基于西城区社区2型糖尿病中医证候调查研究*

2017-03-17高嘉良魏军平李爱茹孟雪芬常淑玲刘美颖李宁燕

中国中医基础医学杂志 2017年1期

高嘉良，魏军平△，郑燕，李艳，李爱茹，李燕，沈琦，孟雪芬，杨琳，许建，李鹏，常淑玲，刘美颖，李宁燕

(1．中国中医科学院广安门医院，北京 100053;2．大栅栏社区卫生服务中心，北京 100051;3．广内社区卫生服务中心，北京 100053;4．陶然亭社区卫生服务中心，北京 100054;5．什刹海社区卫生服务中心，北京 100035;6．展览路社区卫生服务中心，北京 100037;7．西城区社区卫生管理中心，北京 100053)

高嘉良1，魏军平1△，郑燕2，李艳2，李爱茹2，李燕3，沈琦3，孟雪芬4，杨琳4，许建5，李鹏5，常淑玲6，刘美颖6，李宁燕7

目的:探讨北京西城区2型糖尿病患者的证候分布特点。方法:从2013年10月至12月运用自行设计的糖尿病量化积分表，对5家西城区社区卫生服务中心的299例2型糖尿病患者进行调查。结果:主要中医症状腰膝酸软占75.3%(225例)，乏力占70.9%(212例)，口干64.9%(194例)等;常见证型中气阴两虚证占39.5%(118例)，阴阳两虚证占25.4%(76例)，气虚证占11.7%(35例)，肝胃郁热证11.0%(33例);常见夹证中夹瘀55.5%(166例)，夹痰浊50.2%(150例)，夹湿44.1%(132例)。结论:1．以证测因，气阴两虚是糖尿病病机的关键，而血瘀与痰浊是演变过程中的焦点;依证测法，益气养阴是其主要治法，并应根据疾病的证候演变过程，重视活血化瘀及祛痰化湿之法的临床应用。

2型糖尿病;社区;证候分布;

在我国，糖尿病的发病率为11.6%［1］，作为一个广泛流行病，及时、合理、有效地控制十分必要。中医药防治糖尿病历史久远，方法独特，疗效肯定，可发挥重要作用。研究证候是中医规范化的必然要求，开展针对糖尿病的证候研究有助于实现中医诊疗糖尿病的规范。基于北京西城区社区医疗卫生中心，发挥其在筛查、防治糖尿病的作用，调查2型糖尿病患者(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)中医证候分布特点，提取分析其证候要素，为防治糖尿病提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2013年10～12月，对西城区所管理的陶然亭、大栅栏、什刹海、广内、展览路5个社区卫生服务中心的T2DM患者进行证候调查。纳入标准:符合1999年WHO和ADA有关T2DM患者诊断标准［2］;无精神疾患;西城区居住时间超过1年;自愿参加并能够如实表达问题的患者。

1.2 研究方法

利用所辖社区内居民建立的健康档案，查找符合纳入标准的T2DM患者。运用电子通讯、海报等方式，招募自愿参加的患者进行中医证候调查。应用糖尿病量化积分表(自行设计)采集症状，测量身高、体质量、空腹血糖、餐后2 h及HbA1c等客观指标。同时中医辨证依据主要参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］，并依据《中医药学名词》［4］及《中医诊断学》［5］进行规范。按照《中医诊断学》［5］、《中医证候鉴别诊断学》［6］进行证候要素的提取与分析。如气阴两虚证拆分为“气虚证”与“阴虚证”。

1.3 统计学方法

采用手工和计算机两种方法对数据进行检查核对。原始资料数据量化处理后录入计算机，以建立数据库。采用SPSS 18.0统计软件对患者中医证候、症状、舌脉象等分布情况进行频数分析，以统计描述。

1.4 伦理及质量控制原则

研究符合医学伦理要求，并得到各社区居委会许可。相关研究人员在研究前参加相关研究规范培训，了解研究中所用测量工具的填写标准及测量方法。

2 结果

2.1 一般情况

299例T2DM患者中，女性178例占59.53%，男性121例占40.47%;年龄38～91岁，平均年龄(61.06±8.79)岁;病程0～30年，平均病程(6.8± 6.25)年;体质量指数17.57～36.25 kg/m2，平均体质量(25.18±3.28)kg/m2;空腹血糖3.6～20.5 mmol/L，平均值(7.26±2.12)mmol/L;餐后血糖4.4～19.3 mmol/L，平均值(9.41±2.61)mmol/L; HbA1c 4.3～13.0%，平均值(6.93±1.03)%。

2.2 中医症状分布情况

图1显示，299例T2DM患者中，主要为腰膝酸软225例占75.3%、乏力212例占70.9%、口干194例占64.9%等。

图1 299例T2DM患者中医症状分布特点

2.3 中医体征特点

图2显示，299例 T2DM患者中舌苔以薄107例占35.8%、腻93例占31.1%、白95例占31.8%常见;舌象以舌红147例占49.3%、紫或暗102例占28.1%;脉象以弦脉131例占43.8%、滑脉75例占25.1%常见。

图2 299例社区T2DM患者舌苔、舌象分布情况

图3 299例社区T2DM患者脉象分布情况

2.4 中医证候分布特点

图4显示，299例T2DM患者，以气阴两虚证118例占39.5%，阴阳两虚证76例占25.4%，气虚证35例占11.7%为前三证型;以夹瘀166例占55.5%，夹痰浊 150例占 50.2%，夹湿 132例占44.1%。

图5显示，对299例T2DM患者进行证候要素提取，阴虚证231例占77.3%，血瘀证166例占55.5%，气虚证153例占51.2%，痰浊证150例占50.2%等。

3 讨论

3.1 辨证求本，气阴两虚为关键

中医学认为糖尿病属“消渴病”。《灵枢·五变》中提及:“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”糖尿病的发生与发展常与先天禀赋不足、饮食情志失调、劳欲伤体等综合因素有关，其病机为阴虚为本、燥热为标，病机演变过程常复杂多变，但气阴两虚作为主要矛盾贯穿于整个病程。气虚气机升降失职，阴虚津液不固耗损，气阴二者维系相失、互为因果，影响病情的发生与发展。施今墨认为火炎于上，阴亏于下，水火不相既济是糖尿病发生的主要病机。滋阴清热生津是历代医家常用的治法，但实际上多数患者仍伴有不同程度的少气懒言、倦怠乏力、自汗等正气虚弱的征象［7］。祝谌予则指出，气阴两虚型是糖尿病最为常见的证型［8］。从文献研究看，在对21468［9］糖尿病及慢性并发症文献病例的证型进行证候要素提取，结果提示阴虚证10930例占50.91%、气虚证9242例占43.05%为主要证候要素。从临床研究看，2735例［10］T2DM住院病例中，阴虚证1141例占78.26%，气虚证1008例占69.14%是常见证型。本次研究结果提示，299例T2DM患者常见证型主要为气阴两虚证118例占39.5%，阴阳两虚证76例占 25.4%，证候要素则是阴虚证 231例占77.3%，气虚证153例占51.2%。这与上述研究基本吻合。从而得知，辨证求本，气阴两虚是糖尿病患者病机的关键。

图4 299例T2DM患者中医证候分布特点

图5 299例T2DM患者中医证候要素提

3.2 审证求因，血瘀痰浊是病机演变过程中的焦点

随着病情的演变，气阴两虚亦可导致血瘀及痰浊等病理因素的形成。《医学入门》有记:“三消，熏蒸日久，气血凝滞。”而伴随血瘀的发生，其常又是加重糖尿病及其并发症、合并症的焦点之一。正如《灵枢·五变》提到:“血气逆流，血脉不行……转为消瘅。”气血为人生之本，气虚推动无力，血运缓慢以致瘀滞，浊邪稽留;阴虚火旺，津血煎熬而亏少，黏稠成瘀，阻滞气机。祝谌予最先提出糖尿病夹瘀，认为气阴两伤可致气虚血瘀，或为气滞血瘀，进而影响津液输布加重消渴［11］。在对304篇糖尿病中医证候文献中，提示血瘀证(44.29%)最多，其次是气阴两虚证(39.29%)［12］。而在557例T2DM患者中，绝大多数患者兼夹血瘀证(89.9%)的发生［13］。而上文提及的文献研究［9］中显示血瘀证 6328例(29.73%)，仅次于阴虚证与气虚证，是糖尿病患者第三位常见证候要素。

同时，伴随物质生活条件的改善，以及包括环境污染、饮食结构精细化、体力活动减少、心理压力增大等在内的自然气候环境和社会生活环境的改变，痰浊及湿邪的病理因素日显突出，亦可成为糖尿病发生发展的焦点之一。《素问·奇病论》记载:“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。在《景岳全书》也写到:“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变。”饮食失调，脾失健运，脾不散精亦是糖尿病发生发展的原因之一。张锡纯有言:“中焦膵病而累及于脾也……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”对文献［9］的总结也提示，约有1/4的糖尿病患者伴有痰湿证。痰湿内蕴303例代谢综合征常见证型［14］。此次研究，299例T2DM患者中血瘀证166例(55.5%)，痰浊150例(50.2%)，这一结果提示血瘀、痰浊是糖尿病的焦点之一，值得临床重视与研究。

3.3 以证测法，重视活血化瘀与祛痰化湿

证候调查研究是规范诊疗的关键，也是提高临床的重要途径。通过对糖尿病证候研究以证测法，可以为临床治疗糖尿病提供方法与思路。依据上文论述，气阴两虚是糖尿病的主要病机，伴随病程发展与演变，血瘀、痰浊、湿邪等作为病理因素日显突出。依证测法，临床治疗中在注重益气养阴治法应用的同时，也应根据糖尿病证候演变的实际情况，重视活血化瘀及祛痰化湿之法的应用。具体讲，针对血瘀，活血化瘀是基本治法，根据病情可配与益气、养阴、化湿、祛痰等治法，并注意活血药物使用的层次之分。临床研究也提示，其法可在改善症状、防治并发症发面具有较好的临床疗效［15-16］;针对痰湿，如《内经》所说:“治之以兰，除陈气也。”而清·费伯雄的《医醇剩义·三消》对痰湿的治法最为贴切:“上消者……当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也，逢原饮主之。中消者……宜清阳明之热，润燥化痰，祛烦养胃汤主之。下消者……急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之。”几项临床研究表明［17-19］，以祛痰化湿为主要治法的方药，在改善症状、调节血糖等方面临床效果良好。事实上，血瘀与痰浊常互为因果，两者常互为兼夹证。对此，辨证求本，审证求因，根据血瘀与痰浊的孰重孰轻配以相应的活血化瘀与祛痰化湿之法。

［1］XU Y，WANG L，HE J，et al．Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］．JAMA，2013，310(9):948-959．

［2］Diagnosis and classification of diabetes mellitus［M］．Geneva: World Health Organization，1999．

［3］SFDA．中药新药临床研究指导原则(试行)［M］．北京:中国医药科技出版社，2002:233-235．

［4］中医药学名词审定委员会．中医药学名词［M］．北京:科学出版社，2004:56-124．

［5］季绍良．中医诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，2002:35-75．

［6］姚乃礼．中医证候鉴别诊断学［M］．北京:人民卫生出版，2002:67-268．

［7］李育才，初淑华，王耀辉，等．施今墨先生治疗糖尿病的经验［J］．辽宁中医杂志，1986，4:5-7．

［8］祝谌予，刘仕昌，徐有玲，等．糖尿病证治［J］．中医杂志，1986，6:10-12．

［9］魏军平，高嘉良，林兰．糖尿病及慢性并发症中医证候的文献研究分析［J］．世界中医药，2015，10:1614-1617．

［10］李哲，王世东，赵进喜，等．2735例2型糖尿病证候分布特点及“壮火食气”病机探讨［J］．世界中医药，2013，5:488-490．

［11］董振华，祝谌予．祝谌予治疗糖尿病经验举要［J］．中国医药学报，1993，1:43-46．

［12］赵红霞，白文静，贾海骅，等．304篇糖尿病中医证候文献分析［J］．中国中医基础医学杂志，2012，18(8):834-835．