从《金匮要略》虚实异治思想论治风湿病❋

夏淑洁，王义军

(中国中医科学院望京医院风湿病科，北京 100102)

【临证验案】

从《金匮要略》虚实异治思想论治风湿病❋

夏淑洁，王义军△

(中国中医科学院望京医院风湿病科，北京 100102)

从《金匮要略》虚实异治思想出发，结合临床实际，系统论述风湿病的病因病机、临床表现及治法方药等，总结风湿病发病的根本原因在于正气亏虚，主要有肝肾亏虚、阴血不足、阳气亏虚等，以实邪侵袭为标，病理因素如风湿、寒湿、湿热、瘀血、痰浊等。治疗前当别虚实，并将辨证论治思想贯穿始终，以虚为主，缓则治本，应先扶正，分别给予补益脏腑、益气、养血、滋阴、温阳等治法，适用于正气亏虚严重和疾病缓解期；以实为主，急当治标，应先祛邪，给予祛风除湿、清热燥湿、利小便、微发汗、活血通脉等治法，适用于邪实正未虚、疾病初期、慢性疾病加重期；虚实夹杂者应根据虚实轻重与多少，分别以扶正兼祛邪、祛邪兼扶正、同时扶正祛邪等治疗原则，此型在临床上最常见。最后，通过列举临床病案深化对虚实异治思想的理解与临床应用。

《金匮要略》；虚实异治；风湿病；临床应用；病案

现代医学所指风湿病为“风湿类疾病”，是指由于环境、免疫、感染、遗传等因素，使病变侵犯关节、肌肉、肌腱等处而导致疼痛的疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、成人斯蒂尔病、干燥综合征等。传统医学中，《金匮要略》在《黄帝内经》痹症理论基础上首次提出“风湿”病名，“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿”，认为风湿病是由于人体正气不足，感受风寒湿之邪，内外合病进而导致寒湿、痰热、瘀血等病理产物痹阻肌窍、筋骨、关节、脏腑等处，从而表现为疼痛、麻木、肿胀、屈伸不利等一类疾病的总称，并详细论述了与风湿有关的“历节病”“血痹”“肾著”“手指臂肿”等病因病机、理法方药，为后世学习风湿病提供了宝贵经验。笔者跟随国家级名老中医胡荫奇老师临床学习时，对《金匮要略》中虚实异治思想在风湿病的临床应用颇有感悟，现结合《金匮要略》基础理论与临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 正气亏虚为本

1.1.1 肝肾亏虚 肝藏血，在体合筋；肾藏精，在体合骨生髓。肝肾功能正常，精血同源互化，筋骨濡养充分，则全身筋骨关节活动自如。若先天不足，肝肾亏虚；久病失调，阴液暗耗；情志内伤，脏腑失调；饮食不节，伤及肝肾等，均可导致肝肾虚损。《金匮要略》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”沉脉为在里，主骨病，肾主骨，沉则肾亏；弱脉主筋病，肝主筋，弱则肝虚。肝肾亏虚，精血不能充养筋骨关节，风寒湿邪乘虚而入，郁而发热，湿热互结，阻滞气血，痹阻经络关节，则发为关节疼痛、肿胀等。临床上，风湿病病人以50岁以上者为主，此因年过半百，肝肾亏虚，筋骨失养，易受外邪侵袭所致，可见肝肾亏虚乃风湿病发病的基础。

1.1.2 阴血不足 “血主濡之”，血有濡养脏腑、经络、筋骨、官窍的功能。正如《素问·五脏生成》所述：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”可见血液充盈对全身各部的运动功能非常重要。而大病之后、情志内伤、劳神过度等均易致阴血亏耗。《金匮要略》曰：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”阴血亏虚，濡养不能，脏腑四肢百骸失养，易外感风邪，风与血结、阻滞经络则发为肢体麻木不仁、屈伸不能等。此时应以养血为主兼以治风，正如“治风先治血，血行风自灭”之意。临床上可见，许多风湿病如产后风湿或系统性红斑狼疮所致血细胞减少时，采用补益气血法治疗后病人不适症状明显改善。

1.1.3 阳气亏虚 “人之有生，全赖此气”。阳气具有推动、调控功能，可激发、促进脏腑经络的生理机能和精血津液的生成与运行，温煦全身各部。《金匮要略》曰：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”其中阳气亏虚，阳不化湿则小便不利、身微肿，而阳虚必伴气虚，故有汗出短气、掣痛不得屈伸、恶风不欲去衣则为阴寒偏盛。阳虚者卫外失固，风寒湿邪内侵，凝滞气血，不通则痛，临床上可见多数风湿病患者有畏风畏寒、四肢不温、关节疼痛、遇寒痛甚、得温痛减等表现。

1.2 实邪侵袭为标

1.2.1 风寒湿热之邪 素体亏虚，卫阳失司或久居潮湿之地、卧睡当风、酒后汗出等均易招致风寒湿之邪侵袭。正如《金匮要略》述：“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”又如“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”而病变日久、入里化热、湿热互结、流注关节则发为关节红肿、热痛。此外，胃中蕴热、汗出时腠理开泄，复感风湿则亦可发病。《金匮要略》载：“趺阳脉浮而滑, 滑则谷气实, 浮则汗自出。”临床上可见，风湿病患者发病、复发或病情加重多与受风寒或感受湿邪有关。

1.2.2 瘀血阻滞 瘀血既是津血运行不畅的病理产物(属病机学)，又是致病因素(属病因学)。正气亏虚、气机不畅、寒湿凝滞等均可导致瘀血，而瘀血为患又可反复加重痰湿、气滞。《金匮要略》云：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口关上小紧。”又云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状。”前者为身体外强内弱、气血不足之人，感受风邪痹阻血脉，脉微即阳气不足，涩即血行不畅；后者脉象尺中小紧，病位更深，为血滞之重证。“久病有瘀”，风湿病绝大多数为慢性疾病，日久必有瘀血为患，临床可见痛有定处、夜间为甚、皮肤瘀斑、舌暗、脉涩等。

2 分清虚实标本辨证论治

2.1 以虚为主当先扶正

“补不足”， 虚则补之。风湿病发病的决定因素在于正气亏虚，邪气乘机而入。临床上，补法一是主要适用于患者正气亏虚严重，无力抵抗外邪，若此时祛邪，惟恐伤正气更甚，应先扶正；二是疾病缓解期缓当治本。《金匮要略》曰：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。”肝虚补肝同时防止疾病传变，兼以益心健脾。虚者无外乎脏腑之精、气血阴阳亏虚，治当分别补益脏腑、益气、养血、滋阴、温阳等。《金匮要略》治疗风湿病以补为主的方剂有八味肾气丸(肾虚腰痛者)、桂枝黄芪五物汤(气虚血滞、营卫不和者)、薯蓣丸(气血阴阳亏虚)、黄芪建中汤(脾胃气虚者)等。有临床报道，陈湘君独以扶正法论治干燥综合征，提出早期益气养阴、后期滋补肝肾兼用活血解毒等治则，取得显著疗效[1]。此外，临床还常用独活寄生汤、六味地黄丸、补阳还五汤等加减治疗正虚为主的风湿病，但应辨证论治，根据患者临床表现和舌脉特征指导具体用药。

2.2 以实为主当先祛邪

“损有余”，实则泻之。风湿病病理因素主要有风湿、寒湿、湿热、瘀血、痰浊等。临床上，泻法一是主要适用于邪气入里、正气还未虚者或邪气亢盛，正气已稍虚，但仍能抗邪者；二是疾病初期邪尚未入里或疾病加重期，急当治标。“四季脾王不受邪，即勿补之”“肝虚则用此法，实则不用”。治疗前需要辨明虚实，不可一味用补法。若疾病以实证为主，当以祛邪为先。实则攻之，主要采用祛风除湿、清热燥湿、利小便、微发汗、活血通脉法等。《金匮要略》中治疗风湿病以祛实邪为主的方剂有麻黄加术汤(寒湿在表者)、麻黄杏仁薏苡甘草汤(风湿在表者)、桂枝芍药知母汤(风湿化热伤阴者)、乌头汤(寒湿痹阻者)、五苓散(水湿在表者)、越婢汤(风水挟郁热者)、白虎加桂枝汤(里热炽盛者)等。临床上，胡荫奇在治疗急性期类风湿关节炎时主张用清热解毒活血通络法，方用经验方风湿安冲剂。动物实验发现，风湿安冲剂能降低大鼠关节炎的发病率，减轻模型鼠关节肿胀度、胸腺、脾重，并能降低IL-6水平等[2]。另外，四妙丸、防风汤、羌活胜湿汤、血府逐瘀汤、四妙勇安汤等也为临床治疗急性期以实证表现为主的风湿病常用方。

2.3 虚实夹杂扶正祛邪

由于风湿病具有慢性、反复性、多发性等特点，临床虚实夹杂型风湿病最多见，或是虚中夹实，或是实中夹虚，或是虚实互结，此时应分别采用扶正兼祛邪、祛邪兼扶正同时扶正祛邪的治疗原则。《金匮要略》指出：“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”脉浮、身重提示有风湿为患，汗出、恶风则卫阳已虚，当扶正祛邪并用，治以防己黄芪汤。方中防己利水以去周身湿气，黄芪补中益气而固表，白术燥湿既助防己利水又补脾气助黄芪固表，甘草合生姜、大枣调和营卫。一补一泻，全方共奏益气利水、虚实同调之效。类似的方剂还有防己黄芪汤(表虚风湿者)、桂枝附子汤、白术附子汤(风湿并表阳虚者)、甘草附子汤(风湿并表里阳虚者)等。临床上，胡荫奇治疗强直性脊柱炎时常强调以补益肝肾化瘀通络为主[3]，常在补益肝肾药中用桑寄生、狗脊、熟地黄、山萸肉等加入活血通络药，如鸡血藤、三七、川芎、赤芍等体现其虚实同治的思想。

3 典型病案

患者，吴某，女，44岁，于2015年9月15日前来就诊。主诉周身关节疼痛10余年，加重1个月。10年前曾在当地医院诊断为类风湿关节炎，间断服用激素、止痛药治疗但效果不佳，现双手小关节肿痛难耐，屈伸不利，晨僵约2 h后背酸痛，四肢关节游走性疼痛，恶风恶寒得温痛减，口干明显，夜寐欠佳，胃纳可，二便正常。查体双手关节红肿，压痛(+)，发热，舌暗胖大边有齿痕，苔薄黄，脉滑数。中医诊断痹病，风湿化热证，治当祛风除湿、清热养阴，方选桂枝芍药知母汤加减：桂枝12 g，芍药10 g，知母12 g，防风10 g，土茯苓10 g，鸡血藤15 g，穿山龙15 g，蜈蚣2条、薏苡仁15 g，木瓜10 g，玉竹12 g，玄参10 g，甘草6 g，水煎服7剂，每日1剂，早晚分服。2周后患者复诊自诉手指关节肿痛减轻，但后背仍痛，出汗乏力，余无不适。舌淡胖、苔薄白、脉滑。于前方基础上减防风、土茯苓、木瓜、蜈蚣，加黄芪20 g、葛根20 g、桑寄生10 g。继服14剂后手指关节、后背疼痛症状较前明显减轻，无乏力出汗。随访至今病情稳定，关节已无肿痛，继续随访续方。

按语：本例患者久病素体本不足，复感风寒湿邪，内外相合而发病。初诊时以关节红肿、疼痛症状为主，急则治标，祛邪为主。关节红肿、触之发热乃风湿之邪化热，湿热阻滞气血运行、痹阻关节所致；四肢游走性疼痛、恶风恶寒乃风邪作祟，湿热伤阴则口干。根据舌脉四诊合参，乃一派风湿郁而化热之象，故选方用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿、养阴清热。方中桂枝、防风祛风温阳宣痹；知母、玄参、玉竹清热养阴；土茯苓、薏苡仁、木瓜解毒、除湿、利关节；鸡血藤、穿山龙活血通络止痛；蜈蚣搜风剔络以治周身关节不适。后患者虽病情好转，但“邪之所凑，其气必虚”，加之素体本有虚后逐渐转为以本虚为主之证，此时应及时扶助正气，加黄芪以益气固表，桑寄生以补益肝肾，葛根以通行督脉，即缓则治其本。总之，“虚虚实实，补不足，损有余”。以虚为主当先补之，缓者治本；以实为主当先泻之，急则治其标。

[1] 顾军花, 茅建春, 陈晓云,等.陈湘君治疗风湿病经验撷菁—扶正法治疗干燥综合征[J].时珍国医国药,2007,18(7):1794-1795.

[2] 常志遂, 王义军,胡荫奇.风湿安冲剂对实验性类风湿关节炎大鼠免疫功能影响的观察[J].中国中医基础医学杂志,2000, 6(3):29-31.

[3] 王义军.胡荫奇治疗强直性脊柱炎经验[J].中国中医药信息杂志,2004,11(12):1102-1103.

R255.6

A

1006-3250(2017)09-1323-03

中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1011)-胡荫奇学术思想与临床经验传承研究

夏淑洁(1991-)，女，湖南永州人，在读硕士，从事风湿免疫疾病的中医临床与研究。

王义军(1963-)，男，河北邯郸人，主任医师，医学博士，从事风湿免疫疾病的中医临床与研究，Tel：13621261063,E-mail:wangyijun6558@sina.com。

2017-03-24