中医舌诊在冠心病诊断中的应用研究阐述

2017-01-15静李

中国中医急症 2017年7期

关键词：舌象舌下舌苔

孙静李臻

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

·综述·

中医舌诊在冠心病诊断中的应用研究阐述

孙静1△李臻2

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040）

舌诊为中医望诊中的关键内容，通过舌诊的判断和归纳诊断冠心病在不同时期不同症型的不同表现情况，结合近年来临床对舌诊的研究报告探讨舌象与冠心病之间存在的关系和意义。

舌诊冠心病疾病辨识

舌诊是中医望诊中重要的诊疗手段之一，在心血管疾病领域有着很高的诊断价值。《素问·阴阳应象大论》谓“心主舌”，心“在窍为舌”。《千金要方》载有“舌者心之官，故心气通于舌”。《灵枢·经脉篇》谓“手少阴之别……系舌本”。这都说明舌与心有着密切关系。匡调元认为，舌象具有生物全息性，与全身其他全息元具有队形的相似性［1］。中医通过辨舌质和舌苔来了解人体的脏腑的虚实，对诊断冠心病的病因病机、确立治法方药、判断预后与转归都有十分重要的意义。

冠心病［2］是指冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，或（和）冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗死的一种心脏病，属于中医学“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范畴。由于“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之”，因此舌质和舌苔的变化可以反映出全身的病变，尤其是心的气血阴阳变化。冠心病以心、脾、肾诸脏之虚为本，血瘀、痰浊为标，其在舌象上的变化是非常显著的，中医运用司外揣内的思维方式通过舌象的变化了解脏腑内在的病变，本文主要通过研究辨别舌象对冠心病诊断的意义，对近年来舌象研究的文献作一综述。

1 舌色在冠心病诊断中的应用

不同临床类型冠心病患者的舌色变化有所不同。气血的流通运行在舌色上的反映较为明显。中医认为心主血脉，心气不足则无法推动血脉生成，舌得不到血脉濡养，则舌色偏淡色，反之心脉痹阻，血液无法正常运行，阻滞于脉络，则舌色偏深。王萍等对冠心病血淤症候的患者进行统计发现，大部分患者舌色发生由淡色变为青紫色或暗色［3］。王建华等也认为，冠心病中痰瘀互阻最为常见，舌色发生颜色变深变暗具有统计学意义［4］。陈涛对《中国现代名中医医案精华》中4400个案例进行统计，舌色类别共有9类：淡白舌、淡红舌、鲜红舌、舌尖舌、绛舌、绛紫舌、瘀斑瘀点舌［5］。临床上将冠心病分为5型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型［6］。谷万里等指出舌的色泽表明舌浅表血液的流量，从而可以体现出心血管的不同内在状态［7］。杨红等对60名冠心病患者在不同的治法下进行舌质观察，通过给予阿司匹林肠溶片等常规药物的治疗组和在基础药物上给予PTCA治疗组的比较，发现给予PTCA的治疗组舌质紫暗率明显下降。提示舌质的变化可以反映心脏的变化，心与舌之间存在着因果关系。舌质紫黯的深浅反映心脏淤血的严重程度［8］。陈朝辉等通过对336例冠心病患者进行治疗前后舌色观察，结果发现治疗前多数患者以紫红、紫黯为主，治疗后以暗红和淡红为主，个体舌色治疗前后有明显差异。说明舌质的变化是跟随治疗的进程变化的。也与自身的体质有关，不同的舌色反映出同一疾病的不同严重程度。另外患者的周围环境也是影响舌色的重要因素之一［9］。邓露露等在对140例冠心病患者舌色诊查中发现30例隐匿型与110例心绞痛患者中出现淡白舌分别为4例和10例。说明冠心病会导致人体气虚和阳虚，与冠心病中左心功能减退保持一致。表明淡白舌也对诊疗冠心病有一定指导意义［10］。综上所述，冠心病以血淤导致疼痛为主，舌色多为暗色。血脉不通，气血无法濡养舌脉，当舌色由暗转淡时，则提示疾病的转归。通过总结舌色的变化，从而便可推断血液的流动情况，结合中医对心主血脉的认识，判断冠心病的发展演变过程。

2 舌苔在冠心病诊断中的应用

舌苔的判断是舌诊中至关重要的一部分。中医学认为：舌苔乃脾胃之气上熏、胃津上朝、聚集于舌面而生［11］。脾胃为后天之本，诸脏腑均需要脾气的濡养，心与脾为母子关心，脾气不足则会使心气亏耗过度以生脾，导致心脏疾病的发生。陈燕等认为舌苔在辨证中的价值重大，且察舌苔较为直观和客观，简便易行［12］。李银昌认为冠心病的舌苔答题可归纳为薄白苔、薄黄苔、白腻苔、黄腻苔，或舌光无苔之别［13］。李敬华等在对200例舌苔研究中把冠心病患者按照不同苔色和苔质进行归类，发现不同类型的色质在冠心病中医各型中均有不同的变化。提示随着冠心病症型的变化，舌苔也会发生变化，而不是一成不变的［14］。林雪娟对100名冠心病患者进行舌苔诊查，发现不同证型间的舌苔分布差异非常显著，痰瘀阻痹的患者舌苔成白厚苔＞黄厚苔＞灰黑苔递减；气虚血瘀患者依次为白厚苔＝薄白苔＞黄厚苔＞薄黄苔递减；阴虚血瘀患者依次为黄厚苔＞薄厚苔＞薄白苔＞白厚苔递减；气滞血瘀患者依次为黄厚苔＞白厚苔＞薄黄苔＞薄白苔递减；阳虚血瘀患者依次为白厚苔＞薄白苔＞灰黑苔递减。从中可以得出舌苔的变化反映了病邪和病证的性质。舌苔变厚、苔色变黄或黑，提示疾病向复杂转变。舌苔变薄，苔色变淡，提示疾病转归。观察舌苔对冠心病不同证型及其鉴证的诊断有着重要的价值［15］。陈岩等分析了136例冠心病（不稳定型心绞痛）患者的诊治舌苔变化，发现在治疗之前后润苔数量增多，燥苔，腻苔数量均有不同程度的减少，厚苔患者舌体相应变薄，正常舌体数量明显升高，治疗前后有显著差异。提示，随着病情好转，气阴回复，舌苔也就逐渐生长出来［16］。中医认为舌苔有判断疾病邪气进退的效果，赵地通过观察急性冠脉综合征发现，病情的进退与舌苔的生长有很大的关系［17］。吴喜庆等认为舌苔变化的评价指标在治疗前后有显著性差异，能够准确反映出患者治疗前后的临床状态及疗效［18］。通过观察舌苔的变化，便可判断冠心病以上临床研究表明舌苔在冠心病诊疗中有着提示病情演变的作用。通过临床观察发现，舌苔变薄，苔色变淡提示冠心病病情趋于好转。

3 舌形在冠心病诊断中的应用

舌形在舌诊中容易辨识，并且受外来因素（如食物、药剂等）的影响较少，因而望舌形在临床辨证中非常关键［19］。王建华等［3］在对102例冠心病（痰瘀互结型）患者进行舌形频数调查中发现，齿痕舌占31.43%，胖大舌占25.71%，舌形老占10.48%。从而得出结论，齿痕舌为冠心病（痰瘀互结症）患者的常见舌形，为临床痰瘀论治冠心病提供了一定的依据。孙德昭等在对50名从事心血管专业的专家进行问卷调查中发现，冠心病中齿痕舌出现率最高，达到70%［20］。梁金凤等认为根据冠心病患者的心脉阻滞，临床常见舌质暗红、舌边有瘀点、有齿印，为痰浊和瘀血阻滞在心脉之中所致［21］。孔德昭等认为，舌形的判断与高血压合并冠心病患者的诊断有密切相关性［22］。张剑等通过临床观察发现，大量冠心病患者舌形是以胖大、有齿痕为主。认为是脾虚的表现，脾虚则更加铸成痰湿内生导致心脉痹阻疼痛［23］。以上研究表明舌形的变化可以对冠心病的诊治有很强的帮助作用。齿痕舌作为高频率出现的舌型，而齿痕舌又表明体内脾虚痰胜，后天之气不能濡养心脉，固然出现胸痹心痛等问题。提示在临床治疗中应高度重视补脾益气的治疗方法。

4 舌下脉络在冠心病诊断中的应用

舌下脉络是位于舌系带两侧纵行的大络脉。中医学认为舌下络脉是脏腑经络通于舌体的直接脉络，与脏腑、经络、气血具有直接联系。冠心病为我国老年高发病，张平等认为随着年龄的增长，阳性舌下脉络的比例明显增高，与老年性疾病有着关系［24］。高秀娟等在对110例冠心病心绞痛患者舌下脉络的观察中发现，冠心病患者的舌下脉络均有不同程度的改变即长度、宽度超过正常范围，出现瘀血丝或瘀血点。舌下脉络扩张的占总调查人数的100.00%，舌下脉络扭曲的占86.40%［25］。《内经》中云“心痹者，脉不通”，舌下脉络的变化体现出人体脉络的瘀阻，与诊断冠心病血瘀程度有密切的关系。王颖等在对139例稳定心绞痛且颈动脉有粥样硬化的患者进行治疗前后的对比观察，发现舌根静脉呈树冠状改变提示：有无症状心肌缺血即要出现心绞痛或既往有缺血性心绞痛病史，舌下脉络呈串珠样、糖葫芦样改变，静脉外出现瘀点，表示动脉粥样硬化将形成脑梗死，舌下脉络2级瘀滞转为3级，舌脉络外瘀点形态颗粒改变，提示脑梗死将要转变为混合型脑中风［26］。近几年观察表明，舌下脉络外观改变、颜色发暗已经成为提示冠心病发病的显著因素。林成仁等通过动物实验观察，冠心病与舌下脉络紫胀、扭曲有明显相关性［27］。中医认为不通则痛，心脉痹阻，血流不畅。人的五脏六腑都需要靠心脉推动血液的作用进行濡养。舌下脉络可以直观的反映血管内的变化，血管不通畅、扭曲、暗红等都可导致“不通”。心主血脉，脉不通则心不荣，故出现心痛的症状。

5 舌诊在急性病诊断中的应用

古人望舌知病，通过舌象的辨证分析，准确快速判断疾病的轻重缓急、转归与预后，使舌象在八纲辨证中占有很重要的地位，尤其是在某些危重病情中，如中风、昏仆、高热寒战，都可以通过望舌有效快速辨证。李海霞等通过观察急性心肌梗死病人的舌象变化发现，梗死的不同时期，舌象有不同的变化。通过舌象可提示急性病症本虚标实的特点，指导临床用药。各种特殊病变的舌象诊断可以快速使医者辨别出疾病的危急［28］。高秀梅等认为剥斑舌可能是由于冠状动脉急性闭塞，心泵功能减退，各种酶类释放入血，影响到舌，即出现此种舌象。若有舌卷不能伸，多提示心肌梗死合并有心源性休克，病情危重［29］。高书勤等认为舌象改变有一定规律，如舌形由正常→歪斜→卷缩→萎软为逆，反之为顺，舌卷缩、痿软者死亡了极高［30］。池黯等对16头幼猪进行急性心肌梗死培育。经过观察发现，舌色紫暗程度越重，舌血流灌注量越低，提示心肌梗死的程度越严重。当今医疗对待急诊只是一味使用西医手段，很少运用中医四诊观察。但研究表明，舌诊可以预判冠心病的急性发病原因，尤其是对待急性心肌梗死的判断。该领域研究较少，有待进一步探究［22］。

6 存在的问题与展望

舌诊为中医四诊中必不可少的一部分，能实时反映人体脏腑功能的变化，对包括心血管在内的各个脏腑的诊断起着很大的辅助作用。当今西医发展迅速，很多专家学者在诊治疾病当中往往只依靠西医仪器诊断病情，忽视舌诊的作用，轻视中医诊疗手段在人类医学领域中的意义。其实，舌诊具有很强的实时性，能快速直观的体现出当前患者情况。但就目前而言我们对舌诊的存在着一些问题：1）对舌诊的现代化诊疗手段还不全面，应用当代手段，如反射光谱法、数字舌图等。可以更细微的诊断舌象的变化，发现不同舌象潜移默化的差别。2）舌象发展不够迅速，依然维持着原有的舌象分类，更加精确的舌象测量和舌象临床辨证研究有待发掘。3）对待危急病种的舌象诊疗判断运用不明显，单纯依赖西医治疗手段诊治疾病，而忽略中医四诊合参。而今，中西医结合诊疗技术日新月异，运用现代科技完善发展中医诊疗手段，进一步让舌诊更加全面的体现出人体内在的脏腑功能和疾病的演变发展过程，使舌诊在冠心病领域的诊治判断发挥重要作用，才能使舌诊在心血管领域有更好的发展空间。

［1］匡调元.舌象与体质［J］.中西医结合学报，2004，2（4）：264-287.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：274.

［3］王萍，杨海燕，王丽萍，等.冠心病血瘀证症状体征的异质性及与遗传的关系［J］.中华中医药杂志，2014，29（9）：2913-2914.

［4］王建华，张哲，肖蕾，等.舌脉指标在心病、脑病、心脑合病痰瘀互结证中的分布研究［J］.2013，31（11）：2401-2403.

［5］陈涛.基于当代名医医案数据库的舌脉诊研究［D］.北京：北京中医药大学，2006.

［6］耿乃志，曹蕊.冠心病舌象的现代研究进展［J］.中医药信息，2010，27（3）：131-133.

［7］谷万里，史载祥.心血管病的舌诊研究［J］.中国中医药报，2008，2（4）：1-2.

［8］杨红，池黠，周萍.冠心病不同治法对舌质和舌体微循环的影响［J］.河北中医杂志，2012，5（5）：661-679.

［9］陈朝晖，张宏生.从九种舌诊浅谈对冠心病诊治的意义［J］.中国医药指南，2009，7（19）：110-112.

［10］邓露露，丁成华，孙悦.淡白舌临床表征及意义探讨［J］.中华中医药杂志，2015，30（8）：2699-2701.

［11］程亚伟，何磊，王忆勤.基于生物技术的病证舌苔信息研究进展［J］.辽宁中医杂志，2009，36（3）：483-486.

［12］陈燕，董国菊.冠心病患者舌苔变化规律研究概况［J］.现代诊断与治疗，2013，24（18）：4109-4110.