从伏邪论治桥本甲状腺炎探讨❋

2017-01-16左新河陈继东陈如泉湖北中医药大学武汉43006湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心武汉430074湖北省中医药研究院武汉430074

中国中医基础医学杂志 2017年8期

左新河，谢敏，陈继东，赵勇，陈如泉,2(. 湖北中医药大学，武汉 43006； 2. 湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，武汉 430074； 3. 湖北省中医药研究院，武汉 430074)

【理论探讨】

从伏邪论治桥本甲状腺炎探讨❋

左新河1，2，谢敏1，陈继东1，2，赵勇2,3△，陈如泉1,2
(1. 湖北中医药大学，武汉 430061； 2. 湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，武汉 430074； 3. 湖北省中医药研究院，武汉 430074)

桥本甲状腺炎是最常见的甲状腺炎性疾病。通过回顾伏邪理论的概念、理论渊源及伏邪的本质、发病条件，从伏邪隐藏、起病隐匿，自我积聚、伺机而作，遗邪内伏、缠绵难愈证实了伏邪致病与桥本甲状腺炎发病的一致性，从而为桥本甲状腺炎从伏邪论治提供了理论依据。伏邪理论在桥本甲状腺炎的临床防治中具有重要的指导意义，特别是重视治未病思想、补气扶正法、宣肺透邪法及虫类搜剔法的应用。

伏邪；桥本甲状腺炎；病因病机；临床应用

桥本甲状腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)是一种器官特异性自身免疫性疾病，是甲状腺最常见的炎症性疾病。近年来，HT发病有增多趋势，在人群中的发病率可高达22.5～40.7/10万，西方国家HT占甲状腺疾病的10%。我国学者报告其患病率为1.6%，发病率为6.9/1000[1]。HT好发于30～50岁女性，其起病隐匿，临床表现繁杂多样，典型症状为甲状腺弥漫性肿大、质韧如橡皮，峡部较甚，病理学以广泛的淋巴细胞或浆细胞浸润并形成淋巴滤泡为特征。本文从伏邪理论探讨本病的发病机制，以对临床诊治HT提供指导意义。

1 伏邪理论

1.1 伏邪的概念

伏邪又称伏气，是指潜藏于体内而不立即发病的病邪[2]。伏邪有广义和狭义之分，狭义伏邪是指外邪侵入人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气伏匿逾时而发，即伏气温病。广义伏邪是指一切伏而不即发的邪气，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，还包括内伤杂病所致的伏邪[3]。清·刘吉人在《伏邪新书》[4]中指出:“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”

1.2 伏邪的理论渊源

伏邪理论最早见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”从病因病机及病位等方面描述了伏邪致病的特点，为伏邪理论奠定了基础。汉5张仲景首创“伏气”之名，并指出伏气致病的诊断方法。《伤寒论·平脉法》云：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”因此明代以前都称为“伏气”，直到明末吴又可才提出“伏邪”概念：“天地间别有一种异气所感，伏于膜原，发为瘟疫。”吴鞠通、柳宝诒等对伏邪的病因、病机及治则治法作了进一步的阐述。《温病条辨》[5]：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重。”《温热逢源》[6]：“治伏气温病当步步顾其阴液。”后世医家多将伏气致病用于温病，但又不限于温病之伏邪，不断引申发挥，也进一步丰富了伏邪理论的内涵。

1.3 伏邪的本质

伏邪的本质是一种病邪，是中医病因之一[7]。《羊毛瘟论》云：“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也。”当正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不宜祛除时，则导致邪气留连，潜伏于体内，侍时而发，侍机而作。伏邪致病有两个重要因素，一是病邪侵袭，一是邪气伏藏。病邪侵袭是邪气伏藏的前提，又是引动伏邪发病的诱因，邪气伏藏则是伏邪致病的病理基础[8]。有学者[9]将伏邪分为内生伏邪、外感伏邪及先天伏邪三类。内生伏邪包括痰饮、瘀血等。清·王燕昌《王氏医存》[10]云：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”外感伏邪又称六淫伏邪。外感之风、寒、暑等六淫邪气内伏，久治不愈，邪气缠绵，可致诸多顽症、痼疾。先天伏邪即禀赋不足，或由于父母之邪内遗，为先天遗传所致。

1.4 伏邪发病的条件

《素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”柳宝诒《温热逢源》[11]：“寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。”任继学认为：“伏邪即隐藏于人体之虚处。”机体正气是伏邪发病与否的决定因素,一方面正虚可以导致外邪入侵和伏邪的潜伏，另一方面邪气的积聚过程可以导致正气的逐渐虚弱[12]。若正气充盛则邪气不能入侵，正气存内，邪气不能伏藏，正能胜邪，邪气伏而不发。

2 伏邪与桥本甲状腺炎

2.1 伏邪潜藏，起病隐匿

伏邪致病有一个逐渐累积的过程，邪气的量尚未达到发病阈值，正气亦非过虚可暂不发病，或正邪交争的程度较低不能彰显于外，暂时无临床症状。HT患者常常起病隐匿，缺乏典型的临床症状及体征，通常在“无意中”或常规体检时发现甲状腺肿大或TGAb、TPOAb滴度增高。临床中甚至发现，育龄妇女因不孕症或胎停、流产等而发现本病，或因合并白癜风、系统性红斑狼疮等疾病而确诊HT。虽然TPOAb、TGAb滴度显著增高是HT最有意义的诊断指标，但TPOAb、TGAb往往可伏藏而不即发病。如《瘦吟医赘》所云：“病不发则相安于不觉。”

2.2 自我积聚，伺机而作

机体感受外感或内伤邪毒伏匿于内，虽然由于各种原因没有立即表现出明显的临床症状，但对机体的影响依然存在。伏邪具有自我积聚的特征，即伏邪积聚到一定程度超过发病阈值就会发病[13]。如《医门棒喝》描述：“如烟之渐熏，水之渐积。”HT在发病之前需要经历一个长期隐匿积累的过程，因自身免疫因素而甲状腺滤泡细胞不断被破坏，甲状腺激素分泌减少则出现桥本氏甲减。“机”是指伏邪的积聚、新感邪气诱发及正气虚弱。TPOAb具有抗体依赖介导的细胞毒作用和补体介导的细胞毒作用；TGAb具有酶活性，导致甲状腺细胞破坏。正气亏虚者，若因情志内伤、饮食及水土失宜以及禀赋因素导致肝、脾、肾功能失调，气滞、痰浊、瘀血互结则发为本病。还有研究发现[14]，HT在春季呈发病高峰，夏季的甲状腺激素水平明显低于冬季，这也体现了伏邪发病的时机。

2.3 遗邪内伏，缠绵难愈

大多医家认为HT的基本病机以正气亏虚为本，气滞、痰浊、瘀血互结为标[15-16]。痰浊、瘀血既是本病的致病因素，又是HT的病理产物。《丹溪心法》[17]云：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰瘀结成窠囊，犹蜂子之穴于房中，莲子之嵌于蓬中，伏邪“难于剿伐”。邪伏脏损，多有内生之毒蓄积，并与痰瘀相挟为患，痰瘀毒相互影响、相互滋生[18]。伏邪多为具有收敛、凝滞、沉降、潜藏之性的阴邪，更易伏藏难以清除[12]。HT发病之初以“气滞”为主，气郁日久化火，渐而影响津液、血液运行通畅，形成“痰浊”“瘀血”的病理因素。痰瘀胶着，酿邪成“毒”，蓄积体内损伤气阴，形成了气-火-痰-瘀-毒-虚由浅入深、由简单到复杂的病理变化。HT在早期可能表现为“甲亢”且呈一过性，若用抗甲状腺药物治疗能迅速缓解而遗邪内伏，破坏甲状腺滤泡细胞易于形成甲减。桥本甲亢是指Graves病和HT并存。我们临床中发现，桥本甲亢经抗甲状腺药物治疗后，甲状腺功能可恢复正常，而甲状腺自身抗体及甲状腺肿往往难以缓解，一部分患者能停药观察，随访时抗体依然增高，而一部分患者却难以停药，反复复发或甲亢变为甲减。

3 对HT防治的指导意义

3.1 治未病思想

吴又可指出：“客邪贵乎早逐。”《瘦吟医赘》云：“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也。”由于HT起病较为隐匿，积极借助现代检测技术筛查其潜伏的病邪早期干预、早期治疗。有学者认为，HT为甲状腺癌的癌前病变，因此临床中可以通过祛除伏邪达到既病防变，治疗伏邪防止愈后复发。本病早期多见气虚、阴虚, 病久多见阳气虚衰之证, 尤以脾肾阳虚证多见。有些患者在病程早中期可并发甲状腺功能亢进症, 表现为气阴两虚证, 日久可转化为甲状腺功能减退症, 以脾肾阳虚为主。因此在疾病末期，以温补脾肾、软坚散结为主,药用党参、熟地、鹿角片、麻黄、白芥子、防己、丹参、仙茅、仙灵脾、甘草等灵活加减、标本兼治, 可有效预防本病向癌瘤发展[19]。

3.2 补气扶正法

正虚是邪伏的病理基础，病邪常常伏于正气亏虚之处，正所谓正虚之处即是容邪之所[20]。有学者[21-22]采用补气扶正为主的中药方治疗HT，能有效地降低血清TGAb、TPOAb水平，纠正和改善甲状腺功能，并对甲状腺肿大有效。药理研究表明，补气药大多数含有多糖和皂苷成分，具有免疫调节的功效。但补之目的并不只是补虚，而是通过补益药扶助正气，正盛而能胜邪。

3.3 宣肺透邪法

《临证指南医案》[23]云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾。”驱邪外出，因势利导，必须畅通出路，可从腠理、诸窍达邪外出。陈如泉认为，选用苏叶、荆芥、防风等宣肺透邪治疗HT，一是能调畅全身气机、透达病邪。如《临证指南医案》[24]中所说：“惟通则留邪可拔耳”；二是这类药物多质轻味辛，能向上向外宣透郁邪。如《素问·阴阳应象大论》云：“其高者因而越之”；三是风气通于肝，同气相求，风药入肝经而助其疏泄；四是《备急千金要方》[25]指出：“诸病皆因血气壅塞”，这类药物还有活血行血之功，调节甲状腺局部气血、起消瘿散结的作用。

3.4 虫类搜剔法

叶天士认为邪伏支络往往疾病荏苒，认为：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”《血证论》[26]云：“瘀血在经络脏腑之间，结为癥瘕。”本病病程日久，多为顽痰凝瘀，欲松动病根，必当除痰和瘀。吴鞠通言：“治疗非一般草木所能达，当用虫类药剔凝痰通经络。”叶天士亦指出：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁搜逐，以搜剔络中混处之邪。”陈如泉在甲状腺局部较韧或硬、经久难消者，常选用蜣螂虫、土鳖虫、蜈蚣、全蝎等，配伍活血化瘀、祛痰散结之品，以丸药缓攻。

4 结语

伏邪理论在临床中广泛应用，为很多棘手的疑难杂病的治疗提供了崭新的思路。桥本甲状腺炎在临床治疗有很多难点，一是难于早期诊断，二是甲状腺自身抗体难降，三是甲状腺肿难消，四是可合并结节性甲状腺肿、甲状腺癌、Graves病等甲状腺疾病及系统性红斑狼疮等一系列免疫系统疾病，五是一旦出现甲状腺功能减退多数情况需终身甲状腺激素替代治疗。因此从伏邪理论论治本病，借助现代检验指标，发挥中医药在预防、治疗中的整体调节作用，治病求本，祛除伏邪，提高临床疗效。

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