白塞氏病同病异治的临床思考*

2017-01-16王义军

中国中医基础医学杂志 2017年1期

关键词：口腔溃疡肝肾活血

杨程，王义军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

白塞氏病同病异治的临床思考*

杨程，王义军△

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

通过三则白塞氏病的临床验案，阐述了在白塞氏病的治疗过程中不必拘泥于张仲景甘草泻心汤清热祛湿解毒之常法，临床中辨证当灵活变通。湿热郁滞、口疮反复者不可一味清热解毒，要重视疏肝和通腑的作用，通过通腑泄浊畅气机之法以祛肝脾湿热，达到釜底抽薪的目的，并能防苦寒直折伤阴;兼见皮损红斑者，以活血化瘀通络之法贯穿治疗始终，并根据血滞程度深浅，合理选用和血行血、活血散瘀以及破血逐瘀之药;疾病后期阴伤或久服激素药物者重滋养肝肾之阴，通过潜纳妄动之相火以正本清源，异病同治，临证贵在变通。

白塞氏病;通腑行气;活血通络;滋阴;同病异治

白塞氏病属于中医“狐惑”范畴，首见于《金匮要略》:“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白。”西医认为本病病理基础为血管炎，临床表现为复发性口腔溃疡、阴部溃疡和眼色素膜炎三联征。其病因尚不明确，缺乏实验室特异性诊断指标且临床表现多样，病程迁延，无有效根治办法，中医在此病的治疗上优势明显。诸多医家认为，该病乃伤寒之后湿热邪毒内蕴、弥散三焦而致，常奉张仲景之甘草泻心汤为圭臬，用辛开苦降甘调之法清热祛湿解毒。此虽能获良验，但绝非尽然，亦不能刻板于此法此方。笔者在跟随全国名老中医胡荫奇教授及导师王义军教授临证中，发现不乏白塞氏病患者，两位老师常不拘泥于古法同病异治，取得满意疗效。故据此整理其辨证思路，并附几则临床验案，以冀与同道共飨。

1 通腑泄浊畅气机

白塞氏病多从湿热着手，乃因其人素体湿盛嗜食肥甘;或脾胃虚弱脾虚生湿，或情志不遂，肝木乘脾土，脾虚湿阻。此皆能困遏脾胃，使湿从热化，郁而化火，而致口舌生疮。若纯用苦寒直折之黄芩、黄连易伐胃伤阴，而致脾胃更虚，湿邪稽留难以速去。另外，该病的发生与肝经循行密切相关。《灵枢·经脉》指出:“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器……循喉咙之后，上入颃颡，连目系……其支者……环唇内”，即言明肝经循行过阴器、连目系、环唇内。湿热内蕴日久土壅木郁，循肝经上犯，所行之处而见口舌生疮、眼炎及阴部溃疡，此皆足厥阴肝经湿热郁滞之象。可见白塞氏之湿热不离脾胃及肝胆，故在清热燥湿基础上，若兼能疏导肝气、利肝胆湿热之邪，则收效更著。

岳美中指出:“狐惑病是温热性病，治疗不得法，邪毒无从发泄，自寻出路，转为重症。”所以，治疗湿热蕴蒸而致口舌生疮、外阴溃疡及眼炎者，不能忽略通腑泄浊利小便、疏肝解郁利气机的“通”法。导热下行乃釜底抽薪，以防它变。临床上，舌红苔黄腻见症者，胡荫奇常以酒大黄为君药，不仅取其荡涤湿热之功，给热毒以出路，同时性寒通降引心火下移，亦有防止口疮复燃之功。茵陈善引脾胃肝胆湿热从小便而解，并配合柴胡生发肝气，一升一降，疏导气机，兼防病传。“治湿不利小便非其治也”，可用竹叶、通草、茯苓降火除湿、甘淡利尿、性寒降火，使湿从小便而解。整体来看，治疗本病不离一个“通”字，通腑泄浊畅气机、肝气调、心火降，脾胃气机复归正化，则湿热诸邪无以留存。

案1:张某，男，40岁，2015年12月27日初诊:口腔多发溃疡，咽喉疼痛，自诉阴茎溃疡痛剧，偶有腹痛，时有低热，小便不畅，大便2～3 d一行黏滞不爽。半年前于外院诊断“白塞氏病”，口服沙利度胺50 mg qd，效果不显，口腔及阴茎溃疡反复。查体舌缘、面颊多发溃疡，有黄色覆盖物，边有红晕。舌红苔腻，脉滑略数，CRP、ESR均未见异常。诊断白塞氏病，证属湿热内蕴、肝失条达，治以通腑泄浊、清热利湿。处方:酒大黄10 g，茵陈20 g，柴胡10 g，通草10 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，白术15 g，鸡血藤30 g，白及15 g，青黛(包煎)3 g，生甘草6 g，7剂每日1剂。2016年1月3日二诊:患者诉口腔溃疡、阴部溃疡疼痛大减，仍下午低热。症见口腔溃疡呈米粒大小、色淡、无黄色覆盖物。上方加牡丹皮10 g，14剂每日1剂。2016年1月17日三诊:口腔及阴部溃疡已愈，无其他不适，效不更方，14剂每日1剂。

此患者口疮见黄色覆盖物，大便黏腻，时有低热是湿热郁阻三焦之象，其本乃湿热内蕴久稽不除，故当给予邪气以出路，泄热除湿，腑气通则湿热去，三焦气机自利。酒大黄取其苦寒通降之性通腑泄浊，又能引心火下行为君药。湿热久蕴，土壅木郁，循经上扰，使肝胆蕴热、肝失疏泄，所以配伍茵陈、柴胡疏导肝气、清热利湿。另外，此患者出现小便不利乃子病犯母，心火亢旺，而见心火下移小肠之象，方中导赤散和五苓散加减运用，可收清心利水、通利小便之功。

2 活血祛瘀通络

白塞氏病人出现皮肤病损的并不少见，表现也多种多样，常见的有环形红斑、结节性红斑、毛囊炎样皮疹等。结节性红斑约占70%，具有特征性，不论初期湿热外袭、内外合邪、湿浊入络、凝血成瘀，还是后期邪气久稽未尽、气滞血凝甚至素体气虚、湿邪内阻致瘀，皆因瘀热夹湿阻于肌表，外不得宣散、内不得利导而致。从瘀血内阻角度考虑，用化瘀通络之品通行气血，往往取得满意疗效，使瘀去络通，皮损自消。从现代药理上看，徐刚等［1］通过对30例白塞氏病患者血液流变学检测显示，白塞氏病患者存在高血黏滞度和红细胞聚集增多，且与病情严重程度有一定关系。白塞氏病主要是微小血管病变，血液循环障碍。临床试验也证实，活血化瘀药物在改善血管通透性、改善细胞代谢方面有显著作用［2］，同时尚能使血液黏滞度下降，改善血流瘀滞，增加血流速度，改善微循环，避免微血栓的形成，减少血管炎症［3］。

活血化瘀之法在白塞氏病的应用，不仅仅局限于出现皮肤病损的患者，可根据疾病程度的不同，选用和血行血、活血散瘀以及破血逐瘀等作用强弱不一药物贯穿疾病始终，即使瘀血症状尚不明显，也有“疏其气血，令其调达”之功，防患于未然。临床胡荫奇常灵活运用活血药而收效，如应用鸡血藤、川牛膝、三七花等品。鸡血藤行血补血，尚能疏通经络，苦而不燥，温而不烈，不助长火邪亦不克伐正气;川牛膝活血通经，性善下行，对于口腔溃疡之证，不论下引亢旺之实火，抑或引肾水不济而致的虚火归元用之皆验，同时不伤肝肾之阴。对于出现环形红斑并虚损不足者，应用三七花效果甚佳。正如《医学衷中参西录》中所述“瘀血留于经络，证变虚劳者，宜三七”，三七花尚可补虚劳不足。同时活血不离通络，络是气血津液输布的枢纽，故活血之中加少量通络之品，如蝉蜕、穿山龙、桑枝等，络通则血行循经，亦为治疗白塞氏病的点睛之笔。

案2:安某，女，31岁，2015年3月2日初诊:自诉口腔溃疡1周，疼痛，眼部涩痛，面少华，纳眠可、二便调。症见口咽部多发暗红色溃疡，双手可见环形红斑，无触痛瘙痒，舌暗红、苔白、脉弦细。检查示ESR 36 mm/L，余未见异常。诊断白塞氏病，证属气虚络瘀，治以活血祛瘀、行气通络。处方:鸡血藤15 g，三七花6 g，川牛膝15 g，穿山龙15 g，蝉蜕6 g，佛手10 g，金银花10 g，虎杖10 g，土贝母10 g，生黄芪30 g，生白术10 g，生甘草10 g，7剂每日1剂。2015年3月9日二诊:患者自诉口腔溃疡好转，症见口腔溃疡明显减少，双手环形红斑消失，舌暗、苔白、脉弦细。上方加白芍10 g减虎杖，继服14剂。2015年3月23日复诊:口腔溃疡消失，大便偏稀，余无不适。上方加桂枝10 g、穿山龙改10 g，14剂每日1剂。2015年4月6日复诊:口腔溃疡已消失，无不适主诉，守方同上。追访至今未复发。

该患者素体气虚而见面色少华、苔白、脉细之象，正气不足，营卫不和，气血凝滞，外发于皮肤而出现结节红斑。瘀血久稽、挟毒上壅而见口舌生疮、眼部涩痛。故选鸡血藤、三七花、川牛膝等甘平之品，一则谨防寒凉以遏瘀血，二则行血活血开畅久滞之瘀以治本。穿山龙、蝉蜕通络，以助血药行于肌表;金银花、虎杖、生甘草防久瘀蕴毒火邪上攻，防微杜渐;黄芪补气行血，气行血行，顾护卫气，调和营卫，后随症加减不离大法。

3 滋补肝肾之阴

本病热毒久蕴灼伤阴津，或久病缠绵耗伤阴血，临床常见口服糖皮质激素及沙利度胺的患者，此类西药有似中药助阳之用，纯阳攻伐，久服损伤肾阴，酿燥伤津，而见舌体光滑少苔，一派气阴亏虚之象。此皆因肝肾阴虚，以致相火妄动不在本位，本源不正则口疮反复久治不愈。李丽娟［4］认为“口疮反复发作多因肾精亏损无以上濡，口腔失于濡养，加之阴虚火旺、虚火上炎熏灼于口，肌膜受伤而溃烂为病。素体虚弱，真阴不足，稍微劳碌易引起虚火上炎，故口疮反复发作，或此愈彼起。”故须分清标本虚实，对于肝肾不足而致虚火上扰者不应一味清热泻火，当正本清源、滋补肝肾之阴以治其本。

治疗以补肾阴为主，“盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足，而后能生”，滋肾阴便可滋肝木，选六味地黄汤为基础方滋阴补肾泻火，且多配伍甘寒之品如女贞子、旱莲草等，滋肾水同时又防苦寒直折更伤肾阴。肾中真阴之气，需肾阳蒸运上通于各脏腑之阴，阳助阴升才能濡养肝木，由此血充气畅。所以，可配伍少许辛温之菟丝子升腾肾阳，有法肾气丸“少火生气”之意。养阴多滋腻，柔润生津养肝肾有恋邪之虑，所以要重视气血流通，用牡丹皮、车前子、砂仁活血利水行气，疏导作用尤为重要，可防诸滋腻之品影响气血通行并引虚火下行。所以，慢性溃疡反复发作或者久服西药效果不显的白塞氏病患者，常以滋养肝肾之法收效甚佳。

案3:陈某，女，34岁，2015年4月8日初诊:自诉口腔溃疡1年来反复发作、灼痛，阴部有溃疡、疼痛，口干口渴，眼干涩，脱发，大便偏干3 d一行，纳眠可，小便调。症见口腔溃疡呈点状边有红晕、舌嫩红、苔白、脉弦细。检查示:ANA1∶1000，SS-A(++ +)，SS-B(+)，IgG18.7，RF92，补体C3 0.9，补体C4正常。诊断白塞氏病、干燥综合征，证属肝肾阴虚，治以滋补肝肾、凉血养阴。处方:山茱萸20 g，熟地黄30 g，生地黄30 g，墨旱莲10 g，炙鳖甲(先煎) 30 g，菟丝子6 g，车前子(包煎)10 g，丹皮10 g，土贝母10 g，土茯苓30 g，玄参30 g，知母15 g，麦冬10 g，砂仁6 g，天花粉10 g，14剂每日1剂。4月22日复诊:自诉口腔溃疡疼痛缓解，阴部不适亦减轻，口干眼干症状改善，舌红苔白、脉弦细。上方加沙参15 g，女贞子15 g，桂枝10 g，减土茯苓，14剂每日1剂。2015年5月6日三诊:口腔、阴部溃疡已愈，口干、口渴症状明显好转，二便调，舌淡红苔白，脉细。上方去白蒺藜加葛根30 g，14剂每日1剂。

此患者是白塞氏病合并干燥综合征的重叠综合征患者。肝肾阴虚为本，相火亢旺，当滋补肝肾之阴，使相火复归本位。治疗以六味地黄丸为基础方，熟地滋阴填精，山萸肉补肾收敛，生地黄、墨旱莲、玄参取其甘凉之性防助长火邪，又增滋肾阴之功，车前子泻肾火行水，丹皮活血流通，二药能防熟地、山茱萸之滋腻。土茯苓、土贝母能调节免疫［5］，鳖甲在提高免疫功能同时有抑制血管周围纤维化的功效［6］。针对其干燥综合征的胃阴亏虚之证，给予麦冬、天花粉滋胃阴生津液。

此三则病例分别指出，在白塞氏病的治疗上通腑祛邪、疏通气血及后期滋阴的重要性，而并非仅以甘草泻心汤之清热解毒为常法，辨证施治尤为重要。本文旨在拓宽临证思路，通过几则同病异治的案例，强调临床灵活用方的重要性，此张景岳“圆通执持”之谓也。

［1］徐刚，刘美玲，况枝兵．白塞氏病血液流变性改变及其临床意义［J］．中国麻风皮肤病杂志，2003，19(2):116．

［2］高冲，刘璐，胡爱菊，等．活血化瘀中药的药理作用研究进展［J］．药物评价研究，2013，36(1):64-68．

［3］张军，张萍，王文．活血祛瘀药方治疗白塞氏病及血液流变学的影响［J］．陕西中医，2005，26(12):1308-1309．

［4］李丽娟．知柏地黄丸治疗复发性口腔溃疡40例［J］．四川中医，2001，19(9):63．

［5］颜正华．中药学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:216-1089．

［6］李彬，郭力城．鳖甲的化学成分和药理作用研究概况［J］．中医药信息，2009，26(1):25-27．

R256．39

1006-3250(2017)01-0133-03

2016-06-20

中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1011)-胡荫奇学术思想与临床经验传承研究

杨程(1990-)，女，山东人，在读硕士，从事风湿免疫疾病的临床与研究。