“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用❋

袁 平，马 静，贾承明，王玉珍，薛松妍，姜 铭，刘阿庆

(第四军医大学西京医院中医科暨全军中医内科中心，西安 710032)

【理论探讨】

“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用❋

袁 平，马 静△，贾承明，王玉珍，薛松妍，姜 铭，刘阿庆

(第四军医大学西京医院中医科暨全军中医内科中心，西安 710032)

探讨“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用。从“心肾相交”和“心肾不交”等方面探讨“心病治肾”的生理和病理基础，从阴虚火旺、心肾阳虚、水气凌心、肾虚血瘀等不同证型的病因病机、治法及方药等方面探讨治肾在心血管病证治疗中的临证应用。提出肾中精气亏损导致阴阳失调引起心肾不交是心血管病证发生的主要病机，治肾是其主要治则之一的观点，不仅为“心病治肾”在心血管病证治疗中的推广应用，而且为提高中医药防治心血管病证的疗效提供了可靠依据。

心肾相交；心病治肾；心血管病证

心血管病证是严重威胁人类尤其是中老年人健康的常见病、多发病。由于采用补肾药物为主治疗该类病证取得了良好效果[1]，所以心肾之间关系及“心肾相交”理论已成为中医药治疗心血管病证的研究热点之一[2]。目前对“心肾相交”在心血管病证治疗中的作用探讨，多从“心肾相关”与“心肾同治”入手，而对“心病治肾”的阐述较少。所以本文拟重点探讨肾在“心肾相交”中的作用及治肾在心血管病证治疗中的作用，以期为“心病治肾”理论在心血管病证治疗中的推广应用及提高中医药防治心血管病证的疗效提供可靠依据。

1 心肾相交，其本在肾，其用在心

“心肾相交”一词最早源于《周易》，提出“心肾相交”之名则在《慎斋遗书》中。《备急千金要方》进一步对其进行详细阐述，如“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济”。“心肾相交”有多重含义，主要包括水火既济、精血助化、精神相依及君相之火等。

1.1 水火既济

心属火居上属阳，肾属水居下属阴。心火下降于肾以温养肾水，肾水上济于心以制心火。正如明5付仁宇在《审视瑶函·内外二障论》论述:“肾属水,水能克火，若肾无亏，则水能上升可以制火，水上升，火下降是为水火既济。”肾之阴阳主一身之阴阳，心之阴阳只限于心之本身，二者有整体与局部的关系，故肾在水火既济理论中起关键作用。

1.2 精血助化

心主血脉，推动血液在全身流注，以发挥血之营养与滋润作用；肾藏精，精气充盈可推动人体生命活动。肾精亏虚，心气不足，推动无力则出现心系病证表现。肾精充足，化生阴血，方可助心之推动作用，精血互化方有保障。

1.3 精神相依

心藏神为君主之官，神明出焉；肾藏精生髓，脑为髓海，髓上聚于脑养神，脑为元神之府，是生命活动的根本所在。如《素问·六节藏象论》云：“心者，生之本神之变也……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为精之处，心为神之变。心神是肾精的外在表现，肾精是心神的内在基础，肾精充足心神自然安稳。

1.4 君相之火

心属火脏有君火之称；而相火源于肾，为先天之火，是生命活动的原动力。君火为后天之火，为物所感而触发；在生理上相火为君火之根本，君火是相火之保障，相火为君火之内在，君火为相火之外在表现，由此可见心肾相交，以肾为本，以心为用。

“心肾不交”为心肾相交的病理表现，最早见于宋5《济生方·虚损论治》：“心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安，小便赤涩，遗精白浊，足胫酸疼，耳聋目昏，口干脚弱”，说明肾为一身阴阳之根本，肾阴亏虚不能涵助心阴，心阴不足则不能涵养心阳，而致心火亢盛为病；或肾阳不足，心阳失于温养导致心肾阳虚为病；《金匮要略》亦阐述“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”心气不足、心阳不振为主要病机，治病当求其本，而病之本，本于肾之阴阳。因此，心肾不交的表现，多发为心病，却以肾虚为本。如《景岳全书》中指出，阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不由乎精。心肾同属少阴，其本义为水火，病至少阴，往往扰乱气血、阴阳，致使阴阳离绝，故调整阴阳之根本仍在于调肾。总之，不论心肾相交或心肾不交均以肾为关键。

2 心血管病证重在治肾

心血管病证属于中医“心病”范畴。“心病治肾”即指依据心肾相交及肾虚对心病的影响，将心血管病证分为阴虚火旺、心肾阳虚、水气凌心及肾虚血瘀等4个不同证型，并以滋补肾阴、温补肾阳为主，辅以清心降火、镇惊安神、利水消肿及健脾利湿等药物进行治疗。

2.1 阴虚火旺

肾阴不足，虚热内生，诱发心火；或心阳偏亢，伤及肾水，致阴虚火旺，临床可见心烦易怒、头晕耳鸣、咽干口燥、舌红少苔、脉细数。代表方为黄连阿胶汤，该方所治之证多为素体阴虚、感受外邪、邪入少阴、从阳化热致阴虚火旺者，重在滋肾阴，肾阴足心火自然下降。该证型可见于心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。焦华琛等[3]通过滋阴清热宁心药物治疗冠心病室性早搏阴虚火旺证效果显著。张延武等[4]通过滋肾宁心方可升高雌激素水平，防治绝经后冠心病。林家茂等[5]运用黄连阿胶汤加减，治疗阴虚火旺、上实下虚引起的快速性心律失常，疗效显著。

2.2 心肾阳虚

肾阳虚则心阳亦虚；或心阳虚，久病及肾，均可导致心肾阳虚，可见心悸胸闷、神疲乏力、畏寒肢冷、舌淡胖、脉细弱，常用代表方剂为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。该方是张仲景用以治疗因误治而致阴阳离决、阳浮于上、阴陷于下的烦躁证。《海药本草》载该方“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，能补养安神”，因此本方具有潜阳、镇惊、补心、摄精之作用，用于临床可治疗心悸、虚烦、脏躁、失眠等证。临床主要用于治疗心力衰竭、病态窦房结综合征及心肾综合征等。贾美君等[6]通过益气温阳、活血利水中药坎离颗粒，治疗心肾阳虚型冠心病疗效显著。顾君等[7]研究表明，鹿角方能有效改善慢性心力衰竭合并肾功能不全 (心肾阳虚证) 患者的心肾功能。王利等[8]对温肾养心汤治疗心阳不振的肾阳虚衰病态窦房结综合征效佳。周育平等[9]认为，交通心肾法代表方复方交泰汤能延缓心肾综合征及肾功能恶化。

2.3 水气凌心

心阳虚，不能下温肾阳，或肾阳虚，气化无力，导致水寒不化，上凌于心，可见头晕目眩、心悸胸闷、气促、小便短少、畏寒肢冷、舌淡苔白腻、脉沉细，代表方为苓桂术甘汤或真武汤，二者都有利水功效。苓桂术甘汤温化水湿，重在通阳；真武汤温阳利水，重在温阳。前者有温阳化饮、健脾利湿之功效，主治中阳不足之痰饮，症见胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑或沉紧。后方是温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪，水之主在肾，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾阳充足、心阳自然得以温养，故该方重在补肾阳以调和心肾不交。临床可见慢性心衰、阵发性房颤、肺源性心脏病等[10]。李淼[11]提出老年阵发性房颤可见此型，治以温阳利水，方以真武汤加减。林学山等[12]自拟温阳利水保肺汤治疗肺心病心衰效果良好。林美红[13]真武汤配合西医治疗心肌病心衰疗效显著。

2.4 肾虚血瘀

肾阳虚衰，心失温养，血脉失于温运，肾气对血的推动无力而致血行不畅，致血脉瘀阻不畅。或肾阴亏损，心失濡润，营阴暗耗，血少脉涩，亦可致心脉不通。故肾之阴阳不足，均可导致血瘀，出现心气不足、运血无力而致的惊悸怔忡、喘促、胸闷胸痛、头昏、耳鸣耳聋、腰酸腿软、舌淡黯或有瘀斑、脉沉细涩。《读素问钞·论治》：“恐伤肾，肾主血，心肾有伤，血脉凝涩，故经络不通，病生不仁。”该证型缺乏经典的代表方药，临床常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺心病、高血压、心力衰竭等疾病。郑在根等[14]将肾虚血瘀分为10个证型，其代表方有左归丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、右归丸等增加活血化瘀药。钟先改[15]认为，肾虚血瘀是肺心病缓解期的主要病机，以补肾活血法为主，治以补肾活血，根据辨证选用左归丸或右归丸合血府逐瘀汤加减。杨磊等[16]提出，补肾法为治疗冠心病的根本治疗大法。安佰海等[17]提出补肾活血汤可显著改善慢性心力衰竭心功能。吕金秀等[18]认为补肾泄毒法治疗尿毒症并发急性左心衰可提高有效率，改善心肾功能。姜北等[19]通过补肾和脉方联合规范化降压治疗效果明显。

3 讨论

冠心病、高血压、心衰、高脂血症等心血管病证均好发于中老年阶段。此时，人体肾气的盛衰决定着机体的衰老进程，如肾精亏虚、肾阳不足、心阳失养则血脉失于温运；肾阴不足、心阴失于濡润则气血运行不畅。因此，肾中精气亏损、阴阳失调是心血管病证发生的主要病机之一。临床资料显示[1]，补肾药物已广泛运用于高血压病、血脂异常、心律失常等心血管病证的治疗，并取得了良好效果。研究表明[20]，补肾中药具有降脂、降血黏度、抗动脉硬化、强心及改善血液流变学的作用，且我们应用补肾复方二仙汤加味治疗绝经后微血管性心绞痛及高血压病疗效显著，也证实了这一点[21-22]。

心属火藏神，肾属水藏精，肾中真阳上升温养心火，心肾相交则心火制约肾水而助真阳。肾水又能制心火，使其不致过亢而益心阴，以维持正常的心肾生理活动。如果这种平衡紊乱引起心肾不交，出现阴虚火旺、心肾阳虚、水气凌心、肾虚血瘀等证型，而表现心悸怔忡、胸闷胸痛、头晕耳鸣、虚烦不宁、乏力气短及失眠等不同症状，可引起冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心力衰竭、病态窦房结综合征、心肾综合征、肺源性心脏病等心血管疾病。运用重补肾之阴阳的黄连阿胶汤、交泰汤、真武汤以及左归丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、右归丸等方药进行治疗取得了明显疗效。因此我们认为心肾相交其本在肾，其用在心；肾中精气亏损导致阴阳失调，引起心肾不交是心血管病证发生的主要病机，治肾是其主要治则之一。

虽然“心病治肾”为治疗心血管病证提供了新的思路，然而目前以补肾药物治疗心血管病证的临床试验中随机、大样本、多中心观察较少，并存在以下缺陷：一是多数临床试验仅强调纳入和排除标准合理，而对研究方案的注册、随机分配、盲法的实施、失访及退出等关注较少；二是设计时亦缺乏对样本量的合理估算；三是对于不良反应的记录较少。所以，为进一步推广补肾药物在心血管病证治疗中的应用并提高疗效，在今后的临床观察中，应注重从设计到实施的规范性、合理性，以及多中心、大样本且随访时间足够等，注重对样本量的估算，应用盲法与安慰剂对照及报告，并说明病例失访与退出的数量及原因等。

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Functionof“HeartDiseaseTreatingfromKidney”intheTreatmentofCardiovascularDisease

YUAN Ping, Ma Jing△, Jia Cheng-ming, Wang Yu-zhen, Xue Song-yan, Jiang Ming, Liu A-qing

(DepartmentoftraditionalChinesemedicine,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xian710032,China)

To explore the effect of “heart disease treated with kidney” theory in the treatment of cardiovascular diseases. This article discusses the physiological and pathological basis of “heart governs the kidney “theory from both “coordination between the heart and kidney“and “imbalance between the heart and kidney”. We probe into the theory from etiology and pathogenesis, therapy and prescription of different syndromes, such as deficiency of Yin and Yang, Yang deficiency of heart and kidney, fluid adversion attacking heart, kidney deficiency and blood stasis. We put forward the idea that the deficiency of kidney essence, which then causes the imbalance of Yin and Yang, and disharmony between heart and kidney is the main pathological mechanism of the syndrome of cardiovascular disease. Not only to promote the application of “heart disease” in the treatment of cardiovascular diseases, but also to provide a reliable basis for improving the efficacy of traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Coordination between the heart and kidney; heart disease treated with kidney; Syndrome of cardiovascular disease

R222.19

A

1006-3250(2017)09-1208-03

陕西省科学技术研究发展计划项目(2012K19-05-07)-补肾活血颗粒治疗绝经后MVA疗效评价及机制研究；西安市科技计划项目(SF1511(7))-补肾活血颗粒提取工艺及药效学研究；中国医药教育协会孙思邈中医药科研专项课题(2016KT-M001)

袁 平(1982-)，男，陕西人，主治医师，医学硕士，从事中医药防治心脑血管疾病的临床与研究。

马 静(1966-)，女，副主任医师，副教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医药防治心血管疾病的临床与基础研究，Tel:13096909166，E-mail:jingma@ fmmu. edu.cn。

2017-03-24