15～17∶15解释为好，不宜与十二时辰简单对应。常佳怡、刘首一等言：“日晡所是一个模糊的时间概念，各地医家在理解时不宜僵化地理解为固定的时段，而应因时因地而异，且张仲景在论述中未应用当时已经普及的更为先进精确的十二地支记时法，而采用较为笼统的日晡所一词，恐也有避免后学死板教条之意”[4]，甚合笔者之意。笔者认为日晡所的含义问题虽为小节，但对于下文中理解其与阳明病的关系却至关重要。

2 何为潮热

《伤寒论》讲义中解释潮热多为“发热如大海涨潮一样，定时而发”[5],学界也普遍采用此观点。此论始肇于成无己，《伤寒明理论》言：“伤寒潮热，何以明之？若潮水之潮，其来不失其时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。若日三五发者，即是发热非潮热也。潮热属阳明，必于日晡时发者，乃为潮热。[6]”由于成无己在伤寒研究上占据重要地位，故其论点也深入人心。

成无己潮热之说的核心是定时而发，一日一发。但细观《伤寒论》[7]第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。”若果如成无己所言“一日一发，指时而发”，则潮字本身就蕴含了时间概念和定时性，何必又言“发作有时”，而犯添足之嫌。第208条：“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”可知潮字修饰热应是指一种特殊热型。阳明腑实证中多有热象，如第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”由此观之，潮热是在发热症状持续存在下的一种特殊发热现象[8]，成氏之谬可知矣。

李心机认为，潮热是表述病人发热的感觉，即在持续发热的同时，一阵阵地有如潮水上涌的烘热感，其时病人发热加重反映里热外蒸之病势[8]，笔者认为这才是潮热本义。第220条‘但发潮热，手足濈然汗出’，是阳明病的热型。临床小儿里实发热就是这种热型。[9]”此论颇具新意且贴合临床，但细参原文可知不然。第208条：“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”汗多与热共见，尚言其热不潮，可知潮不能以湿为训。白虎汤证大汗大热，若以有汗而热释潮热，则白虎汤证之热亦可称为潮热。

3 日晡所潮热的机理

目前学界普遍认为，其机理是由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。笔者认为此论有两个疑点，一者从子午流注理论可知，手阳明大肠经卯时(5∶00～7∶00)掌令，足阳明胃经辰时(7∶00～9∶00)掌令，而申时(15∶00～17∶00)乃足太阳膀胱经掌令之时，二者阳明病有阳明经证、阳明腑证，为何同为实热，腑证可出现日晡潮热，而经证却不具有这种特殊热型？

亦有学者认为，日晡所乃一天中温度最高、阳气最旺的时段，人体的阳气也是最高涨的时段，正邪交争剧烈故见潮热[10]。笔者认为值得商榷,首先无法解释阳明经证此时为何不同样潮热；其次，《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。[11]”17∶00时的温度与阳气肯定比不过12∶00时。

《周易》说卦传曰：“帝出乎震，齐乎巽，相见乎离，致役乎坤，悦言乎兑，战乎乾，劳乎坎，成言乎艮。[12]”彭子益言此乃阳气升降出入的规律，帝为阳气，乾者应乎秋金，战乎乾者，阳气于秋时收降于地下，阴阳乍合，必战动而后自然[13]。笔者认为此天人一理，以一日应四时，则日晡所正当秋金乾位。《素问·刺志论》言：“夫实者，气入也；虚者，气出也。气实者，热也；气虚者，寒也。[12]”人之阳气顺应天时下降入里为实，遇有形实邪与热相结，实邪阻滞气机，热邪与阳气相搏，故必待战动，阳气入于里而后自然。如此，可以解释上文中为何阳明经证不于日晡所潮热的原因。且日晡所并非一天中温度最高、阳气最旺的时段，而是因阳气入里，两实相搏战动，使人误以为此时的阳气最旺。阳气并未加增，只是升降出入使阳气的表现形式改变罢了。

观《伤寒论》及《金匮要略》[14]中论及日晡所剧者，皆为有形实邪阻滞气机且伴有热。如第104条柴胡加芒硝汤证、第137条大陷胸汤证、第212条大承气汤证等。腑实糟粕阻滞气机人皆明之，湿邪则是因其性黏滞阻碍阳气顺降，而致日晡所剧。《温病条辨》中湿温病之“午后身热，状如阴虚”[15]，笔者认为机理同此。如风湿病中，风湿化热之麻杏薏甘汤证有日晡所剧，未化热之伤风伤湿则无[16],阳明病中，津亏便秘之蜜煎导证、表邪未解不大便之桂枝汤证，抑或虚秘寒秘皆无日晡热剧。

后世医家在记述病案时常采用日晡潮热这一术语，但因受成无己对潮热错误解读的影响，把血热、血瘀、阴虚、虚劳之热亦归为日晡潮热，后又衍生出阴虚潮热一说，实属不妥。其热型或高或低，或蒸于骨或扰于心，均与潮热本义无关；其发热或始于午后，或始于日暮，皆连绵至夜，天亮始减，发病时段又与日晡所相异。《医学衷中参西录》记载张锡纯治许姓学生劳热咳嗽言：“日晡潮热，通夜作灼，至黎明得微汗,其灼乃退。[17]”清·唐容川《血证论》载有“瘀血在腑，则血室主之，证见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语”[18]，此二者于“日晡潮热”皆是有其名而亡其实，学者于此应加以鉴别。

验之临床，肺痈在酿脓期往往呈弛张热型，午后温度增高[16]，为胶痰脓血挟热阻滞阳气。日晡瘾疹治验[19]、日晡头痛案[20]等均见内热便结，且服药后大便行、诸症减。此皆证实用阳气升降出入解释“日晡所潮热”是合理的，并且这种解释是有临床意义的，提示我们遇到日晡所特定发病的症状，应考虑是否存在有形实邪与热互结，从而选择恰当的治法。

4 日晡所潮热与阳明病的关系

4.1 潮热是阳明病的特有症状

《伤寒论》提及“潮热”的条文共计10条。第104条柴胡加芒硝汤证为少阳阳明合病，有阳明内实之证；第137条大陷胸汤证“从心下至少腹硬满而痛不可近”，病位涉及阳明且有腑实，其余8条皆为阳明病。观日晡所剧诸条，风湿、黄疸皆无潮热。笔者认为在阳明病热实俱盛的情况下，才能产生由内向外发散的烘热之感。且潮热是“发作有时”，并非只发于日晡所，在提及“潮热”的10条条文中，只有3条为日晡所潮热。盖阳明病热实剧烈，可常自发潮热，无须借天阳下降而后作，其他如风湿、黄疸、湿温病势不盛，故必待日晡而剧。

4.2 日晡所与阳明病没有必然联系

日晡所发病不仅见于阳明病，但古今医家多因第193条“阳明病欲解时从申至戌上”而认为阳明经气旺于此时。上文已言“张仲景在论述中未应用当时已经普及的更为先进精确的十二地支记时法，而采用较为笼统的日晡所一词，恐也有避免后学死板教条之意”[4]，可知张仲景并不认同日晡所与阳明病的对应关系。杨艳秋认为日晡潮热因首见于《伤寒论》，且张仲景将其作为阳明腑实证成与未成的主要依据，有先入为主之意[21]，此说可参。

5 结语

综上所述，日晡所潮热在14∶15～17∶15左右的一段时间内，人身由内到外阵发性烘热，如潮水上涌一般。此时乃天人阳气下降入里之际，腑实与热互结，阻滞阳气顺降，两阳相搏发生剧烈的激宕反应产生潮热。如湿温、风湿、黄疸、肺痈等证，虽亦为有形实邪与热互结，但热实未如阳明病之盛，故只见日晡所剧或日晡所发热而没有潮热。病势虽不同但机理相同。

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王东升(1990-)，男，河北沧州人，医学硕士，从事《伤寒论》方药应用规律研究。

△通讯作者：赵鸣芳(1963-)，男，江苏常熟人，教授，医学博士，硕士研究生导师，从事《伤寒论》方药应用规律研究，Tel:13913880800,E-mail:zhaomf1963@163.com。

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