益肾蠲痹法治疗痛风漏诊脊柱关节病案例分析❋

顾冬梅，蒋 恬，江汉荣，朱婉华

(1. 南通良春中医医院，江苏 南通 226009； 2. 海门市中医院，江苏 海门 226100)

【临证验案】

益肾蠲痹法治疗痛风漏诊脊柱关节病案例分析❋

顾冬梅1，蒋 恬1，江汉荣2，朱婉华1

(1. 南通良春中医医院，江苏 南通 226009； 2. 海门市中医院，江苏 海门 226100)

脊柱关节病是一组有一些共同特定临床特点并与HLA-B27等位基因相关的疾病，是目前临床发病率高、致残率高的一大类风湿疾病，其临床表现多样，症状轻重不一，尤其是以外周关节炎起病的不典型患者临床常易误诊、漏诊。故报道1例因痛风病史而漏诊未分化脊柱关节炎的病例，经益肾蠲痹法联合泄浊化瘀法治疗后病情得到有效控制。结合临床资料及文献复习探讨本案漏诊原因，并总结朱婉华教授对脊柱关节病的认识、早期诊断的线索及临床治疗经验。

益肾蠲痹法；痛风；脊柱关节病；漏诊；朱婉华

脊柱关节病(spondyloarthritis,SpA)是一组慢性炎症性风湿性疾病，与HLA-B27等位基因相关，其典型表现为炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，因其起病隐袭、临床表现多样化，往往容易误诊、漏诊。笔者跟师朱婉华教授门诊抄方学习,遇因痛风病史而漏诊未分化脊柱关节病1例，现将诊疗经过总结如下。

1 病例资料

患者时某，男，60岁，江苏连云港人。因反复四肢多关节肿痛10余年，于2016年2月24日来我院就诊。患者有痛风病史10年，反复双足足趾关节红肿热痛，未正规治疗，发作时在当地诊所给予静脉输液。自2014年底始，双踝关节急性关节炎症发作频繁，多处就诊疗效欠佳。2015年9月至南京某三甲中医院就诊，给予“塞来昔布胶囊、非布司他片”口服，血尿酸降至正常范围(190 μmol/L左右)，关节疼痛程度虽有所减轻但仍持续肿痛，主要累及双髋、膝、踝及双手多指关节。2016年2月20日，因双膝关节肿痛影响步行，服药无法控制，至响水县人民医院就诊，查RF24.7IU/L(参考值0～12)，尿酸165.0 μmol/L，ESR 85 mm/h，X线片示“腰椎退变，双膝关节退变”，B超示“双侧膝关节髌上滑囊内积液”，抽取关节腔积液，并给予青霉素静脉滴注治疗1周未效，晨僵约30 min，活动后减轻，畏寒明显，得温觉舒。既往体健，否认银屑病、炎症性肠病病史。

患者轮椅推入诊室，体检示右手第二掌指关节轻度肿胀，压痛(+)，握拳欠灵活，双膝、双踝关节肿胀(++)，压痛(++)，局部扪之灼热感，肤色未变，浮髌试验(+)，腰椎棘突压痛(±)，转侧尚利，双直腿抬高试验(±)，双“4”字征因膝关节肿痛未能配合。检查骶髂关节CT、血沉、CRP、HLA-B27，CT示“骶髂关节退变，髂骨骨质密度减低，双侧股骨头密度欠均匀，双侧髋关节积液，L5椎管崩裂”。血沉102 mm/h，CRP 147.5 mg/L，HLA-B27示38.4 U/L(参考值0～35)，初步考虑“未分化脊柱关节病、痛风性关节炎”，收住入院。

治宜补肾壮督、温阳通络、泄浊化瘀。处方：蠲痹汤(院内协定方)加青风藤30 g，穿山龙50 g，骨碎补30 g，补骨脂30 g，拳参30 g，忍冬藤30 g，生黄芪30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，川桂枝10 g，制川乌10 g，水牛角30 g，生白芍30 g，制南星30 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，凤凰衣7 g，莪术7 g；浓缩益肾蠲痹丸(院内制剂，苏药制字Z04000448)每次1包，每日3次；金龙胶囊每次4粒，每日3次；新癀片每次3粒，每日3次口服，辅以针灸、中药熏蒸、康复功能锻炼，并进一步完善相关检查，排除其他风湿病。入院第2天检查IgG 20.0 g/L，RF、CCP、CIC、ENA系列正常。治疗过程中关节肿痛症状时轻时重，并出现发热、皮疹等反应；治疗第7天开始关节肿胀、疼痛逐步减轻；住院第25天复查血沉 75 mm/h，CRP 35.2 mg/L，关节肿胀缓解，疼痛较入院时明显减轻，病情好转而予以出院，门诊随访治疗。2016年5月26日，治疗3个月后复查血沉10 mm/H，CRP 3.2 mg/L，无明显关节肿胀、无晨僵，双膝关节时有酸痛感，病情平稳，继续坚持服药治疗。

2 讨论

痛风性关节炎为单钠尿酸盐沉积导致的晶体性关节病，其典型表现为夜间发作的剧烈关节肿胀肿痛，局部皮肤红热，具有自限性，多见于第一跖趾关节，其次为跗骨关节、踝关节，较少累及髋膝关节。本案患者虽然有痛风性关节炎病史10年，但自2014年底开始关节肿痛发作频繁，累及髋、膝、踝和手指关节，疼痛持续不能缓解，经南京某三甲中医院以“塞来昔布、非布司他”抗炎止痛、降尿酸治疗，血尿酸降至190 μmol/L左右，共治疗5个多月，膝踝关节肿痛亦未得到控制，应当引起重视。考虑诊断痛风性关节炎是否正确，是否有合并其他疾病的可能？

我的老师朱婉华接诊该患者后，根据其近1年多来关节炎症发作部位、性质的改变，双膝关节持续肿胀，伴关节腔积液，考虑其存在脊柱关节病可能，进一步检查HLA-B27和骶髂关节CT，结果示HLA-B27阳性，骶髂关节CT有异常征象，虽然无明确的骶髂关节炎表现，但有研究表明髋关节积液是强直性脊柱炎早期病变[1]，且HLA-B27检测对诊断脊柱关节病尤其是AS有重要作用，HLA-B27阳性是预测脊柱关节病部分不典型临床表现患者是否会发展为AS的一个很好的指标[2]。结合患者有以下肢为主的炎性外周关节滑膜炎，否认有银屑病、炎症性肠病，有手指关节炎，综合考虑诊断为“未分化脊柱关节病”。

朱婉华认为，本病病变部位以脊柱、腰骶为主，属于中医“肾痹”“督痹”范畴。肾主藏精，精生髓，髓居于骨中，骨骼得髓的充养而坚固有力。肾虚则肾精虚少，骨髓化源不足，不能充养骨骼，同时肾虚阳气卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，因此在治疗上以益肾蠲痹为大法，辅以泄浊化瘀。方中蠲痹汤为院内协定方，由乌梢蛇、炙蜂房、鸡血藤等9味药组成，搜风钻剔，开痹通络；青风藤、穿山龙二药相伍，蠲痹通络，调节免疫；拳参配伍忍冬藤清热通络、消肿解毒，能降低ESR、CRP等炎性反应物，朱婉华常将这4味药作为所有风湿免疫病的基础用药；骨碎补配补骨脂，补肾强骨、祛风湿、除痹痛；生黄芪、泽兰、泽泻祛湿消肿；川桂枝、制川乌配伍水牛角、生白芍寒温并用，清热开痹；制南星透骨走络、涤痰化瘀，为止骨痛要药；萆薢配伍土茯苓是朱婉华治疗痛风的必用对药，二药相伍泄化浊毒，可快速消除症状，降低血尿酸；凤凰衣、莪术化瘀生新护胃，全方共奏补肾壮督、温阳通络、泄浊化瘀之功。配伍中成药制剂浓缩益肾蠲痹丸和金龙胶囊，为益肾蠲痹法C方案，调节免疫，补肾培元，对多种难治性风湿免疫病均有较好的治疗效果[3]。新癀片主要成分为肿节风、三七、人工牛黄，能迅速消退关节急性炎症反应，辅以中药熏蒸、针灸及康复功能锻炼，经治疗25 d症状逐渐缓解，病情好转。

脊柱关节病的发病率越来越高，尤其是强直性脊柱炎，很大一部分患者常不典型起病，从患者出现症状到符合放射学诊断标准通常需要6～7年时间左右[4]，从而错过了早期干预治疗的最佳时机。临床需仔细甄别，若能早期诊断、早期药物干预，配合功能锻炼和物理治疗，完全可以达到治愈或控制其发展的目的。朱婉华在临床遇到青壮年男性，受凉后出现症状以颈、脊背为主，或不明原因的胸背及胸骨柄周围疼痛；周身不适，夜间明显，休息不减轻，活动后有好转者；跟腱附着点痛，膝关节肿痛，不明原因的单髋或双髋痛，颈背部疼痛；下腰部不适等等，都会做一下骨盆体格检查如“4”字试验，并检查骶髂关节CT往往会有意想不到的发现。

[1] 王远梅，佘文利，冉小军，等.强直性脊柱炎髋关节病变20例MRI早期表现分析[J].中国误诊学杂志，2010,10(6)：1453-1454.

[2] 姚玮.HLA-B27检测在脊柱关节炎诊断中的应用价值[J].国际检验医学杂志，2014,35(19)：2602-2603.

[3] 朱婉华，顾冬梅，蒋恬，等.益肾蠲痹法对放弃MTX、SSZ治疗的强直性脊柱炎疗效观察[J].世界中西医结合杂志，2011,6(8)：683-687.

[4] 张永辉，黄桂成.强直性脊柱炎早期诊断的研究进展[J].甘肃中医,2004,17(6):6-8.

R255.6

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1006-3250(2017)09-1326-02

第二批江苏省老中医药专家学术经验继承【苏中医科教(2014)2号】

顾冬梅(1981-)，女，江苏南通人，主治医师，医学硕士，从事中医风湿病的临床与研究。

2017-02-19