“冬病夏治”法治疗痹证临床验案举隅

王 丹 黄 娟 张 青 易玉辉 谭 会 吴 双 白 玉 熊 燕 通讯作者：武 平

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

·针灸疗法·

“冬病夏治”法治疗痹证临床验案举隅

王 丹 黄 娟 张 青 易玉辉 谭 会 吴 双 白 玉 熊 燕 通讯作者：武 平

(成都中医药大学，四川 成都 610075)

痹证；冬病夏治；临床验案

痹证一词源自《素问·痹论》，风、寒、湿邪侵入上、下肢体，引起经络闭塞不通、气血运行不畅，肌肉关节麻木酸痛、肿胀、僵直甚至变形。若痹证日久则易伤血耗气，损及肝肾，痰瘀互结，虚实夹杂，进而出现各种顽疾，久治不愈，严重影响患者工作和生活，大大降低其生活质量。

痹证的病因并不单一，病机复杂多变，证情亦错综复杂，包括现代医学的类风湿关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等多种疾病，患者临床症状表现多样。因此大多数医家在治疗方法上提倡标本兼治，内外同补[1-2]，把痹证治疗与时间节律结合运用到临床中[2-3]，利用“冬病夏治”法治疗痹证，大量的临床结果[4-5]显示疗效确切，治疗有效率高。

典型病例

案例1.患者，女，68岁，于2015年7月20日就诊。主诉：右上肢冷痛麻木30多年。病史：30年前冬季生育一女后未进行月子调理，经常在冰冷的河水中洗衣物，次年立春后感觉右上肢冷痛畏寒，身穿数件衣服方可缓解。其后每年冷痛麻木感逐渐加重，并自觉右上肢凉感重，右上肢皮温低于左上肢，皮色正常，右肩关节僵硬沉重疼痛，活动受限，服用止痛药无效。刻诊：时值夏季三伏天，患者仍穿数件衣服，右上肢冷痛麻木恶风寒，右肩关节僵硬、酸软无力，遇天气变化、工作劳累则有加重，纳食欠佳，眠可，二便正常，舌质淡，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉紧。风湿、类风湿系列检查均未见异常。诊断：风寒湿痹证(痛痹)。治则：散寒通络，祛风除湿。就诊当日于右上肢肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、温溜、偏历、支沟、外关、阳池施行隔姜灸5壮，时间约40 min。灸后患者即感觉右上肢冷痛症状好转，皮肤有温热感。第二日就诊时已能脱去外套，自述冷痛麻木感减轻，患肢皮温略有升高，继以上述方法进行治疗，患者自觉皮肤内有热感。为防患者大量用灸导致上火，故嘱其隔日就诊。直至第十次就诊后患肢冷痛冰凉感消失，皮温正常，肩关节酸软无力感消失，灵活运动如常人。随访6个月未复发。

案例2.患者，男，43岁，于2015年7月23日就诊。主诉：右侧胁肋部疼痛3年多，加重10 d。病史：患者于3年前骑摩托车摔倒，肘关节、膝关节破皮有少量出血，于当地卫生院进行普通包扎处理，口服维生素C、青霉素等内服药及敷用外用药物后好转。此后右侧胁肋部反复出现隐痛、刺痛，劳累及活动后加重，休息后缓解。10 d前因劳作疼痛加剧，遂来门诊就诊。查体：右侧胸胁部无皮下明显出血现象，皮色正常，无皮屑脱落，无异常汗出；触诊局部皮温正常，无皮下结节或肿块，但患者章门至京门穴附近压痛明显，但无腹肌紧张，腹壁反射(+)，痛苦面容；叩诊声音正常，移动性浊音(-)；听诊患侧胸胁部无血管杂音和血管搏动声，血压108/76 mmHg。患者自述每当咳嗽或大笑时胸胁部疼痛明显，不能进行弯腰、俯仰和侧腰等运动，纳食欠佳，睡眠质量不好，二便正常，舌质暗，舌体瘦小且两边有散在瘀点，苔白腻，脉沉涩。诊断：痹证。治则：活血化瘀，通络止痛。就诊当日于章门、京门和阿是穴等穴位施隔姜灸各5壮，时间约40 min。灸后患者自觉有热感流窜于右侧胸胁部，疼痛感减轻，咳嗽时牵涉痛好转。2 d治疗1次。第三次治疗后基本能进行正常的弯腰、俯仰、侧腰等运动。治疗7次后右侧患部疼痛感完全消失，牵涉痛感消失，腰部活动灵活，达到临床治愈。随访6个月未复发。

临床效应机制

1.“冬病夏治”的机制。“冬病”是指某些易于在冬季发作或加重的慢性、顽固性疾病，多为虚、寒、里、阴证；“夏治”则是利用夏季自然界之阳气来培补人体的阳气，促进机体阳气的升发，振奋相应脏腑，使气血流畅，脏腑安和，阴平阳秘[7]。中医学认为夏季气候炎热，人体气血旺盛，腠理疏松，皮毛开泄，正如《素问》所述“夏者，经满气溢，孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中”，此治法遵循了“既发之时治其标，未发之时治其本”的治疗原则，利用盛夏可见光、紫外线、红外线充足和人体汗腺分泌旺盛的特点，促进药物透过皮肤-络脉-经脉-脏腑的吸收，使药效最大化，真正达到扶正祛邪、培元固本的作用。

现代医学研究[7-10]表明：冬病夏治中的三伏天灸可调节T淋巴细胞、白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)、生长因子(GF)等，减轻炎症反应，提高机体免疫力，从而达到治病防病的目的。临床疗效研究[9]发现冬病夏治法不仅能从关节疼痛、关节压痛、关节肿胀、晨僵时间、活动障碍等方面有效改善类风湿关节炎的症状，还能明显降低血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的水平，临床疗效满意。

穴位敷贴法用于治疗膝骨性关节炎[11]、强直性脊柱炎[12]和肩周炎[13]，由于这种方法不经过口服，避免了胃肠道消化和肝脏的首过效应，既有药物对肌肤腠理的治疗作用，又有药物对穴位的刺激，从而直接或间接地通过调节神经-体液系统，有效改善丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的内分泌系统、免疫系统和神经调节的功能，不但可以提高血浆皮质醇，减少嗜酸性粒细胞的产生，还可以激活机体具有免疫功能的一些酶的活性，从而起到免疫增强剂的作用，降低机体的过敏状态，缓解痉挛，减轻疼痛、麻木、酸胀等临床症状，改善机体的僵硬和功能活动障碍，缩短疗程，增强疗效，在临床治疗中具有重要的实用价值。

2.隔姜灸的作用。隔姜灸是常用灸法的一种，指用生姜把艾炷与施灸部位隔开进行施灸的方法。在运用灸法温经散寒、消肿止痛的同时发挥生姜辛温发散的作用。“生姜”一词出自《神农本草经》“生者优良，久服去臭气”，《本草纲目》(“生姜，辛温，无毒，生用发散”)和《本草经集注》(“祛风邪寒热……止呕吐……除风湿寒热”)中也有相关记载，这些古代文献均说明，生姜具有温中散寒、回阳通脉、燥湿化痰的功效。现代医学研究证明，生姜具有消炎、抗风湿、保肝利胆、调节中枢神经的作用[14]，降低血清中IL-1β和IL-21β的水平，改善T淋巴细胞的免疫功能，所以隔姜灸善于祛除寒邪瘀血凝滞经脉所导致的痛证，常用于治疗风寒湿痹证，临床疗效肯定[15]。

隔姜灸与人体穴位红外辐射光谱具有高度一致性，这种近红外线光谱不仅能依靠传导扩散热量，改善局部微循环，并减轻局部组织炎性渗出，调节血液循环，能直接渗透到深层肌肉组织，从而改善疼痛区域缺血缺氧状态，调节中枢神经，从而缓解患者疼痛，明显提高患者日常社会活动能力及整体健康状态。除此之外，隔姜灸的反复刺激不仅能使机体产生免疫耐受性达到免疫调节的作用，而且能调节下丘脑中枢产生的热应激蛋白70(HSP70)的表达[15]，以此作为内在的免疫佐剂引起机体潜在的级联反应，从而产生较好的抗炎效应，缓解关节疼痛和肌肉痉挛，增强体质，改善临床症状。

“冬病夏治”法治疗痹证的思考

“冬病夏治”是在盛夏三伏天通过穴位敷贴、穴位注射、三伏灸等方法疏通经络、温阳散寒、增强阳气的治疗方法，调整人体脏腑气血和阴阳，从而缓解每到寒冷冬季就易于发作或复发或加重的疾病[16]，达到阴平阳秘的正常状态。其法来源于《素问·四气调神大论》中“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的理论，这是世界上最早的“治未病”思想，也是最早的时间医学。人体阳气与自然界阳气相对应，且均经历春生、夏长、秋收、冬藏，而一年中又以夏季为阳气最为旺盛、升发最为强烈之时，若此时借助自然界之阳气、培补激发人体之阳气，发挥药物疗效直达病所，从而调节气血、疏通经络，最终达到“天人合一”，这才是冬病夏治的真正精髓所在。

以上典型案例取得良好的临床疗效，分析其原因：一是选穴多和十二经络相结合，多以阳经为主，如手阳明大肠经、手少阳三焦经、足少阳胆经，以此升发全身阳气，增强气血流通，温阳散寒，提高机体免疫力；二是艾灸的热效应和艾叶焦油等化学成分不断刺激经穴，血管活动被激活，局部微循环得到改善，经络通畅，“通则不痛”；三是治疗时机为夏季三伏天，阳气升发旺盛，利用自然界之阳气振奋人体脏腑之阳气，运用时间医学，充分发挥时间生物节律效应，从而疏通经脉，调节气血，扶正祛寒，培元固本，达到治病防病之功效。

总之，“冬病夏治”以其时间节律、简便效廉、安全无副作用的优点正逐步被广大患者所接受，临床应用报道疗效确切，但以下存在的问题仍然需要多加注意：①特定时机的延伸问题。鉴于三伏灸和穴位敷贴明确的临床治疗效果，在借助自然之力治病的基础上延伸出三九灸和“夏病冬治”的理论，因其发病季节、病因病机、药物选择等方面与前者不同，切不可一味盲目地照搬“冬病夏治”法进行治疗[17]。②循证医学运用问题。临床研究多数以回顾性研究为主，因此可能存在一些选择性偏倚，循证医学运用的也不彻底，因此如何运用缜密的临床试验方法和科学的循证医学证据以验证其科学性和可行性，从而进行冬病夏治临床疗效的前瞻性课题研究仍然是值得我们探索的方向。③辨证论治实施问题。痹证病因病机错综复杂，变证很多，风寒、湿热等偏盛偏衰所反应的证候也有所不同，难以截然分开，而临床治疗中往往并不进行辨证论治就直接穴位敷贴，结果出现过敏、无效甚至病例脱失的现象，所以如何做到师古而不泥古，如何辨证加减治疗是值得我们思考的问题。

综上所述，利用“冬病夏治”法治疗痹证疗效确切，值得临床推广。

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国家自然科学基金(81373738)

2016-09-12)