毛得宏教授治疗鼻衄经验探析

2017-01-15厍红红彭川指导毛得宏

中国中医急症 2017年7期

关键词：鼻出血脏腑鼻腔

厍红红彭川指导毛得宏

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.重庆市永川区中医院，重庆 402160）

·薪火传承·

毛得宏教授治疗鼻衄经验探析

厍红红1彭川1指导毛得宏2

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.重庆市永川区中医院，重庆 402160）

鼻衄系多种原因引起的鼻腔出血，属中医血证范畴，为临床常见急症之一。毛得宏教授治疗鼻衄重视脏腑辨证，从热（火）、瘀、虚论治鼻衄每有良效。本文浅析毛得宏教授临证思路及用药特点。

鼻衄脏腑辨证热（火）瘀虚毛得宏教授

毛得宏教授系重庆市永川区中医院主任医师，硕士研究生导师，重庆市名中医，从事中医、中西医结合耳鼻喉科工作30年，擅长辨病辨证相结合治疗各种五官科疾病，尤其在治疗鼻衄方面创立了自己独特的治疗经验。笔者随师临诊，发现导师治疗鼻衄经验丰富，从热（火）、瘀、虚立论辨治鼻衄多有良效。笔者有幸跟诊左右，获益良多，特择其要介绍如下。

1 对鼻衄的认识

鼻衄最早见于《内经》，如《灵枢·百病始生》中记载有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”，古人根据鼻出血的病因及症状不同有不同的命名，如红汗、鼻大衄、倒经、鼻洪、惊衄［1］。鼻衄，即鼻出血，《诸病源候论·卷二十九》曰“衄者，鼻出血也”［2］。鼻出血是临床常见症状之一，可因鼻腔鼻窦疾病引起，也可因某些全身性疾病所致，前者较为多见，可单侧出血，亦可双侧出血。可表现为反复间歇性出血，亦可为持续性出血。出血较轻者仅涕中带血或倒吸血涕，重者出血可达数百毫升以上。鼻出血的部位多在鼻中隔前下方的易出血区（利特尔动脉丛或克氏静脉丛）［3］。鼻出血的治疗原则是“先治标，后治本”，即首先尽快把血止住，然后施以病因治疗。其治疗方法很多，包括填塞、烧灼、压迫、选择性血管栓塞等［4］。

2 毛得宏教授的学术思想

2.1 重视脏腑辨证毛教授在治疗鼻衄过程中，本着“急则治标，缓则治本”的原则，对于急性鼻出血的患者予以填塞、压迫、烧灼等止血方式止血［5］。迅速控制出血以治其标；出血暂时停止后再审证求因，辨证治疗以治其本，防止再次出血。

鼻位于颜面中央，为全身脏腑气血汇集之所，能反映脏腑气血的盛衰变化；所谓“有诸内，必行诸外”，脏腑之虚实盛衰必将反映到鼻腔局部，因此，诊察鼻腔局部结构异常在一定程度上可知脏腑之变化［6］。

毛教授认为鼻衄病位在肺，涉及心、肝、脾、肾脏。鼻为肺之门户，肺开窍于鼻，肺之精气上注濡养鼻窍。如《严氏济生方·鼻门》所载“夫鼻者，肺之所主，职司清也，调适得宜，则肺脏宣畅，清道自利”［7］。若肺气不利则宣发肃降无权，肺之津液不能上荣鼻窍，鼻膜干涸则鼻衄。心主血脉，鼻与心通过血脉贯通，若心血失司，血溢脉外，则为鼻衄。肝主疏泄，血藏于肝，肝木条达，则气行血通；肝体阴而用阳，肝血充足，则肝木柔达。若肝之疏泄条达失职，则血证变生［8］。脾主统血，脾胃居于中焦，是气血生化之源，正如《灵枢·决气》曰“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，若脾气亏虚，一则气血生化乏源，二则脾不统血，血溢脉外则为衄，鼻膜脆弱，易于出血，故致鼻衄。肾为先天之本，受五脏六腑之精气而藏之，鼻窍得肾阴濡润、肾阳温煦才能发挥其正常功能，若肾精不足，则鼻膜失养而发鼻衄。可见五脏功能失和与鼻衄发生有密切关系。正如《三因极一病证方论·卷九》云“病者积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心，皆能动血，蓄聚不已，停留胸间，随气上溢，入清气道中，发为鼻衄，名五脏衄”［9］。毛教授将调和五脏视为治疗鼻衄的根本，同时要重视鼻衄的局部望诊，验鼻衄之血色，辨脏腑之虚实。

2.2 多以热、瘀、虚立论

2.2.1 热（火）邪致衄对于热邪所致鼻衄，历代医家早有认识［10］，如《素问·气逆论》曰“脾移热于肝，则为惊衄”。指出鼻衄与脏腑之热的关系。亦有《外台秘要·伤寒衄血》提出“伤寒鼻衄者，此为五脏热结所为也”［11］。毛教授在中医临床与实践中，发现鼻衄热证有肺经风热、胃热炽盛。肺经风热者多伴有鼻腔干燥，灼热感，鼻塞涕黄，口干等症，系外感风寒入里化热，或直接冒受风热之邪，热邪循经上扰鼻窍，导致鼻膜干燥出血。胃热炽盛者大多为突然发作，出血量多，血色鲜红，鼻黏膜色深红而干，伴有口渴喜冷饮，口气秽臭，大便秘结等症状。因过食辛燥之品或食积日久化热。胃属足阳明之经，起于鼻翼旁（迎香穴），挟鼻上行，左右交会于鼻根部，与足太阳经相交，向下沿鼻柱外侧［12］。胃热炽盛则循经上行于鼻，热迫血妄行致衄。毛教授认为火邪亦可致鼻衄，火为热之极，临床以心火上炎、肝火旺盛，皆因火邪循经上扰，灼伤脉络致衄。

2.2.2 因瘀致衄《血证论》曰“一切不治之症，总由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀为要”。唐容川还提出“血瘀”中出血和凝血两大方面有着密切的联系。血凝不通往往会引起出血，而出血又是造成凝血的常见原因。故有“瘀血为失血之根”以及“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血，鲜血亦是瘀血”之论［13］。毛教授研读古籍，亲身实践，意识到反复鼻衄的患者，必有瘀血作祟。气为血之帅，血为气之母，血液正常运行，有赖于气的推动。气结则血凝，气虚则血脱，是故气病可致血瘀，血瘀又可影响气机通畅。鼻为多气多血之窍，《血证论》云“血既止以后，其经脉中已动之血，有不能复还故道者”。因此，反复鼻衄必有离经之瘀血，故在辨治鼻衄时，瘀血既是鼻衄的病理产物，亦是不可忽视的致病因素。

2.2.3 因虚致衄毛教授临证时经常倡导“正气存内，邪不可干”，嘱患者避风寒，节饮食，调情志，加强身体锻炼，方可有效抵抗邪气。善于辨患者体质之强弱，邪气之盛衰。鼻窍要维持正常呼吸功能和嗅觉功能，需依赖五脏六腑所化生的气、血、津液的温煦、滋润。若脏腑虚弱，气、血、津液化源不足，则鼻膜失于濡养。鼻衄日久者必有阴血亏虚。《血证论》曰“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”。可见鼻衄血溢脉外之时，气随血而走，日久导致气虚之证。除此之外，鼻衄的发生与阴阳关系密切，如《医贯·血证论》云“凡血证，先分阴阳。有阴虚，有阳虚。阳虚补阳，阴虚补阴”。古籍记载房劳过度所致阴精亏虚而发鼻衄者，如《医学正传》云“因房劳过度，以致阴火沸腾，血从火升，故错经而妄行也”。《景岳全书》亦谓“房劳伤肾，阴精不足，水中火发……阴血随火上升，错经妄行，则内伤衄血之证作矣”。毛教授临证发现阳气虚亦可致鼻衄，此类患者多有鼻鼽病史，因反复擦拭鼻涕而擦伤鼻黏膜，出血量少，血色淡红，查体多见鼻黏膜苍白水肿。同时因凉药是治疗鼻衄是最常见的治法，在诸多鼻衄患者，尤其是反复发作鼻衄的患者，多存在着不同程度的阳虚，其虚阳上浮，损伤脉络，而引起衄［14］。故辨治鼻衄时，莫忘调补气血阴阳，气为血帅，气虚不能摄血，血液流散脉外，用益气固摄止血［15］。气血调则鼻血止，阴阳和则鼻道通利。

3 用药经验

3.1 自拟鼻衄停汤

方药组成：白茅根30 g，白及10 g，茜草炭10 g，生地黄10 g，麦冬10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枇杷叶10 g，辛夷10 g，甘草3 g。白茅根甘、寒，归肺胃膀胱经，凉血止血，白及收敛止血，二药相配，共奏凉血止血之功，茜草炭散瘀止血，凉血而不遏血；生地黄清热凉血，养阴生津，麦冬养阴润肺，益胃生津，二药相合，滋阴润肺；牡丹皮、赤芍等药活血化瘀，止血而不留瘀；枇杷叶清肺气，降肺火，辛夷味辛，取其辛散之意，祛在表之邪，又能通鼻窍，有驱邪外出之意；甘草补益中焦，培土生金。共奏凉血化瘀止血之功。

3.2 随症加减

肺经风热者，治疗此类病症，毛教授则妙用汗法，血汗同源，皆属于阴，正如《灵枢·营卫生会》篇曰“夺血者无汗，夺汗者无血”。经常鼻子出血者，多会血亏，若误汗或妄汗则阴血更亏［16］。自古就有“衄家不可发汗”之说，但毛教授认为对于鼻衄伴有外感者，必须使邪气从汗而解，予以微微发汗，同时适当予以补益之剂，祛邪安正后，则鼻衄自愈。鼻衄停汤去白及、生地黄、麦冬，加桂枝、荆芥、防风等药以微微发汗，给邪气以出路。邪气解除则加白术、党参等药以健中焦，使气血生化有源；胃热炽盛者，则予以清热泻火，凉血止血，用鼻衄停汤去麦冬、枇杷叶、甘草，加石膏、知母以清胃火，大小蓟以加强凉血止血之功，加牛膝引血下行。投之热清则血不妄行，血凉则鼻衄自止；心火上炎者则用鼻衄停汤加黄连、竹叶等清心火，肝火旺盛则用鼻衄停加龙胆草、黄芩、栀子等清泻肝胆实火，火息则血安；因瘀所致鼻衄者或反复鼻衄而见瘀证者，毛教授则巧用化瘀止血之法，鼻衄停汤去麦冬、枇杷叶、辛夷，加桃仁、红花等药活血化瘀，加川芎、香附等行气之药，气行则血行，加强化瘀之功；临证见鼻衄虚证者，则根据其症状体征，辨清气、血、阴、阳之虚实，鼻衄气虚者喜用黄芪、党参、白术等药益气摄血。鼻衄血虚者酌加红景天、当归、阿胶等药补血止血。鼻衄阴虚者擅用熟地黄、麦冬、生地黄等药滋阴止血。鼻衄阳虚者则用干姜、肉桂、吴茱萸等温阳止血。

4 病案举隅

梁某，男性，46岁，干部。2015年11月10日初诊。因反复鼻腔出血3周就诊。患者自述入秋感冒，鼻塞流清涕伴头痛恶寒发热。私人诊所予感冒药（康泰克）、头孢安卞青霉素及散利痛后感冒症状逐渐消失，但仍有干咳。3周前运动后出现鼻腔出血，按压鼻腔后血止，但此后经常睡觉发热后鼻出血，时多时少，或干咳痰中带血。私人诊所予头孢克洛和云南白药减轻。之后又反复鼻出血。遂到毛教授门诊，查双鼻腔干燥，李氏区黏膜糜烂，有少量活动出血，色鲜红，鼻底有血块凝结，鼻甲不大，鼻中隔不偏也无嵴突，去除血块鼻腔通气良好，各鼻窦口无脓性分泌物，鼻咽部有血迹无新生物。

患者述干咯痰黏痰少，痰中带血，口干咽燥，口臭，食欲可，爱吃辛辣，不饮酒，不吸烟，睡觉易醒多梦，大便秘结。舌质红，苔微黄，脉滑数。诊断：鼻衄。辨证：胃热炽盛、肺燥阴虚。治法：清热凉血止血、滋阴润燥。方用鼻衄停方加石膏30 g，知母10 g，黄芩10 g，蒲公英30 g。服7剂复诊。自述服药3剂出血明显减少，服5剂血止，口臭减轻，大便通畅。7剂服完后感觉干咳也明显减轻，痰中无血。按上方去石膏、黄芩、蒲公英加北沙参15 g，再服5剂病愈，随访至今未见复发。