通腑泄热灌肠法在急症中的应用

李同达，黄 烨，林先毅△，杨志旭△△

(1. 北京市鼓楼中医医院，北京 100009； 2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

【临证验案】

通腑泄热灌肠法在急症中的应用

李同达1，黄 烨2，林先毅2△，杨志旭2△△

(1. 北京市鼓楼中医医院，北京 100009； 2. 中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

通腑泄热法在临床急症中应用广泛，是“异病同治”的代表性治法。本法可透过肠壁吸收，起效迅速，直捣病灶，也可调畅脏腑气机，给邪气以出路，达到泄热祛邪、恢复脏腑生理功能的作用。本法在肺部感染、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎等急性疾病的治疗中具有较好的疗效。根据组成药物的不同可发挥通腑泄热、清热解毒、软坚散结、活血化瘀等作用，具有疗效可靠、操作简便、副作用小等特点。故以急性肠梗阻、肺部感染和急性胰腺炎3个典型临床验案说明通腑泄热灌肠法的具体应用。

通腑泄热法；灌肠法；急症；中医治法

灌肠法是指用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。本法不仅能刺激肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用，亦可达到供给药物、营养、水分等治疗目的[1]。中药保留灌肠是肛肠纳药法的一种，是将中药水煎剂或掺入散剂作为灌注液体保留在直肠结肠内[2]，根据组成药物的不同发挥通腑泄热、清热解毒、软坚散结、活血化瘀等作用。其中通腑泄热法最为常用，在临床急症中应用有效、安全、简便，是重要的辅助疗法。现将笔者一线多年工作经验梳理如下，供同道参考应用。

1 通腑泄热法的理论认识

通腑泄热法是中医下法的一种，属于祛邪法范畴。“下法”又称泻法，是清代名医程钟龄总结的“八法”之一，其理论发端可追溯至《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》有言：“中满者，泻之于内……其下者，引而竭之”，强调下法是里实证的基本治法。后世医家基于此多有阐发，特别是经伤寒学派、金元四大家和温病学派的丰富和发展，形成了较完整的理论体系。近年来，中国中医科学院西苑医院急诊科、北京市鼓楼中医医院将通腑泄热法与灌肠治疗相结合，治疗多种急性疾病收获良效。通腑泄热灌肠法能透过肠壁吸收，有效安全，起效迅速，直捣病灶，可调畅脏腑气机、给邪气以出路，达到泄热祛邪、恢复脏腑生理功能的作用，其理论内涵探析如下。

1.1 泄热解毒，釜底抽薪

通腑泄热法适用于外感急性热病之温病。清代著名医家戴北山言：“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早。[3]”温病邪热熏蒸于表里内外，燔灼营血，引发高热，热毒内郁于里，应尽早下之，给邪气以出路，起到釜底抽薪之效。因温病之病位已然在里，纵有表证也无表邪内陷于里之虑，即戴北山所言：“温病不论表证罢与不罢，但兼里证即下。”吴鞠通创制“五承气汤”，在《伤寒论》基础上发展了下法，拓展了温病导泻法的内涵。通过大量临床观察，应用通腑泄热灌肠法治疗急性热病可谓效如桴鼓。温病患者体内有无燥屎邪实，本法都可引邪热从大便而解，相比中药汤剂口服更快捷、安全。因此，通腑泄热法适用于现代医学的肺部感染、急性脑血管病、脓毒血症等急性发热疾病的治疗。

1.2 泻下通腑，荡涤邪实

六腑具有“以通为用”“泻而不藏”“实而不满”的生理特点。六腑功能失调、气机不畅、腑气不通则会燥屎内结、瘀浊内生、积滞痰饮搏结于内，进一步加重脏腑功能失调。特别是痰浊、燥湿、瘀血、水停等病理产物往往会热化结毒、正邪相争产生高热、腹部剧痛；邪实上干清窍影响神识则会烦躁、失眠、谵语甚则昏厥，病情危殆。因此，本研究组在临床中对腑实内闭患者在常规治疗基础上多采用本法通腑气、除积滞、荡涤邪实，使气机调畅、表里自和、阴阳燮变、邪去正安，且针对急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肠麻痹、急性肝炎有较好疗效。

1.3 截断病势，保存正气

许多危急重症缘于腑实内结、邪无出路而发生。邪实与正气搏结必然耗散正气，正气不足又可导致邪热炽盛更耗气阴，恶性循环使病势直下。《温病条辨》载“留得一分正气, 便有一分生机”。通腑泄热法可攻下热结、荡涤胃肠积滞，从而急下存阴、截断病势、保存正气。通过不断地临床摸索，本课题组在通腑泄热法的实际应用中，可酌情加入生地、玄参、山药等补养气阴之辈，扶助正气以防下之过甚伤及正气。应用下法后，若邪气已退、脉象平和则禁止再下；若不效可短期内应用，但需谨慎使用；若屡次应用后仍难阻病情进展，则要根据患者病情变化、正邪关系灵活应对，惟以祛除病邪、保护正气为要。

2 典型病案

2.1 急性肠梗阻

案1：患者李某某，于2016年3月9日晚21∶16分就诊于西苑医院急诊内科。患者男性，78岁，于当日晚7∶05分突发鲜血便2 h由家属送入西苑医院急诊。患者大便3 d未解，时有臭秽稀水自肛门流出，2 h前出现少量鲜血便。入院时查体心率 92次/min，血压140/75 mmHg，呼吸18次/min，神志弱，精神差，嗜睡状态，查体不合作。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心律齐，心音可。腹部平坦，肌紧张，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱，肝脾未触及，左侧腹股沟脓肿破溃，双下肢可见重度凹陷水肿。急查腹部CT回报左侧腹股沟疝嵌顿伴小肠穿孔，血常规血红蛋白 62 g/L，白细胞计数 24.98×109/L；生化急查血钾 2.57 mmol/L，HSCRP 88.0 mg/L，白蛋白22.14 g/L。患者有脑出血后遗症、贫血病史，否认消化道出血病史。诊断肠梗阻、小肠嵌顿、腹壁脓肿、低蛋白血症、低钾血症、消化道出血、脑出血后遗症。该患重症感染且卧床多年，心肺功能极差，请外科急会诊评估病情，认为不具备手术条件，建议以保守治疗为主。治疗给予禁食水、积极抗感染、止血、抑酸、纠正电解质紊乱、补充蛋白等对症治疗，同时给予通腑泄热方灌肠辅助治疗以通腑祛邪、泄热解毒。通腑泄热方由大黄、枳实、厚朴、丹皮、黄芩等药物组成，急煎300ml，40 ℃保留灌肠。2 h后患者排出恶臭伴少量鲜血大便3次，精神好转安静。此后转入急诊留观病房，经13 d的内科保守治疗及辅助中药灌肠治疗后，腹股沟区破溃皮肤红肿基本消退，复查血常规和便常规未见明显异常，病情稳定出院。

按语：本例患者脑血管病后遗症卧床多年，嗜睡状态，储备较差，不具备手术条件。但患者小肠嵌顿伴肠梗阻病情危重，随时有急腹症、脓毒血症等危及生命的可能。应用通腑泄热法灌肠，中医学认为可荡除有形实邪、泄热解毒。现代医学认为，本法可稀释肠内毒素，促进毒素排出体外及抑制吸收。灌肠后本患者排出大量恶臭粪便，药物直捣病灶，邪实已除。此后转入急诊留观病房，继续给予灌肠治疗10余日以善余邪。此后患者病情稳定出院，此乃中西医结合治疗的有效案例。

2.2 肺部感染

案2：患者王某，于2016年5月23日上午10时53分就诊于西苑医院急诊。患者男性，89岁，主因喘憋5个月加重伴发热1 h就诊。患者5个月前因呛咳后出现喘憋，夜间不能平卧，时有咳嗽、痰多色黄，家属自行口服复方鲜竹沥液等清热解毒化痰药物未见明显缓解，症状逐渐加重。1 h前患者出现喘憋、发热T38.2 ℃，遂由家属送入我院急诊。症见发热、喘憋、咳嗽、痰黄色黏不易咯出、烦躁。查体T 38.4 ℃，P 97次/min，R 25次/min，BP 134/72 mmHg，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音及少量哮鸣音。心律齐，心音可，各瓣膜未闻及明显杂音。四级肌力Ⅳ级，左侧肢体肌张力增高，双侧病理征(+)。舌红苔黄腻，脉滑。急查血常规白细胞计数 12.36×109/L，生化HSCRP 45.2 mg/L。患者既往有脑出血、不稳定心绞痛、慢性心衰病史。此次就诊考虑肺部感染、慢性心衰急性发作，治疗给予抗感染、利尿、改善循环、化痰平喘等，同时辅以中药灌肠通腑泄热。方剂组成：大黄、厚朴、山药、丹皮、黄芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌肠。30 min后患者排出大量宿便，精神转佳，喘憋减轻，体温降至37.5 ℃。4 h后再次给予中药灌肠，排便后体温降至36.8 ℃，转入急诊留观病房，治疗1周后病情稳定出院。

按语：肺部感染是老年人的重要死因。该患者有脑血管病病史，因喂养不当出现呛咳，此次发热考虑与误吸导致的肺部感染有关，肺部感染控制不佳导致急性心衰。虽应用抗生素等药物积极治疗，但药物发挥作用仍需时间。根据患者的症状及舌脉，考虑为痰热蕴肺、热毒内结，给予中药灌肠通腑泄热，以期达到清热解毒、釜底抽薪之效。经灌肠后患者排出大量宿便，热势速退，可谓效如桴鼓。给予灌肠治疗乘势追击，截断病势，体温恢复正常后不再灌肠，以防伤及正气。本法辅助退热不仅疗效可靠，且无常见退热药的毒副作用。

2.3 急性胰腺炎

案3：患者叶某某，于2016年11月17日下午7时34分就诊于西苑医院急诊。患者女性，67岁，主因“腹痛5 h”就诊。患者2016年11月17日下午2时出现腹痛，伴呕吐5次，呕吐物为胃内容物，无腹泻，全身大汗，至7时疼痛难忍，家属送来急诊。入院症见腹痛、恶心、无腹泻、低热。患者既往有高血压、胆囊结石病史。查体T38 ℃，P 74次/min，R 24次/min，BP 138/68 mmHg，sPO296%。痛苦面容，心肺听诊(-)，腹部膨隆，腹壁紧张度增加，有肌紧张，上腹部有压痛及反跳痛，无腹部包块，腹部叩诊鼓音，肠鸣音极弱，肝脾未触及，Murphy征阳性。神经系统查体无异常。急查腹部CT口头回报胆囊扩大，内可见高密度影，胰腺肿大，边缘稍模糊。急查血常规WBC 15.59×109/L，NEUT 84.4%。生化急查ALT 392.8 U/L，AST 692.4 U/L，B-AMY 3144 U/L。初步诊断急性胰腺炎、胆囊结石，给予禁食水、抗感染、抑制腺体分泌，补液、调节电解质平衡，保肝、保护胃肠黏膜等治疗。因患者腹痛较重，以通腑泄热法给予中药通腑泄热灌肠法治疗。方剂组成：大黄、枳实、厚朴、丹皮、黄芩等急煎300 ml，40 ℃保留灌肠。1 h后患者排便后疼痛稍减，要求再次灌肠，3 h后排便后腹痛明显缓解。给予西医常规治疗配合中药灌肠治疗1周后患者无明显腹痛，复查淀粉酶及生化恢复正常，病情稳定出院。

按语：急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[4]。严重的胰腺炎常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高。该患者是胆囊结石引发的急性胰腺炎，常规治疗起效缓慢且病情变化较快。中医辨证属湿热蕴结、腑气不通，在常规治疗基础上配合中药灌肠治疗可通腑泄热，减轻水肿及坏死，大大缩短病程及改善预后。

3 结语

“异病同治”是中医药治疗的特色之一。通腑泄热灌肠法临床应用广泛，在肺部感染、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎等急性疾病的治疗中具有较好的疗效，同时也是“异病同治”的代表治法。本法针对邪实的热、毒、瘀、结等因素，起到泄热解毒、通腑泻下的作用，体现了中医“急则治其标”的思想，同时兼顾正气不足的要素，标本同治。本法在临床中根据患者具体病情灵活加减，屡获良效，不仅为部分患者免除手术之苦，也可为部分不具备手术条件的外科疾病患者提供一个良好的治疗思路和方法。

[1] 张佳圆，张天柔.清洁灌肠法体位的改进[J].按摩与康复医学(下旬刊),2012,3(3):204-204.

[2] 庄亚娟.中药保留灌肠治疗急性胰腺炎的护理[J].内蒙古中医,2014,18(33):142-142.

[3] 李亚兰."伤寒下不厌迟,温病下不嫌早"浅析[J].光明中医,2005,5(20):2-3.

[4] 陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013:439.

R452

A

1006-3250(2017)09-1329-03

△△指导老师

李同达(1984-),男，黑龙江哈尔滨人，主治医师，医学博士，从事中西医心血管疾病的临床与研究。

林先毅，女，主治医师，E-mail：lxy229@sohu.com。

2017-03-21