仲景偶方为君治疗肾脏病探析

韩履祺

(山西省中医院，山西 太原 030012)

仲景偶方为君治疗肾脏病探析

韩履祺

(山西省中医院，山西 太原 030012)

偶方；伤寒杂病论；肾脏病

东汉时期，著名医学家张仲景著《伤寒杂病论》，对中医学发展做出了重要贡献。他所创立的方剂，被后人称为“医方之祖”。张仲景的很多方剂，历经千百年实践考验，在临床中广泛运用，行之有效。其中偶方即“药味合于双数，或由两味药组成的方”[1]，虽然构成简单，但立法遣方以病机、病证为依据，主治功能明确，凸显仲景方剂精华。运用仲景偶方为君，在肾脏病治疗中可化顽疾，起沉疴。

桂枝甘草汤

本方原治发汗过多，损伤心阳之心下悸。方中桂枝辛甘性温，入心温阳；炙甘草甘温，益气和中，二药合用辛甘化阳，扶阳补中，是温补心阳之主方。对平素心阳不振，动则心悸，且易于反复感冒的慢性肾脏病，常以桂枝甘草汤合玉屏风散扶阳补中，益气固表，有助于肾病的缓解和稳定。又如慢性肾衰合并心脏病变，出现心悸气短、乏力干咳之气阴两虚证，则以桂枝甘草汤合生脉散，温心阳，益气阴，使阴阳两复。

桂枝甘草汤为仲景治疗心阳虚之急重证候而设，故药味少，用药量大，且服法为“顿服”。清代名医王子接在《绛雪园古方选注》中指出，桂枝甘草汤从“桂枝汤中采取二味成方，便另有精蕴，勿以平淡而忽之。桂枝复甘草是辛从甘化，为阳中有阴，故治胸中阳气欲失。且桂枝轻扬走表，佐以甘草留恋中宫，载还阳气”。对慢性肾病仅出现心阳不振之心悸，而无“叉手自冒心，欲得按”，也可用本方加味治疗，可酌减原方剂量，不以顿服，同样有效。本方是从桂枝汤化裁，又可从其配伍角度理解、探求仲景用含桂枝甘草方剂所治病证特点及用药规律。

甘草麻黄汤

本方原治表寒兼皮水。方中以甘草和中补脾，麻黄宣肺、发汗、利水，可从表解风邪水气，又可利小便去水。对于肺脾气虚之水肿，常以甘草麻黄汤合五皮饮，有宣肺健脾、增强利水之功。

水肿是肾脏病常见病证，仲景提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。一般而言，水肿伴有表证，或发病时间短，腰以上肿者，多从肺论治，宜宣肺发汗。所用方剂多含有麻黄，《本草纲目》曰：“麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。”《药征》曰：“麻黄主治喘咳，水气也。”临床上辨为风水证，选用甘草麻黄汤治疗较多。甘草麻黄汤证病机单纯，此方更适宜与他方联用，依据偏重风热或风寒，随症加味，不仅水肿减轻，也可减轻蛋白尿。

甘草干姜汤

本方原治虚寒肺痿。由于中焦阳虚，肺中寒冷，阳不化气，在上则吐涎头眩，在下则遗尿，小便数。方中炙甘草益气温中，干姜回阳祛寒，二药合用辛甘化阳，可温中复阳，温散肺寒。对于老年尿频夜尿多，或小儿遗尿、流涎，辨证为阳气虚寒，水气失制，轻者可单投本方，重者则合五苓散化气行水，或合缩泉丸温肾固涩。

仲景以甘草干姜汤既治肺痿虚寒证，又治阳虚之手足逆冷，二者虽证候不同，但病机相同，均为脾阳虚所致。因此脾阳虚之水肿，中焦虚寒的胃痛、腹泻等，均可用本方加味治疗取效。甘草干姜汤被后世称为“温中祖方”，是治疗阳虚里寒证的基础方，理中汤、四逆汤等方均以此方为基础加味。此外，本方炙甘草用量倍于干姜，且有干姜炮与不炮的区别应用，都值得细细品味。

小半夏汤(半夏干姜散、橘皮汤、大黄甘草汤)

本方原治饮停于胃，上逆作呕。方中以半夏降逆化饮，生姜温中止呕，共成和胃止呕、散饮降逆之剂。对慢性肾病素体脾虚，痰浊中阻之恶心呕吐，不能进食，常先以此方降逆、止呕、化痰，待呕吐减轻，再合六君子汤益气健脾和胃。

如中阳不足，寒饮呕逆，仲景以半夏干姜散温中止呕，即以干姜易生姜，干姜温阳，“守而不走”。对肾脏病中出现胃寒呕吐，腹胀腹泻，常以半夏干姜散合理中丸温中止呕，祛寒健脾。

如寒邪中阻，胃失和降而出现干呕、呃逆及手足厥冷者，仲景治以橘皮汤。方中橘皮理气和胃，生姜降逆散寒，二药合用温散寒邪，理气通阳。肾脏病中痰湿内阻也是常见证型，表现为胸闷脘胀，纳呆身困，大便黏滞，或有咳痰，常以橘皮汤合三子养亲汤加味理气通阳，化痰除湿。

大黄甘草汤，原治胃肠实热，食已即吐。方中大黄荡涤肠胃，泻浊降逆，甘草缓急，使攻下泻火不伤正，二药合用，通腑泻实，则胃气和降。如尿毒症中出现肠胃实热，腑气不行，逆而上冲之呕吐，常先以此方攻下，急治其吐，再合温胆汤清热和胃。

小半夏汤被冠以“治呕祖方”，专以和胃止呕。由本方衍生的方剂有半夏干姜散，以干姜易生姜，且以“顿服”集中药力，温中和胃止呕；橘皮汤理气通阳，和胃止呕；大黄甘草汤泄热降逆，和胃止呕。在临证中，以呕吐为主症，恶心呕吐，不能进食者，可依证选用各止呕之方，如小半夏汤和大黄甘草汤，在一些肾脏疾病出现急重呕吐时常会用到。仲景云：“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”如呕吐，口不渴，头眩心悸，可用小半夏加茯苓汤。对呕吐兼有他症，要根据辨证治本的原则，或健脾化痰，或温中止呕，或清胆和胃等。

桔梗汤

本方原治热邪客于咽喉而咽痛。方中甘草生用清热解毒，桔梗辛开散结。咽痛是导致肾病复发或加重的重要因素。对邪热壅滞上焦，肺气不宣之咽部红肿疼痛，以桔梗汤合银翘马勃散(金银花、连翘、马勃、半夏、射干)清热解毒，泻肺利咽；对邪热日久伤阴，咽痛迁延，以桔梗汤合增液汤(生地黄、元参、麦冬)清热利咽，滋阴润燥。此方对咽痛有较好疗效，亦可使肾病尽快缓解。

桔梗汤被称为治疗咽痛的祖方，后世很多治疗咽喉痛的方中，都可以看到桔梗汤。咽痛是肾病治疗的重要环节，咽痛较轻者，单用本方即可；咽痛较重者，常需加用清热解毒药物。咽痛迁延发为慢性咽炎，当清热解毒，滋肾润肺，如时振声先生的经验方银蒲玄麦甘桔汤[2]。

蒲灰散

本方原治膀胱有热之小便不利。方中蒲黄凉血消瘀、通利小便，滑石清热利湿，合用具有化瘀利窍、清利湿热之功。对下焦湿热，热伤血络之血淋或泌尿系统感染反复发作，或以湿热瘀阻为主者，均可用蒲灰散合五淋散(赤芍、当归、甘草、赤苓、栀子)化瘀凉血、利尿通淋。

淋证亦为肾脏系统常见病，易反复发作。初病主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；发病日久，则可由实证转为虚证，或虚实夹杂证。仲景偶方在治疗淋证中各有所长，血淋以尿血而痛为特征，尚有虚实之分，蒲灰散以凉血行瘀为主，治湿瘀互结之血淋，合五淋散则疗效更显著。

百合地黄汤、百合知母汤

百合病主因心肺阴虚内热而致百脉失和，出现多种证候。仲景治百合病，多取百合为主药。其中百合地黄汤滋阴清心，百合知母汤清热养阴安神。气阴两虚、阴虚内热是很多肾脏病的常见证型，在糖尿病肾病早中期尤为突出。如气阴两虚偏心肺，表现为乏力倦怠，烦热失眠，心慌汗出，常以百合地黄汤合生脉散，气虚明显则合四君子汤；如气阴两虚偏于肾，表现为腰膝酸软，乏力口干，失眠，便干，则以百合知母汤合大补元煎(熟地黄、山萸肉、山药、人参、枸杞子、当归、杜仲)加减。仲景百合汤方证既反映了疾病在不同阶段症状各异，又体现了辨证的精准，“各随证治之”的灵活性。阴虚内热是慢性肾病的常见证型，不仅心肺阴虚，更有肾阴亏虚、气阴两虚等证。此时治疗，一法一方已不能胜任，当数方合用，多方并进。百合地黄汤与百合知母汤以养阴清热，除烦安神为长，又各有偏重。因此，临证还要细辨心、肺、肾阴虚孰轻孰重，区分气虚、阴虚何者为主，以及不同的表现，依证选方。

讨论

张仲景“勤求古训，博采众方”，从整体观念出发，创造性地把理法方药融为一体，在《伤寒杂病论》中体现得淋漓尽致。方剂是中医辨证论治的集中体现，偶方则是仲景方剂精华的浓缩，也体现了仲景辨证用药的特色与规律。正如黄煌教授在研究仲景药证用药规律后指出“最简方原则：配伍最简单的处方，其指征可视为该药药证”[3],对我们有深刻的启示意义。

在临床中，对一些病机单纯的病证，只要方剂与病证相应，选用仲景偶方治疗均可取效。但肾脏病的病因病机复杂，病情证候多样，故临证中常选仲景偶方为君，配选他方合和，把偶方看作合方的君药，即针对主病或主症起主要治疗作用的药物,其为方剂组成的核心，药味虽少，但药效强力。同时又能使一方兼几法，一方多用。在仲景书中多处都看到他用一方可治多病、治一病可用数方的记载，体现了同病异治、异病同治的灵活性。

运用仲景偶方为君药治疗肾脏病，充分显示偶方“四两拨千斤”之力，偶方合和可治大病。桂枝汤调和营卫，调和阴阳，不仅解表，还能和里，临床应用较广，被誉为群方之冠。桂枝甘草汤由桂枝汤化裁而来，以温补心阳见长，在慢性肾病表现为素体心阳不振，或气阴两虚之心悸怔忡、乏力气短者，均可用本方加味取效。麻黄汤主治太阳伤寒证，麻黄为辛温散寒的要药。仲景治伤寒，无汗则用麻黄，有汗则用桂枝。甘草和中补脾，麻黄解表散寒，宣肺利水，对肾病出现外感风寒表实证水肿明显者，常选甘草麻黄汤为底方，《金匮方歌括》概括其功效为“二药上宣肺气，中助土气，外行水气”。甘草干姜汤为脾阳虚而设，以温补脾阳为主，重用炙甘草，炮干姜辛温散寒为辅，合成辛甘温阳之剂，为治脾阳虚诸症之温中祖方。治呕祖方小半夏汤，为治肾病中出现脾胃气虚，痰浊中阻之呕吐的基础方，如胃寒呕吐者则以干姜易生姜，温胃止呕，此外胃热及饮食积滞者，都可用本方加味论治。对尿毒症浊毒上逆之呕吐可以用本方或大黄甘草汤加味治疗。还有治咽痛祖方桔梗汤及百合汤等，在肾病中常会出现与上述方剂相同的病机、病证，都可灵活选用这些偶方。从这些偶方中均能感受到仲景“用药法度谨严，变化灵活，严而不死，活而不乱，是有规律可循的”[4]。只要把握病机，选用仲景偶方为君药，合和他方，不仅可使肾脏病中的疑难病如慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、肾盂肾炎、慢性肾衰竭等病情缓解，渐趋稳定，而且也能使慢性肾病中出现的一些急重症尽快减轻症状。运用仲景偶方为君药治疗肾脏病不但提高了肾脏病的疗效,同时加深了对仲景方证和用药配伍规律的认识。

[1]《中医词典》编辑委员会.简明中医词典[M].北京:人民卫生出版社，1979：799.

[2]肖相如.肖相如论伤寒[M].北京:中国中医药出版社,2009：331.

[3]黄煌.张仲景50味药证[M].北京:人民卫生出版社，2012：11.

[4]陈瑞春.陈瑞春论伤寒[M].北京：中国中医药出版社，2012：125.

2016-09-13)