厚朴七物汤条辨

广州中医药大学(广州，511400)

包伯航

厚朴七物汤条辨

广州中医药大学(广州，511400)

包伯航

《金匮要略》中“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条历来被认为是表里俱病的厚朴七物汤证。通过研究考证两汉、魏晋、隋唐之古典医籍，剖情析采，辨知此条所言之厚朴七物汤证，实为厚朴三物汤证。

厚朴七物汤 厚朴三物汤 金匮要略

张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。”余志医以来，良有感也。自王洙献《要略》以来，虽经宋臣林亿校正，又历元邓珍、明吴迁、赵开美诸家刻印，然唯近美，不得尽善，出入脱失，尤可察见。惜满清医家疏乎考证，民国诸贤失于究研，致使后学之人以讹传讹，古经要旨一误再误。故余今检《脉经》，索《玉函》，引《千金》，考《医心》，特辨《金匮》厚朴七物汤一条，略匡其舛。

《新编金匮方论·卷中·腹满寒疝宿食病脉证治第十》载：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”[1]对于此条，历代注家之见大同小异。如清代周禹载曰：“此有里复有表之证也。”[2]尤在泾曰：“腹满，里有实也；发热，脉浮数，表有邪也。”[3]陈修园曰：“病腹满为里实，发热为表邪。”[4]高学山曰：“其脉浮而且数，夫浮为在表，以应发热，数为在府，以应胃热。”[5]徐忠可曰：“此有表复有里，但里挟燥邪，故小承气汤为主，而合桂、甘、姜、枣以和其表。”[6]皆以此证为表里之证，皆以此方为双解之方。近现代金匮注家,及当今中医院校流通的《金匮要略》教材，同守此说。似乎厚朴七物汤为表里双解剂之说，已成定论。惜仲景原著失传已久，《金匮要略》虽为其方，然汉史唐书不载其名，艺文经籍未见其书，而至北宋方才校正刊出，其间数百年，遗误脱失已不可知。唯从晋唐诸经中求之，方可窥伺端倪。

《脉经·平腹满寒疝宿食脉证第十一》载：“病腹满，发热数十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴三物汤主之。”[7]

《备急千金要方·卷第十六·胀满第七》载：“厚朴三物汤，治腹满发热数十日，脉浮而数，饮食如故。”[8]

《千金翼方·卷第十八·胸中热第五》载：“厚朴汤，主腹满，发热数十日。”按：用厚朴三物汤方。[9]

《医心方·卷第六·治心腹胀满方第六》引《僧深方》曰：“厚朴汤，治腹满发数十日，脉浮数，食饮如故。”按：用厚朴三物汤方。[10]

《脉经》为太医令王叔和所作，成书于西晋。《千金要方》、《千金翼方》为孙思邈所作，成书于李唐。《医心方》为东汉灵帝之后入籍日本的阿留王的八世孙丹波康赖所作，成书于日本永观二年(北宋太平兴国七年)。从成书时间上来看均早于林亿于神宗熙宁年间与高保衡、孙兆等人校注的《伤寒论》、《金匮要略》等一批书目。虽然《脉经》、《千金》也经过了林亿、高保衡等人的校正修改，或难为凭证，但远在东洋的《医心方》与二书勿约而契，并作厚朴三物汤。可见，宋前古籍都将“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，无一例外地作为厚朴三物汤的主证，与《新编金匮方论》明显不同。

而关于厚朴七物汤相关主证的记载，可见于东晋陈延之所撰《小品方》与唐王焘所撰《外台秘要》。《小品方》载：“治腹气满，厚朴汤方。按：用厚朴七物汤方。”[11]《外台秘要·心腹胀满及鼓胀方十四首》载：“厚朴七味汤，主腹满气胀方。”[12]

由此，便可以有充分的理由怀疑《新编金匮方论》中关于厚朴七物汤条文的记载存在错误，其主证应为“腹气满”或“腹满气胀”，而不是“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”。

再者，从医理上讲，诸位以此条为表里俱病的医家，多认为发热、脉浮而数为太阳病，为表证、桂枝汤证，而腹满为阳明病，为里证、承气汤证，故合二为一，以成厚朴七物汤证。然而这种观点，也存在几点值得商榷之处。

其一，依法析之。《金匮玉函经·辨太阳病形证治第三》早有明训：“太阳病，外证未解者不可下，下之为逆，解外者，宜桂枝汤主之。”又：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者不可下，下之为逆。”叔和亦曰：“凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷生意者，乃云神丹甘遂合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂不诡哉。”可知，无论是张仲景还是王叔和，在应对表里俱病时，都是先解其外，后攻其内的，而不会采用既发汗，又攻下的大逆之法。

或有学者难曰：太阴篇有桂枝加大黄汤，岂非汗下并施之剂邪？桂枝加大黄汤，实非表里两解之方，而为温中导下之剂。其由有二：一是宋本《伤寒论》以桂枝汤为底者，方后多云“将息如前法”、“覆取微似汗”，确是取其汗出解外。然亦有桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝新加汤、小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等以桂枝汤为底，而方后不云“将息如前法”、“覆取微似汗”者，是或取其通利小便，或取其营养荣卫，或取其温中导下之能也，与解外并无干系，故方后不云将息取汗。二是凡以桂枝汤解外者，桂枝、芍药各用三两，若芍药倍于桂枝成六两，则解外之功不显，而疗腹痛之用方见，如小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤等。药味无差，分两稍异，则主治不同，表里迥别，此经方常法，不可不知。

其二，由证观之。《金匮玉函经·辨太阳病形证治第三》云：“太阳之为病，头项强痛而恶寒。”又：“太阳中风，发热而恶寒。”又：“太阳中风，阳浮而阴濡弱，阳浮者热自发，濡弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，桂枝汤主之。”[13]可见，太阳病桂枝证的发热是伴有恶寒一症的，而此处只言发热，不言恶寒，这与以恶寒为主的太阳病不相符合，而且若真是二阳并病，那么“然虽一日恶寒自罢，即汗出恶热也”的阳明病，又岂容太阳病证存在数十日之久呢？

且参合与厚朴三物汤相类的小承气汤证。《金匮玉函经·辨太阳病形证治第三》载：“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜小承气汤。”《辨阳明病形证治第五》载：“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大至下。又：至四五日虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。”其“不恶寒，但热”与厚朴三物汤之“发热数十日”，“腹大满不通”与“病腹满”，“虽能食”与“饮食如故”六条，实同出而异名也。两条方证并列，则里实之质昭然若揭，表证之论不攻自破矣。然其小异之处，不过厚朴三物汤腹满重于小承气汤，故增厚朴成八两耳。

其三，以脉测之。历代医家皆以“浮数”为表证，为桂枝汤证之脉，然而张仲景在《辨脉篇》既已言明：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉自浮而数，能食不大便，名曰阳结，期十七日当剧。”又《辨可下病形证治第十八》载：“病者无表里证，发热七八日，脉虽浮数，可下之，宜大柴胡汤。”可见，浮数之脉非表证所独有，里证实证亦可见之。

由此可见，厚朴七物汤的主证应为“腹气满”或“腹胀气满”，属温通之剂。现代医疗工作者在运用此方时，也多取其温中下气，攻逐积冷之效。据报道，李孔就、李孔益[14]以厚朴七物汤加减治疗62例以上腹胀痛、食欲不振、嗳气、便秘等为主要症状的功能性消化不良，显效51例，好转8例，无效3例，总有效率95%，与吗丁啉组无统计学差异，且副作用小，值得借鉴。李广林[15]以厚朴七物汤加味治疗62例以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便为主要症状的腹部术后早期炎症性肠梗阻，治愈51例，显效8例，有效3例，总有效率96.88%，与对照组有统计学差异，疗效显著。陈会心[16]以厚朴七物汤加减治疗脾阳不运，积滞内停的腹胀(西医诊断：完全性肠梗阻)，亦取得了良好的疗效。从这些临床报告中不难看出，厚朴七物汤对于功能性消化不良、肠梗阻等以腹胀、腹痛、便秘、停止排便为主要症状的消化系统疾病有着确切的疗效，与《小品方》、《外台秘要》中记载的主证基本一致。

故将古籍文献分析及现代临床研究二者结合来看，《金匮要略》中关于厚朴七物汤条文的记载当为错简，应据东晋《小品方》将其主证修正为“腹气满”。而“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，当根据《脉经》、《千金要方》、《千金翼方》、《医心方》等书，修正为厚朴三物汤的主证。

[1] 张机.新编金匮方论[M] //中华再造善本编委会.中华再造善本·金元编·子部.北京:北京图书馆出版社，2005：356.

[2] 黄竹斋.金匮要略方论集注[M].北京:人民卫生出版社,1963:134.

[3] 尤在泾.金匮要略心典[M].北京:人民军医出版社,2009:78.

[4] 陈修园.金匮要略浅注方论合编[M].北京:学苑出版社,2012:128.

[5] 高学山.高注金匮要略[M].北京:中医古籍出版社,2013:140.

[6] 徐忠可.金匮要略论注[M].北京:人民卫生出版社,1993:133.

[7] 王叔和.脉经[M].北京:人民卫生出版社,1991:325.

[8] 孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社,1982:297.

[9] 孙思邈.千金翼方[M].北京:人民卫生出版社,1982:209.

[10] 丹波康赖.医心方[M].北京:人民卫生出版社,1955:155.

[11] 陈延之.小品方·黄帝内经明堂古钞本残卷[M].日本:北里研究所附属东洋医学总和研究所,1992:18.

[12] 王焘.外台秘要[M].北京:人民卫生出版社,1957:211.

[13] 李保顺.伤寒论版本大全[M].北京:学苑出版社,2006:135,136.

[14] 李孔就,李孔益.厚朴七物汤加减治疗功能性消化不良62例[J].新中医,2002,34(9):62- 63.

[15] 李广林.加味厚朴七物汤治疗腹部术后炎症性肠梗阻64例[J].陕西中医学院学报2011,34(2):52- 53.

[16] 陈明.金匮名医验案精选[M].北京:学苑出版社,2013:304.

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