宋元时期对癥瘕病证的认识

上海市中医文献馆(上海，200020)

卓鹏伟

宋元时期对癥瘕病证的认识

上海市中医文献馆(上海，200020)

卓鹏伟

通过系统梳理宋元时期主要医家及其代表著作，研究这一时期对癥瘕病名、病因病机及治疗的认识和发展。宋元时期简化了癥瘕病证名称，并逐渐把癥瘕归类于积聚范畴；发展了癥瘕病因病机，对妇人癥瘕的发病机理有了明确的认识；在癥瘕的治疗上不断完善，并创制了一系列有效方剂。

癥瘕 文献研究 宋元时期

宋元时期中医学发展较为迅速，学术气氛浓厚，医学理论不断创新，出现许多新的医学流派。对癥瘕病因病机的认识也有所丰富和拓展，但对癥瘕病证名称的运用上趋于简化，不象晋唐时期癥瘕病证名称较多，且其病证范围也更加明确。

对病证认识的拓展

1.简化病证名称，明确病证范围

宋以前，曾出现了大量癥瘕病证名称，如“七癥八瘕”等，给临床辨证带来不便。宋初仍延续这一习惯，如《太平圣惠方》中仍有较多的癥瘕病证名称。但在其后的著作中多以“癥瘕”为主，很少再有如“蛇瘕”、“米癥”等病证名称。如《圣济总录》中除“癥瘕”名称外，全书仅出现“食癥”、“血瘕”、“癥癖”之名。陈无择则明确反对过于繁杂的癥瘕命名，认为强分“七癥八瘕”在理论上似乎有道理，其实毫无必要。

宋代以前的医家，虽然趋于认为癥瘕属积聚范畴，但均没有明确提出。在历代医学著作中也往往把癥瘕和积聚作为两大类病证并列记载和论述。至《圣济总录》则明确提出癥瘕属积聚范畴，把癥瘕癖结均列在“积聚门”下进行论述。

2.发展病因病机

宋元时期对癥瘕病因病机的认识有所发展，其中一个显著特点是对妇人癥瘕的发病机理有了新的认识。如《太平圣惠方》论述了手少阴心经、手太阳小肠之经在妇女癥瘕形成中的作用，阐述了妇人癥瘕与冲任之脉的关系。《太平惠民和剂局方》除认为寒热之气、情志之气皆可致病外，尤其强调“冲任虚寒”在妇人癥瘕发病中的病机关键。

《圣济总录》秉承《诸病源候论》和《圣惠方》的观点，强调饮食和水饮因素及三焦在癥瘕发病中的作用，提出“诸癥本于食，诸癖本于饮，诸瘕本于气”的观点，发展了癥瘕病因病机学说。其“诸瘕本于气”的认识对后世“瘕属气病”的观点影响较大。刘完素据《内经》“亢害承制”理论解释了癥瘕结块“反坚硬如地”的机理，称“寒极则水凝如地，乃土化制其水也”，治疗上主张寒热相配，兼顾水饮。严用和在癥瘕积聚的形成上更注重脾胃的作用，并提出癥瘕病因病机和病证均男女有别的观点，为后世专论“妇科癥瘕”打下了基础。朱丹溪在前人“食积”和“瘀血”致病的基础上，补充了从“痰”论治的观点。

3.丰富治疗方法

“温法”是《圣济总录》治疗癥瘕的主要特点，该书所载治疗癥瘕的方剂多以温法为主。许叔微对癥瘕积聚的治疗提出“以所恶攻之，以所喜诱之”的用药观点，并总结出基本用药规律，丰富了癥瘕用药。张元素与唐代孙思邈的观点相似，认为癥瘕属肝脏病证，创脏腑标本用药法则，对临床治疗癥瘕积聚类病证具有重要指导意义。张子和反对“总此诸药，并为一方”的治疗方法，强调分步骤有序攻积，总结出吐、汗、下、利小便、降逆5种攻邪法治疗五积类病证，阐述了9种积证的用药规律，并立“九积丸”以治之，是对癥瘕积聚分类用药的创新。严用和认为癥瘕病证男女有别，指出治疗内科癥瘕是根据食积、气滞、血瘀或水饮等不同病因病机而治疗用药有所偏重，治疗妇科癥瘕则是以调气活血为主，温经散寒化积为辅。朱丹溪认为“治块，当降火消食积，食积即痰也”，同时须配合活血祛瘀之法。

主要医家观点及文献论述

1.《太平圣惠方》

《太平圣惠方》简称《圣惠方》，成书于992年，是集宋以前医方大成之作。该书对癥瘕的论述散见于卷48、49、71、72、79、80等篇章中。其对癥瘕的论述如下。

其一，补充阐发癥瘕发病机理。《圣惠方》所论病证多宗《诸病源候论》而有所补充。该书是宋代早期著作，书中记载并论述了诸多癥瘕类病证，包括：蛇瘕、鳖瘕、鱼瘕、米癥、发癥、食癥、癥癖、癥痞、血瘕、疝瘕及妇人八瘕等。首次记载并论述了妇人“癥痞”的病源、证候和治疗方药，认为其发病机理为腹内或肠胃形成癥块，阻滞气机，导致气机痞塞不畅，因“皆得冷则发动，刺痛”，冷气可入于胞络或子脏，可导致妇女闭经或不孕[1]2235。

《圣惠方》还在《诸病源候论》的基础上补充了癥瘕病证的发病机理。如在《圣惠方》第79卷阐述了妇人产后癥块和血瘕的形成机理，指出妇女产后气血受损，脏腑虚弱，又“为风冷所乘，搏于脏腑，与气血相结，故成积聚癥块也”[1]2485。第88卷阐述了小儿癥瘕、食癥的形成机理和治疗方药，认为：“小儿五脏不和，三焦不调，有寒热之气客之，则令哺乳不消化，结聚成癥瘕。”[1]2806此外，该书还独创性地论述了手少阴、太阳之经在妇女癥瘕形成中的作用，认为心主血，手少阴心经和手太阳小肠经为表里，“其经血上为乳汁，下为月水也，风冷伤于冲任之脉，并手太阳、少阴之脉，故令月水不通也。”[1]2277“月水不通，血结聚不消，则变为血瘕，经久磐结成块，亦作血癥。”[1]2283

其二，重视癥瘕食治疗法。唐代孙思邈在《千金方》中曾记载有治疗癥瘕的食疗方。《圣惠方》论述了癥瘕的食疗方法，在第97卷专列“食治论”，专篇论述“食治”理论，并用于指导癥瘕等病证的治疗，具有创新意义。如用地黄粥、桃仁粥等食物疗法治疗癥瘕等。

2.《太平惠民和剂局方》

《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)，所载具有治疗癥瘕作用的方剂17首，分载于《局方·卷三·治一切气》、《局方·卷九·治妇人诸疾》和《局方·卷十·治小儿诸疾》中。

病因方面，《局方》把癥瘕积聚归在“治一切气”条下，认为癥瘕的形成是在气虚的基础上，或因感受寒热之气，或因怒气、恚气、喜气、忧气、愁气五种情志之气郁结体内，导致气血郁结而致。[2]454与《圣惠方》等认为寒气致病、《脉经》关于忧思因素致病相比，《局方》补充了癥瘕病因。

在治疗上，《局方》重温阳散寒，如用炮附子、肉桂、干姜、川乌等。还注重调畅气机，如用破血行气药三棱、莪术、桃仁等，疏肝理气药柴胡、川楝子、延胡索、青皮等，调中化滞行气药陈皮、厚朴、槟榔、益智仁、胡椒等，温中下气药吴茱萸、丁香等，随症选用。

完善了妇人癥瘕病机。《内经》最早提出“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，首次论述任脉与女子癥瘕的关系；《难经》倡其说；王叔和补充了胞宫瘀血导致女子癥瘕的脉证；《圣惠方》阐述妇人癥瘕与冲任之脉及手太阳、少阴之脉的关系；至《局方》则强调了“冲任虚寒”的病机关键。如《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》认为妇人癥瘕“皆因冲任之脉虚损，胞内宿寒疾病”[2]310，或“妇人冲任本虚，少腹挟寒”[2]304，或“妇人血海虚寒，外乘风冷，搏结不散，积聚成块，或成坚瘕”[2]323等。因此，治用温补，重在奇经，如用附子、肉桂、川乌、细辛、干姜、沉香等辛温散寒，五味子、巴戟、苁蓉温补冲任，四物汤、阿胶、刘寄奴、没药等养血活血，山茱萸、天门冬、山药、石斛、人参等益气养阴，续断、牛膝补益肝肾等。

3.《圣济总录》

《圣济总录》是北宋政和年间(1111- 1117年)，由政府征集宋代民间及医家所献医方，及政府所藏的秘方整理汇编而成，堪称宋代医学巨著。该书关于癥瘕的叙述见于“积聚门”诸篇、“妇人血气门”、“小儿门·小儿癥瘕癖结”等篇中，总结起来有三个方面特点。

其一，明确提出癥瘕属积聚范畴。宋以前，往往把癥瘕和积聚作为两大类病证并列记载和论述，至《圣济总录》明确提出癥瘕为积聚类病证，“然又有癥瘕癖结者，积聚之异名也，症状不一，原其本大略相类，但从其所得，或诊其症状以立名尔”[3]1262，并把癥瘕癖结均列在“积聚门”下，认为癥瘕癖结是根据其不同临床表现而命名的，其发病机理与积聚一致，是积聚类病证中具有形质可验的病证：癥为隐见腹内，按之形证可验的病证；瘕者为瘕聚，推之流移不定；癖为僻侧在于胁肋；结属沉伏结强于内的病证。

《圣济总录》在病证名称的使用上也比较简化，全书仅出现“癥瘕”、“癥癖”、“食癥”、“血瘕”之名。

其二，强调饮食因素，首论“瘕本于气”。《圣济总录》在秉承《诸病源候论》和《圣惠方》饮食、忧思、风寒等病因观基础上，更强调饮食因素，认为“癥之为病，虽有形证，推之不动；癖之为病，僻在胁肋，按之水鸣，此皆饮食留滞所致也”[3]1289，又提出了“诸癥本于食，诸癖本于饮，诸瘕本于气”[3]2871的新观点，与《中藏经》“癥属气病，瘕为血结”的观点有所不同。其“诸瘕本于气”的认识与后世的“瘕属气病”的观点是一致的。发病上提出与三焦的关系，如在“小儿癥瘕癖结”篇中，阐述了因腑脏不和，三焦不调，又为寒湿之气所乘，导致小儿乳食不化，食饮结聚，而形成癥瘕癖结之病的机理。

其三，治疗重“温法”，善用活血行气逐饮药。“温法”是《圣济总录》治疗癥瘕的主要特点，几乎体现在其所载治疗癥瘕的所有方剂中，用药如乌头、附子、干漆、干姜、肉桂、砂仁、巴戟天、肉苁蓉、鹿茸、补骨脂等。此外，还强调“须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣”的法则，善用活血行气逐饮之品，常用如没药、五灵脂、乳香、大戟末、芫花等。但攻邪不忘固本，常兼用人参 、白术、肉苁蓉、鹿茸、菟丝子、杜仲等扶正之品，并多用丸剂治疗。《圣济总录》对癥瘕病证的治疗原则和方法，基本反映和代表了宋以前对该病的治疗理念。

4.刘完素对癥瘕的认识

刘完素，字守真，“金元四大家”之一，“河间学派”创始人，著述丰富，其对癥瘕病证的论述主要见于《黄帝素问宣明论方》、《素问玄机原病式》中。

刘完素认为“……癥瘕颓疝，痞坚……皆属于寒”[4]42，其中癥病情较重，故“腹中坚硬，按之应手”。瘕病情轻浅，故表现为“腹中虽硬，而忽聚忽散，无有常准”。然而寒在五行属水，水性本应柔顺，而癥瘕症状却表现为“反坚硬如地”的原因，他认为是“亢则害，承乃制也”，“寒极则水凝如地，乃土化制其水也”[4]15- 16。其治疗方剂均以辛温散寒，活血行气散结为主，如玄胡丸、大延胡索散等，所用药物与《太平惠民和剂局方》及《太平圣惠方》类似。

刘氏又指出瘕亦有热证，他解释“小肠移热于大肠，为伏瘕为沉”的机理，是因为小肠热与大肠之热，两热相得，则血溢于经外，涩而不利，则月事沉滞而不行，故为伏瘕，病属阳气郁结，拂热壅滞气血而成，应该从脉证上进行区分。

刘完素关于癥瘕的理论亦为后世医家如张元素、罗天益等所认可。

5.张元素对癥瘕的认识

张元素(1153- 1234年)，字洁古，易州(今河北易县)人，“易水学派”创始人。张元素受刘完素学术思想影响较大，接受了刘完素“癥瘕颓疝，痞坚……皆属于寒”之说及“亢害承制”之论，认为癥瘕积聚与瘤气、瘿气、结核等病证，皆因“气动内有所成者”[4]23。但不同的是，张元素认为癥瘕属肝脏病证，并创脏腑标本用药法则。在其《脏腑标本药式》一书中，张元素把癥瘕归在“肝之本病”中，并详列治肝诸法及用药。如详列行肝血、行肝气、补肝血、补肝气、泻肝火之药，这些药大多是前人治疗癥瘕积聚类病证的常用药。张氏对药物进行归纳和分类对后世治疗癥瘕具有指导意义。

6.张从正对癥瘕的认识

张从正(1156- 1228年)，字子和，“金元四大家”之一，“攻下派”之代表。张从正认为前人对积聚类病证论述虽然明了，但治疗方法欠妥，因此疗效较差。张氏根据《内经》“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”理论，总结出吐、汗、下、利小便、降逆五种攻邪法治疗五积类病证的机理及具体方法，“先以丸药驱逐新受之食，使无梗塞。其碎着之积，已离而未下。次以散药满胃而下。……设未尽者，以药调之。惟坚积不可用此法，宜以渐除”[5]21。

张氏反对某些医生诸药杂投，认为九积临床症状不同，当以不同攻积药物为主治之。他根据自己临证体会，将许叔微《普济本事方》七种积证的用药规律补充为九种，并立九积丸以治之。在《儒门事亲·卷八·内积形·伏瘕》中，记载了以涌泄之法治愈汴梁曹大使女数年血瘕病而见小腹“结硬如块，面黄不月”的验案[5]108，是其攻邪法治疗癥瘕的具体运用。

7.陈无择对癥瘕的认识

陈无择认为“癥者，坚也，坚则难破；瘕者，假也，假物成形”[6]120，其对“瘕”的解释较之《诸病源候论》等书“瘕者，虚假不定，推之可移”的解释更为妥帖，与其他医家如杨士瀛、危亦林等观点相似。在病证分类上，陈无择与以往诸家关于癥瘕属气属血的归类方法不同，主张“癥瘕积聚，随气血以分门”[6]120，认为积聚属气病，癥瘕为血结，赞同《千金方》中把癥瘕病证归属于肝脏的分类方法，但把积聚病证归属于肺脏，盖因肺主气，肝藏血，这种分类方法为陈氏所独创。

陈无择明确反对过于繁杂的癥瘕命名，他认为“七癥八瘕”之名是后人的发明，没有实际意义。临床上虽然有蛟龙、鱼、鳖、肉、发、虱、米等引起癥瘕病证，只不过是因为偶然因素，病人误用此类，留聚腹脏，假血而成，实与宿血停滞导致癥瘕的机理相同，当用相同的治疗原则[6]121，认为前人“以败梳治虱瘕，铜屑治龙瘕，锻石治发瘕”等治疗方法非常荒谬，体现了陈无择客观求实的科学态度。

其代表作《三因极一病证方论·卷九·癥瘕证治》篇中，载有大硝石丸、小三棱煎、三圣丸、一握七丸、妙应丹五首方治疗癥瘕，在治疗原则和用药上与《圣济总录》类似。

8.严用和《济生方》

《济生方》又名《严氏济生方》，集历代先贤之良方，并有作者临床屡验之效方。

严用和更注重脾胃在癥瘕发病中的作用，因人每日必须进食，稍有不慎，就容易形成积食停滞不化，出现或吐或呕，或泄或痢等病证。此时应该消积化滞，调养脾胃，如“克化失宜，久之必成积聚癥瘕矣”[7]78。

还提出了癥瘕病证男女有别的观点，“妇人血瘕为病，有异于丈夫。其所以异者，非独关于饮食不节而已，多因产后劳动太早，喜怒不调，脏虚受寒，或月水往来，取凉过度，恶血不散，遇寒搏之。寒搏则凝，皆能成血瘕也”[7]129。因此，治疗内科癥瘕是根据食积、气滞血瘀或水饮等不同病机而用药有所偏重；治疗妇人癥瘕则是以调气活血为主，温经散寒化积为辅，有琥珀丸、三棱煎丸、通经丸、六合汤和当归丸五首方剂。这一认识对于指导妇科肿瘤的诊疗具有重要意义。

9.朱震亨《丹溪心法》

《丹溪心法》是朱震亨的代表作之一，共5卷，有关癥瘕积聚的论述主要见于《丹溪心法·积聚痞块》篇中。

对癥瘕积聚的形成，除认为“食积”和“瘀血”致病外，朱丹溪还强调“痰湿”因素，与其主张“气、血、痰、郁”致病的观点是一致的。他指出：“气不能作块成聚，块有形之物也，痰与食积、死血而成也。在中为痰饮，在右为食积，在左为死血。”[8]

治疗上，朱氏提倡“痰瘀同治”，攻补兼施，认为“治块，当降火消食积，食积即痰也”，同时须配合活血祛瘀之法。但祛邪不忘顾护正气，“块去须大补”，以恢复人体正气。书中载有“三圣膏”、“ 治血块丸”等18首方。从这些方剂的用药上看，朱氏以活血、消痰、化积药为主，逐渐摆脱了前人用药过于“温燥”的窠臼，有时甚至加用大黄、黄芩、黄连、玄明粉等凉药，这与他倡“相火论”，认为“阳常有余，阴常不足”的观点一脉相承。

[1] 王怀隐.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1982：2235，2277，2283， 2485，2806.

[2] 太平惠民和剂局.太平惠民和剂局方[M].刘景源,点校.北京：人民卫生出版社，1985： 304，310，323，454.

[3] 赵佶.圣济总录[M].北京：人民卫生出版社，1962：1262，1289，2871.

[4] 刘完素. 刘完素医学全书[M]//郑洪新.唐宋金元名医全书大成.北京：中国中医药出版社，2006：15- 16,23,42.

[5] 张从正. 张从正医学全书[M]//郑洪新.唐宋金元名医全书大成.北京：中国中医药出版社，2006：53，108.

[6] 陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1983:120,121.

[7] 严用和. 严用和医学全书[M]//郑洪新.唐宋金元名医全书大成.北京：中国中医药出版社，2006：78,129.

[8] 朱丹溪. 丹溪心法[M].王英，竹剑平，江凌圳,整理.北京：人民卫生出版社，2005：186.

DiseaseCognizationofZhengjiaduringTimesoftheSongDynastyandtheYuanDynasty

ZHUO Peng-wei

(Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

This paper provides a systmatic reorganiztion on major doctors with their representative works during the times of the Song Dynasty and the Yuan Dynasty, studying recognition and development on medical terms, pathogentic factors and treatments of Zhengjia. During the the Song Dynasty and the Yuan Dynasty, Zhengjia had been simplified on its symptoms, patterns and terms to be gradually classified into the range of Jiju, developing its etiology and pathology with precise congnztion of the pathogenic mechanism. A serious of effective prescriptions were invented by the continous improvement of treatments of Zhengjia.

Zhengjia; literature research; times between the Song Dynasty and the Yuan Dynasty

R273

A

1006-4737(2017)05-0015-04

2016- 11- 02)