超声乳化三联手术治疗青光眼的临床必要性分析

党森涛 王 欣 罗俊

（解放军第519医院五官科，四川 西昌 615000）

超声乳化三联手术治疗青光眼的临床必要性分析

党森涛 王 欣 罗俊

（解放军第519医院五官科，四川 西昌 615000）

目的探讨青光眼手术治疗的选择方式。方法回顾性分析65例65眼青白联合及人工晶体植入三联术，对术后情况进行统计并作临床分析。结果术后1个月视力状况35例视力≥0.3，术后1个月眼压情况平均值为（12.5±1.4）mm Hg，术后前房深度均明显加深并形成功能性滤过泡，主要术后并发症为低眼压性渗出性炎性反应及少数恶性青光眼。结论超乳三联手术尤其是对闭角型青光眼的治疗更有可控性和安全性。在熟练掌握超乳手术的前提下开展三联手术，值得在基层医院推广。

青光眼；白内障；超乳摘除

青光眼作为眼科的一大类致盲疾病，长久以来手术治疗难度大、风险高，许多患者往往因为畏惧手术风险而延误治疗时机，最终导致失明。小梁切除作为传统治疗术式虽然改动不大，但很多情况下不能作为单一术式治疗，而青白联合人工晶体植入三联手术逐渐成为主流。紧跟医疗前沿，回顾性分析了过去6年间我科开展的超声乳化三联手术情况，总结其中的经验与教训。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机抽取2008年5月至2014年5月间采取超乳三联手术治疗的65例青光眼病患做研究对象，男21例21眼，女44例44眼，年龄59～82岁，平均（67.12±7.21）岁。术前视力：光感～4.4。闭角型青光眼46例，开角型19例。术前眼压24～40 mm Hg，平均（30.28± 7.35）mm Hg。晶状体核硬度：Ⅰ级11例，Ⅱ级46例，Ⅲ级8例。

1.2 手术方法：所有患者术前检查及药物处理同普通白内障手术，艾尔卡因表麻或合并球后（2%利多卡因3.5 mL）麻醉后，于眼球正上方做超过巩膜瓣大小的结膜筋膜瓣，彻底保留巩膜手术区域后电凝止血，角膜缘后2 mm作基地朝向角膜缘的三角形或矩形巩膜瓣[三角形

/矩形：4.0 mm×（2.5～3.0）mm]，穿刺入前房形成活瓣式内切口，前房注入透明质酸钠维持前房，撕囊镊环形撕囊，于主切开对应90°位置角膜缘做辅助切口，充分水分离及水分层，根据核硬度大小采取不同超声碎核乳化技术，将晶体核乳化吸出，注吸残留晶体皮质，不扩或扩大切口至5.5 mm长，囊袋内/睫状沟植入后房型人工晶体，切除瓣下小梁组织1.5 mm×1.5 mm，间断缝合巩膜瓣，注吸置换透明质酸钠，检查眼压及前房维持情况，缝合结膜筋膜瓣，术毕涂典必舒眼膏包眼。

2 结 果

2.1 术后视力：术后1周矫正视力≥4.4有37眼（56.92%），矫正视力≤4.0有5眼（7.69%），矫正视力4.0～4.3有23眼（35.38%）；术后1个月矫正视力≥4.4有46眼（70.77%）

2.2 术后眼压：术后3 d平均眼压为（10.44±3.61）mm Hg，术后1周平均眼压为（18.65±8.26）mm Hg；有12眼术后1周仍然需要药物控制眼压，占18.46%。

2.3 术后并发症发生

2.3.1 恶性青光眼：发生有2眼（3.07%），1例转诊至上级医院后行前段玻璃体切除及前房重建术后，病情迅速好转，眼压得到控制，最终视力稳定并且优于术前。1例患者放弃治疗，后期效果未知。

2.3.2 低眼压性前段葡萄膜炎：发生率较高，研究样本中有53眼（81.53%），均属于一过性反应且程度轻重不一，后期无反复发作倾向，采取局部加压包扎、全身和局部糖皮质激素运用、阿托品眼膏散瞳处理，多数在1周内得到治愈，门诊密切观察3个月内未再发作。

2.3.3 其他并发症：早期角膜不同程度水肿47眼（72.30%）；前房积血7眼（10.76%）；虹膜嵌顿及瞳孔变形晶体移位4眼（6.15%）。

3 讨 论

青光眼的首选传统治疗方案为：小梁切除术；无论是早期肉眼直视下还是后来显微手术，单纯小梁切除术面对的术后最大危害即是恶性青光眼的发生，房水反流加上晶状体虹膜隔前移，导致房角关闭引起眼压升高视力下降。目前采用的三联手术，主要的变化在于晶状体摘除并人工晶体植入，在以下几方面占有优势：①人工晶体直径及厚度均低于正常晶状体，这直接加深了基础前房深度，三联手术后前房形成较单纯小梁切除术有明显改善，房角宽度也随之增大；②较薄的人工晶体也不易参与形成晶体虹膜隔阻滞，同时人工晶体与瞳孔距离变远，发生瞳孔阻滞的概率下降，从而房水反流不入前房的恶性循环发生概率也随之大大降低；③前房深度的增加也直接使得主切口附近虹膜组织不易形成切口嵌顿，阻塞外滤过通道，保证了外引流的成功，对术后眼压控制效果好。

超声乳化摘除术的应用也是一大优势，相比较传统三联手术采用的ECCE（白内障囊外摘除）有了更多的安全性及术后恢复效果。葛鹤立的对照研究表明：超声乳化术较ECCE能更有效地促进视力恢复和控制眼压[1]，于凌等对比后认为超声乳化三联手术具有损伤及散光小、并发症少的特点，是更安全有效的办法[2]。

超声乳化三联手术的缺点主要就是超乳带来的危害，其中以角膜损伤和后囊膜破裂多见。角膜损伤突出主要原因为：青光眼病高眼压作用下角膜内皮受损，造成内皮细胞密度下降；而后囊膜或囊外损害的促发因素为：闭角型青光眼前房垂直操作空间狭小，后囊膜术中涌动上浮厉害，灌注液迷流综合征的发生[3-4]。

手术需要密切关注的环节有：①术前合理控制眼压，多数情况下需要角膜恢复透明才能采取三联手术，角膜水肿较重不能采取三联者也需要在72 h以内采取小梁切除术；②选择植入晶体需要采取个性化策略，眼球径极小患者不易植入硬晶体，目的是减小对睫状肌的压迫损伤；而多数情况下采用对晶状体囊带支撑较好的晶体类型更有利于降低恶性青光眼的发生概率；③对房角功能术后预期良好的青光眼，小梁切除应予保守做法应对，这主要因为：闭角型青光眼术后部分房角能缓慢地恢复功能；房水内引流降眼压的作用往往显著大于外引流；④对开角型青光眼，可以考虑采用较为积极的处理方式；⑤根据术者操作能力选择术式是一个最基本的原则，否则再好的术式也不能转换成优异的治疗方法。

[1] 葛鹤立.超声乳化手术治疗急性闭角型青光眼合并白内障青光眼51例疗效观察[J].中国医药指南,2013,21(3):489-490.

[2] 于凌.超声乳化三联手术治疗白内障青光眼140例临床观察[J].临床和实验医学杂志,2012,14(3):1144-1145.

[3] 云波,钱进.合并小眼球和(或)小角膜先天性白内障的人工晶状体植入术[J].中国实用眼科杂志,2010,28(1):22-24.

[4] 刘新玲.晶状体后囊膜混浊的临床评价方法[J].国外医学眼科学分册,2003,27(5):285.

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1671-8194（2017）16-0108-02