李素领治疗阴虚鼓胀经验总结

赵 阳

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

李素领治疗阴虚鼓胀经验总结

赵 阳

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

李素领；鼓胀；肝硬化腹水；阴虚

李素领教授是河南中医药大学第一附属医院国医堂主任中医师、教授、硕士研究生导师，从事肝病中医临床研究多年，运用中医中药治疗常见肝脏疾病积累了丰富经验。

鼓胀病名首见于《黄帝内经》。腹水是西医学肝硬化失代偿期的主要临床表现之一，属中医学“鼓胀”范畴。本病病机虚实错杂，病程较长，其中阴虚型为难中之难，治疗棘手，古代医家均有“阳虚易治，阴虚难调”之说[1]。笔者有幸随师学习，受益匪浅，兹将其治疗阴虚鼓胀的临床经验总结如下。

病因病机

鼓胀的常见病因有酒食不节、虫毒感染、情志刺激、病后续发等。本病病位在肝，涉及脾、肾，多由机体正气虚弱，病毒侵袭，日久肝脾血瘀，脉络滞塞，肝失疏泄，横逆乘脾；脾虚则不能化生气血、输布精微以濡养脏腑；土败失于运化，斡旋无力，水湿停聚腹中；肝瘀血日久，血行不利，化而为水，清浊相混，停聚中焦，乃成鼓胀；脾病及肾，肾失开阖，水道不利，则鼓胀愈甚[2]。阴虚型鼓胀尚有以下病因病机特点。

1.失血伤阴。肝硬化腹水患者一方面由于凝血功能障碍可出现牙龈、鼻腔出血或皮下出血等，另一方面由于门静脉高压引起食管下段和胃底静脉曲张而出现呕血、黑便。液、津、血同源，因此失血是导致阴虚的原因之一。

2.久病伤阴。《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化为赤，是谓血。”鼓胀患者水液停聚腹中，脾胃受纳运化失司，导致气血化生不足，津液亏损，而致阴虚。水湿内停，瘀血阻滞，郁而化热，渐耗阴液，则阴津不足。临床上部分鼓胀患者原有消渴之病，阴津亏损，燥热偏胜，势必阴虚更重。

3.利水伤阴。鼓胀患者长期服用西药利尿剂，大量津液丢失，导致伤阴。或者利水用药不当，过于温燥、苦寒等，亦可伤阴。

4.情志不畅。鼓胀患者多有精神压力，长期忧思郁怒，情志不调，导致肝气郁结，郁而化火，耗伤阴血。

治疗总结

1.中西医结合，明标本缓急。李素领教授指出，中西医在本病诊治上各有优势，应相互借鉴，如张锡纯《医学衷中参西录》所言：“中西医学各有所长，也各有所短，应摒弃疆域之见，取长补短，归于一是。”西医优势在于诊断，能够把握疾病发生、发展及其演变规律。中医优势在于辨证论治，能够从个体出发、以人为本，而非单纯地针对疾病而治疗。西医学认为阴虚型肝硬化腹水主要由病毒性肝炎、酒精性肝病等导致肝功能失代偿而引起，治疗上以病因治疗为主，同时利尿、保肝降酶、补充白蛋白等。但中晚期患者病情易反复，效果多不理想，配合中医辨证施治多能取得良好的疗效。李素领教授强调，阴虚型肝硬化腹水常因药食不当，或复感外邪，出现大出血、昏迷、虚脱等变证，应“急则治标”，以西医输血、扩容、止血等治疗措施为主。病情稳定后，可“缓则治本”，以中医养阴利水等治疗为主。

2.抓主要矛盾，重养阴利水。肝硬化腹水病理性质属本虚标实，病至后期多伤及肝肾，肝肾阴虚是本虚的主要方面。标实涉及气滞、血瘀、水湿等，其中以水湿内停为其主要方面。李素领教授指出，阴虚与水停是阴虚鼓胀病理的主要矛盾，在众多矛盾中处于支配地位，因此治疗上应注重养阴利水。然而，阴虚与水湿互为矛盾，利水无度，势必伤阴；养阴不当，易壅阻脾胃，有留邪之弊。李素领教授强调，治疗上应清补滋阴，使滋而不腻，补而不滞，常用二至丸、楮实子、沙参、生地黄、天冬、麦冬、枸杞子等滋肾柔肝[3-4]。现代药理研究表明，上述药物多具有保肝降酶、抗炎、抗脂质过氧化损伤等作用。龟板、鳖甲、阿胶、熟地黄等厚味滋腻之品应根据病情适当选用，并配伍炒神曲、鸡内金等消食化积药，以防滋腻碍脾胃。肾阴为一身阴气之源，阴虚鼓胀常会引起心、肺、胃等脏腑阴虚。如心阴不足，虚热扰神而心烦不安，可加牡丹皮、栀子、竹叶清热除烦；肺阴亏虚，失于清肃，出现干咳、痰少难咯、声音嘶哑等，可加百合、沙参、贝母养阴润肺；胃阴不足，口燥咽干，可加天花粉、石斛养阴生津。利水消肿宜选甘淡渗利之品，缓缓图之，以防伤阴。若急于治标，峻下逐水可能引起呕吐、泄泻，甚则吐血、便血、昏迷等变证。常用药物有茯苓、茯苓皮、猪苓、泽泻、玉米须、通草、薏苡仁、车前子、白茅根等。肺为水之上源，脾主运化水液，肾主水，因此可适当配伍宣肺、健脾、温阳之品以助利水，如桑白皮、炙麻黄宣利肺气，通调水道；炒白术、炒山药、党参、炒扁豆等益气健脾，燥湿利水；少佐肉桂、干姜以阳行阴，温阳利水。

3.识基本矛盾，善养血活血。李素领教授指出，肝硬化腹水病在水而源在血，瘀血阻滞是其基本矛盾，贯穿疾病发展过程的始终，是其他病理变化的基础。血瘀而气滞，血瘀而水停，血瘀而化热，以及血瘀易出血等，都是临床中不可忽视的重要环节，因此活血化瘀法的应用对本病治疗至关重要。临床常选用三七、郁金、丹参、当归、益母草、泽兰、赤芍等药物。其中三七味甘微苦性温，入肝经血分，既能化瘀生新，又有止血不留瘀、化瘀不伤正的特点，尤其适用于伴有出血倾向或门静脉癌栓的患者。如果瘀血严重，如面色黧黑，肌肤甲错，脾肿大，舌质紫暗等，在评估出血风险较低的前提下，可适当选用水蛭、莪术、三棱、炮穿山甲等破血逐瘀。肝病专家邹良材自拟兰豆枫楮汤[5]治疗阴虚型鼓胀，用药精炼，体现了活血、利水、滋阴并用的治法，值得借鉴。

但需注意的是，阴虚型肝硬化腹水不仅有瘀血阻滞，尚有阴血亏虚的一面。若单纯活血化瘀，往往会耗血动血，使阴虚更为严重，因此活血的同时需养血。养血除选用当归、丹参、白芍等兼有活血功效的药物，更重要的是益气健脾，不可因腹大胀满、痞闷壅塞而畏于健脾。李素领教授常用人参、太子参、党参补气健脾，其味甘性平，补而不滞，并配伍陈皮、砂仁、厚朴、枳壳、佛手等行气健脾。

4.同病而异治，主次亦分明。李素领教授指出，不同的阴虚型肝硬化腹水患者，其腹水有轻重之分，或兼出血，或兼腹胀满，或兼面黄、身黄等，因此既要看到不同个体间问题的共性，又要发现其个性之处，有针对地治疗，即做到同病异治。另外，同一患者在病情的不同阶段也会表现出阴虚、气滞、血瘀、水停等病机主次的不同。早期肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻，治疗以疏肝运脾，理气利湿为主；久则气血凝滞，脉道壅塞，血瘀水停，治疗以活血化瘀，行气利水为主；病至后期，肝肾阴虚，水湿内停，治疗以滋补肝肾，养阴利水为主。“同病异治”“主次分明”实质均是辨证论治的具体化。 总之，阴虚鼓胀病机复杂，临床中需细思揣摩，权衡利弊，用药得法，方能奏效。

典型病例

患者，男，50岁，2015年11月19日就诊。患者发现乙型肝炎病毒感染1年余，间断使用恩替卡韦抗病毒治疗。1个月前劳累后出现腹部胀大、食欲减退，住院后诊断乙型肝炎肝硬化腹水。西医治疗上保肝、利尿、输注白蛋白及血浆，腹水稍有减轻。但患者仍腹胀不适，纳差乏力。为求中医治疗，前来就诊。刻诊：腹大胀满，面色晦暗，口干，纳差乏力，心烦眠差，时有齿衄，小便短少，舌质红绛，舌苔光剥，脉弦细。查体：巩膜黄染；肝区压痛，腹部叩诊移动性浊音阳性，脾脏肋下可触及，下肢凹陷性水肿。肝功能：总胆红素52.0 μmol/L，直接胆红素22.3 μmol/L，间接胆红素29.7 μmol/L，白蛋白25.0 g/L，谷草转氨酶82 U/L，谷丙转氨酶56 U/L；血糖7.35 mmol/L；凝血酶原时间16.8 s；乙肝5项：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA 3.85×106U/mL。腹部彩超：肝硬化并结节，门静脉增宽，脾大，腹水。西医诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期)；中医诊断：鼓胀(阴虚水停证)。西医治疗：口服恩替卡韦抗病毒。中医治疗：活血化瘀，养阴利水，益气健脾。方药：丹参30 g，郁金12 g，川芎10 g，穿山甲5 g(先煎)，白茅根40 g，藕节30 g，青黛10 g(包煎)，旱莲草20 g，女贞子15 g，茜草15 g，生地黄20 g，茯苓30 g，炒白术40 g，茯苓皮30 g，猪苓30 g，泽泻20 g，车前子30 g(包煎)，炒山药30 g，太子参20 g，人参5 g(另煎)，陈皮12 g，砂仁9 g，大腹皮30 g，厚朴12 g，枳壳12 g，鸡内金12 g，炒麦芽30 g，茵陈30 g。15剂，水煎服。

二诊：服上方15剂后，腹胀减轻，尿量增加，食欲好转，仍眠差，舌质红绛，花剥苔。守原方，加夜交藤30 g。30剂，水煎服。

三诊：继服30剂后，患者精神可，无腹胀不适，尿量正常，纳眠正常，无乏力，无齿衄，舌质红，舌苔薄白。其如常人。

[1]赵献可.医贯[M].晏婷婷，校.北京：中国中医药出版社，2009.

[2]李素领.李普治疗肝炎后肝硬化腹水的经验[J].上海中医药杂志，2008，42(11)：13-14.

[3]王莉英.二至丸的保肝降酶作用研究[J].海峡药学，2002,14(1)：14-15.

[4]张馨木，睢大员.吉林枸杞粗多糖保肝作用的研究[J].吉林医学，2000，21(2)：96-97.

[5]尤松鑫.邹良材治疗肝病经验[M].南京：江苏科技出版社，1983：43-87.

2016-09-19)