“望诊”源流考*

2017-01-16刘寨华张华敏

中国中医基础医学杂志 2017年1期

关键词：形色名词术语医学

杜松，于峥，刘寨华，张华敏

(1．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2．中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

“望诊”源流考*

杜松1，于峥1，刘寨华1，张华敏2△

(1．中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700;2．中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

“望诊”为中医诊法中重要名词术语之一。故从“望诊”一词源流出发，考证其规范名，明确其定名依据，同时列出“望诊”之同义词，并从字面含义及内涵等方面详细讨论“望诊”这一名词术语的演变过程。并根据其名词演变追源溯流，以明晰“望诊”这一名词术语的历史演变和准确含义。

望诊;名字术语;源流考证

《难经》云:“望而知之谓之神。”中医学四诊当中，望诊居于“神圣工巧”之首，是指医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象以及排出物等发现异常表现，收集病情资料，以了解病情的方法。“望诊”作为中医诊法中重要的名词术语之一，经历代之发展演变其名称逐渐统一，其内涵不断丰富，本文试对“望诊”这一名词的源流进行系统考证。

1 规范名

汉文名:望诊。英文名:Inspection。注释:用视觉观察病人的神、色、形、态、舌象、排泄物、小儿指纹等的异常变化，以了解病情的诊断方法。

2 定名依据

2.1 “望诊”之首见

“望诊”一词，指医生运用其视觉，对病人全身有关部位及其分泌和排泄物等进行系统而有目的的观察，是中医望、闻、问、切四诊之一。非医学著作中，《史记·扁鹊仓公列传》中说:“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。［1］”据上下文意可知，当时的“望色”指代整个望诊的内容范畴。在“望诊”这一名词被使用之前，历代著作中多以“望色”“写形”“察形色”“外诊”等描述望诊，其含义大致与“望诊”相同。相对于望诊在中医诊法中的重要地位来说，“望诊”这一名词的出现却相对较晚。医学著作中，“望诊”一词最早出现在明·李盛春所著的《医学研悦》［2］中。

2.2 望诊名词术语之演变

我们从以下两个方面来探讨“望诊”这一名词术语的演变:一是从这一名词的字面意义上来说，有关“望”字的使用问题，《难经·六十一难》:“经言望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也?然:望而知之者，望见其五色以知其病。［3］”这是医学典籍中首次应用“望”来说明望诊的诊法内容，并重点强调望诊在中医诊法中的重要作用。之后的医学典籍中也有用“视”“察”“观”等形容望诊，如《察病指南》中“察五脏色”［4］，《格致余论》中“观形色”［5］，《脉诀刊误》中“察色观病”［6］，《医学入门》“观形察色”［7］等，其含义虽与“望”相近但用法比较混乱。

二是针对这一名词术语的内涵来说，早期的著作将“色”统称整个望诊范畴。如《素问·五脏生成论》中:“能合色脉，可以完全。”后世如《千金翼方》《中藏经》《丹溪心法》等均循此例。随着望诊理论的不断发展，部分著作中开始以“色”“形”统称望诊。如《医学六要》［8］则以望色、形诊分称望诊，《四诊心法要诀》则称望诊为“望”［9］，清·蔡贻绩的《医学指要》则称“望诊”为“望形色审苗窍”［10］，《形色外诊简摩》则以“外诊”［11］来统称望诊，包括神、色、形、态等多方面，内容更加丰富而贴近临床。明清的诊法著作或望诊专著中，如《医灯续焰》［12］《四诊抉微》［13］《望诊遵经》［14］等诊法或望诊专著或诊法专篇等，均以“望诊”统称，具体内容则包括望整体(全身)与局部(面、颈、四肢、背、腹、手、足、络脉、人中、五官等)的神、色、形、态等。此名词较之前的名词如“望色”“察形色”“外诊”“望”“望法”等词义更加容易理解，更贴切于望诊理论整体内容，有助于后世对望诊理论的整体理解和传承，符合“望文生义”的术语定名原则，标志着“望诊”作为中医学名词术语开始被使用。

2.3 早期望诊内容

早期的望诊内容非常丰富。《素问·五脏生成论》言:“能合色脉，可以万全。［15］”这里的“色”即指代望诊，是与脉诊并列的诊法内容，包含了面色诊、形诊、目色诊、体质诊、体态诊、毛发诊、尺肤诊等诸多方面的望诊内容。《黄帝内经》(以下简称《内经》)已经基本形成望诊的理论体系。到后世其理论不断丰富，内容也更加贴近临床。望诊作为四诊内容之一，指医生用视觉观察病人的神、色、形、态、舌象、排泄物、小儿指纹、五官等异常变化，以了解病情的诊断方法，也是这一名词术语如今的准确内涵。

2.4 规范命名

全国科学技术名词审定委员会公布的《中医药学名词》［16］以及中国中医药出版社的《中医药常用名词术语辞典》［17］和辞书类著作《中医大辞典》［18］均以“望诊”作为规范名。已广泛应用于中医药学文献标引和检索的《中国中医药学主题词表》也以“望诊”作为正式主题词。现代有代表性的教材如《中医诊断学》［19］等也以“望诊”作为规范名，说明“望诊”作为这一诊法的规范名已成为共识。

3 同义词

曾称“望”《难经》［3］，“望法”《望诊遵经》［14］，“外诊法·望”《古今图书集成医部全录》［20］，“外诊”《形色外诊简摩》［11］。

4 源流考释

“望而知之谓之神”。望其形色便知病所在，境界可谓至上，如古之扁鹊能够“以此视病，尽可五脏症结”，望齐桓侯之色而断病已传为千古佳话。中医望诊理论是诊法理论的重要组成部分，因视觉最为方便直观，在感知客观世界过程中占有首要地位，故后世医家莫不弥足注重望诊，现将其源流及望诊名词术语的演变考释如下。

早在《内经》诊法理论体系中，中医望诊理论就已经初具规模，形成了一个相对独立的子系统。《内经》中的望诊内容散在于各篇，“望诊”这一名词也并未出现，但其诊法内容已十分丰富。其中以“色”统称整个望诊，与“脉”相对应，具体包括色诊、形态诊、舌诊、目诊、唇诊、人中诊、尺肤诊、齿诊、毛发诊、耳诊等多方面的内容，并全面系统地探讨了望诊的意义、方法及内容。如《灵枢·本脏》所云:“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。［21］”《素问·移精变气论》:“上古使僦贷季，理色脉而通神明。［15］”《内经》的望诊内容基本包括了对神色形态的诊察，强调望诊与闻、问、切三诊的合参，其中以有关色诊的内容尤为详尽。《内经》望诊理论为中医望诊奠定了坚实的基础，后世望诊理论的阐发也都以此为基础，起到了非常重要的奠基作用。

汉唐时期是望诊的理论发展期，这一时期的主要特点为望诊理论在《内经》望诊基础上得到很大的充实。比较有代表性的如《诊籍》，是我国历史上第一部医案，也是华佗以及张仲景对望诊的突出贡献;张仲景首创“舌胎”，王叔和《脉经》中有关对前人望诊经验的收录以及个人之实践体会，葛洪首创舌下络脉诊法，巢元方《诸病源候论》全面总结归纳了颅囟诊法，同时也对《内经》相关理论进行充实，尤其对“唇诊”论述颇详。孙思邈《千金翼方》“色脉”卷是现存最早的专论气色的望诊专篇。这一时期基本以“察色”“观病”来统称“望诊”。

华佗对中医望诊的理论贡献主要集中在色和形两方面。世传的《中藏经》以及孙思邈编纂的《华佗神医秘传》中，都有“论察声色形证决死法”的内容。王叔和的《脉经》也保存了有关华佗望诊理论的内容，其中虽篇幅不大，但对色诊、发、耳、眉、目、唇、人中、口、齿、舌、手足、爪甲、掌、男子阴部等部位的色与形均有非常详细的论述，同时对诸证死候面色也有明确的记载［22］，说明华佗对望诊的重视和运用还是非常广泛的，一定程度上发展和充实了中医的望诊理论。

张仲景的《伤寒杂病论》“勤求古训，博采众方”，对望诊理论的发展起着至关重要的作用。《金匮要略》中有关望诊的条文约134条，从望神态、色泽、形体、形态、动态、舌、齿、排泄物等方面阐述了望诊的临床应用和重要性，对辨别病因、推测病机、诊断疾病、指导诊疗和判断预后都具有重要的现实意义。

王叔和的《脉经》虽是一部脉学专著，但书中所收录前人的望诊经验，在一定程度上保存了扁鹊、华佗等人的望诊专篇，是对中医望诊理论的重大贡献。如卷五的“扁鹊华佗察声色要诀”［22］等。不仅如此，书中也有对望诊的创建性意见，尤其对色诊理论的记载颇详，如“五脏之色”“察色观病生死候歌”“五脏察色歌”“产难生死歌”“小儿外证十五候歌”等，对后世研究望诊理论都有一定的参考价值。

葛洪对于望诊的突出贡献在于其首创的舌下络脉诊法，有关舌下络脉诊法在《肘后备急方》中有很详细的相关记载。如在《肘后备急方》［23］中提到“应看其舌下两边”、“忽乱伤舌下青脉”等，应该是有关舌下络脉诊法的最早记载。

宋金元时期，中医学术得到了空前的发展和壮大，望诊理论也得到了长足的进步和丰富，这一时期的主要特点为望诊理论不断成熟，显示出临床优势和特色。突出表现在儿科望诊的发展，如钱乙的《小儿药证直诀》、刘昉的《幼幼新书》等，朱丹溪等对《内经》望诊理论和面部色诊思想的继承和发挥，《敖氏伤寒金镜录》等舌诊专著的陆续问世，小儿食指络脉诊法的迅速发展等。从钱乙的《小儿药证直诀》、刘昉的《幼幼新书》可以看出，儿科望诊的丰富理论内容。如重视对小儿神的审察，尤其是对目神的诊察，察小儿面色、形态、二便等。特别是对小儿斑疹的望诊，在临床上非常具有实用价值。同时，元·滑寿在《诊家枢要》中提出了小儿食指络脉诊法，为儿科望诊特色诊法之一。此外，李东垣、朱丹溪等均对望诊理论有一定的阐发，“望诊”在这一时期被称为“观形色”等。宋·施贵堂在《察病指南》中，用“察五脏色”［4］作为望诊的名称，这一时期的“望诊”名称还比较混乱，未形成统一的称呼。

明清时期望诊理论日趋成熟，望诊及舌诊专著全面问世。一改以往重脉诊而轻望诊的风气，诸家均对望诊理论有了足够的重视和理论上的阐发。其中明清前期，医学著作中望诊内容日益丰富，如《古今医统大全》《医学入门》《证治准绳》《医学六要》等著作，均设专篇论述色诊或者舌诊，也有很多诊法著作中设望诊专篇，如《诊家正眼》《四诊抉微》《四诊心法要诀》等。这一时期，舌诊专著有了很大的发展，如《伤寒舌鉴》《舌镜》《舌胎图说》等。清代后期望诊专著的全面问世，如蒋示吉《望色启微》、汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》等，望诊理论终于迎来了空前的繁荣，而终成丰富、完整、有效于临床的独立诊法体系。

在《古今医统大全·内经脉候》［24］中，首先强调了四诊合参，在望诊中他认为重在观察五色之明润、枯槁及其所见之部位，以此辨别诊断疾病和推测预后。《证治准绳》对舌诊理论的阐发，其详尽程度与舌诊专著相比毫不逊色，为后世提供了一定的参考。

清·潘辑《医灯续焰》［12］中“望诊”篇，其中包括脏腑部分、五官、诊病新久、色、面、目、鼻、血脉、毛发、形体、死证等内容。清·林之瀚《四诊抉微》中，“望诊”内容则更加全面，包括察形气、察神气存亡、察五色、合色脉、察五官、五色主病、妇人望形察色，察目、鼻、唇、口、耳，并作为诊法著作中比较早出的一本，《四诊抉微》将舌诊的内容纳入望诊的范畴，其中包括察舌部、察舌胎和舌色以及妊娠舌诊、妊娠面色诊等内容，此外还包括血脉诊、毛发诊、额诊、日月角诊、眉诊、项诊、爪甲诊、齿诊以及对疾病预后的预测等诸多内容。此外，《四诊诀微》中还有专篇论述儿科望诊的内容，其中包括小儿面部五色、小儿虎口纹、面部脏腑分布图等，其内容非常丰富，其内涵与现代“望诊”的含义接近。

清·周学海《重订诊家直诀》中论述望诊为“外诊”，内容包括“外诊繁矣以面色、目色、舌苔三者为大纲。兹撮其有关生死要诊者著于篇，欲睹其详，有拙著《外诊简摩》在。［25］”但其在《形色外诊简摩》中，除重点论述形和色以外，也对毛发、鼻、人中、唇、齿、耳、爪甲进行了论述。

汪宏的《望诊遵经》可以说是望诊的巅峰之作:“治病必先知诊，诊病必先知望［14］”，可见其对望诊的重视程度。书中无论是对诊法原则、诊法思维的认识，还是对望诊法技术的全面总结，都到了无可复加的地步。如汪宏有关望诊法原则的认识，在《内经》司外揣内法则的指导下，提出“望诊须于平旦”，对望诊的时间做了一定的要求;望诊环境方面，《望色常宜定静》认为“更待伊人心志定，聆音察理论精神，扶持当缓缓，言语莫频频，坐卧情和洽，寒温服适均，医家看视宜恬静，邻里瞻观慢博询”［14］，提出医生和患者均须平心静气，并须注意光线亮度、帷幔等方面。同时强调知常达变，《望色先知平人》中云:“凡欲知病色。必先知平色。［14］”再如汪宏在望诊法思维方面，充分注意到不同时间、季节、地域、不同体质、年龄等因素对望诊的影响。如《四时气色主病》《昼夜阴晴相参》《五方望法相参》《居养望法相参》《气质望法相参》《老少望法相参》中，分别体现了时间诊法、地域诊法、体质诊法等内容，其内容之全面、诊法之精当确实不愧为望诊的巅峰之作。

以上的诊法著作中，望诊理论达到了空前成熟丰富的高度，各家均将“望诊”这一名词术语作为望诊首选术语使用，标志着这一名词在诊法著作中作为望诊的首选名词被规范使用。现代有关著作均沿用《望诊遵经》的记载以“望诊”作为规范名，如《中医诊断学》(朱文峰主编)《中医大辞典》《中医名词术语精华辞典》《中国中医药学主题词表》《中国医学百科全书》《中医药学名词》等。《中医名词术语精华辞典》:“诊断学名词，系四诊之一。运用视觉观察病人的神色、形态、体表各部、舌体与舌苔、大小便和其他分泌物等，从而获取与疾病有关的辨证资料。一般以望神色和舌诊为重点。［26］”《中医大辞典》:“四诊之一。运用视觉观察病人的神色、动态、体表各部、舌体与舌苔、大小便和其他分泌物，从而获取与疾病有关的辨证资料。一般以神色、舌诊为重点(小儿包括诊指纹)。辨别色泽时，以在自然光线较充足的地方为好［18］”。

总之，“望诊”这一名词术语最初意出《内经》，但多以“色”来表示，当时的含义泛指整个望诊。明以前“望诊”这一名词的使用比较混乱。“望诊”一词首见于《医学研悦》，之后明清诊法著作中在论及望诊时均言“望诊”。望诊理论在其发展过程中，与临床紧密结合，其理论内容也不断丰富，到近现代“望诊”这一名词术语被准确定义。

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