朱生樑教授论治非糜烂性胃食管反流病经验总结*

2017-01-15徐亭亭指导朱生樑

中国中医急症 2017年7期

关键词：糜烂性胃气反酸

徐亭亭指导朱生樑

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海 201203）

·薪火传承·

朱生樑教授论治非糜烂性胃食管反流病经验总结*

徐亭亭1，2指导朱生樑1

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海 201203）

本文对朱生樑教授论治非糜烂性胃食管反流病的经验进行总结。主要从该病的病因病机、辨证论治及经验方方面进行论述。朱教授认为肝失疏泄、胃失和降为该病病机，以疏肝理气，和胃降逆为原则，自拟疏肝和胃方进行治疗。

非糜烂性胃食管反流病经验朱生樑

胃食管反流病是成人中常见的慢性疾病，在胃肠道疾病中排名第4位，但却是花费最高的疾病［1］。非糜烂性胃食管反流病为该病的一个亚型，主要表现为烧心、反酸、胸痛等症状，但内镜下未见黏膜损伤。有研究发现，约50%～70%有烧心或者酸反流相关性症状的患者存在非糜烂性胃食管反流病［2］。绝大多数患者对该疾病不甚了解，同时发病率高，复发率高，导致患者生活质量下降，部分患者甚至产生担忧情绪［3-4］。西医治疗以质子泵抑制剂为主，辅以促动力药物，但无法达到满意效果［5］。

朱生樑教授从事中医治疗脾胃病近40年，勤求古训，博采众长，尤其在胃食管反流病方面颇有建树。在治疗方面运用疏肝和胃方、通降和胃方治疗胃食管反流病的临床疗效已达到国内领先水平［6-8］，先后入选为上海市中医特色专科、上海市中医临床优势专科、国家中医药管理局“十一五”“十二五”脾胃病重点专科。笔者有幸随师待诊，获益匪浅，现将导师临床经验总结如下。

1 对病名及病因病机认识

中医学中无非糜烂性胃食管反流病的病名，根据临床症状，将其归入“吐酸”“嘈杂”“胸痛”等范畴。由于非糜烂性胃食管反流病症状繁多，单用某一症状作为病名并不全面。朱师认为该病病名当属“食管瘅”为妥。瘅者，热也，食管瘅即指感受内外热邪，使食管受损，引起烧心、嘈杂等症状的一种疾病［9］。该病名既指出病位所在，又指出该病的病因主要因热而起。《证治汇补·吞酸》也提及“大凡积滞中焦，久郁成热，则木从火化，因而作酸者，酸之热也”。《素问·至真要大论》曰“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”［10］。

1.1 肝主疏泄，木疏土达朱师认为该病病位虽在食管，属胃所主，但与肝胆关系密切。肝五行中属木，五味中主酸，主疏泄，喜条达恶抑郁。肝气调和，通而不滞，散而不郁，则脾升胃降，促进脾胃运化功能。若肝气郁滞，失于疏泄，木郁制酸，横逆伤及脾胃，脾胃升降失常，胃气当降不降，则上逆吐酸。或素体脾胃虚弱，土不生金，金弱无法克木，亢而为害矣，则木乘脾土，清阳不升，浊阴不降，胃气上逆则出现烧心、咽喉梗阻感等症状。除此之外，朱师认为该病的发生与情志有关。情志失调，气机郁滞或气郁化火，肝气犯胃，胃失和降。《丹溪心法》亦云“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。在经络上，肝胆互为表里，脉络相通；在生理上，胆汁乃肝之余气所化生，肝主疏泄，条畅气机，有利于胆汁的排泄，若肝不随脾升，胆不随胃降，肝胆失于疏泄，胆热犯胃，胃气上逆，则出现口苦、口干等症状。《沈氏尊生书·呕吐哕源流》云“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，以致所呕为苦水也”［11］。

1.2 脾升胃降，升降相因朱师认为脾胃在五行中属土，位居中焦，气血化生之源，脾升胃降，促进水谷精微的输布。若饮食不节，恣食肥甘厚腻之品，痰浊内阻，或脾胃虚弱，运化乏力，湿邪内蕴，升降失常而化酸作腐。《脾胃论》提出“内伤脾胃，百病由生”。脾虚日久，斡旋无力，气虚血瘀，瘀血阻络，不通则痛，发为胃痛、胸痹等病症。《伤寒论》曰“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”。该病主要与肝胆、脾胃相关，病机为肝失疏泄、胃失和降，治疗以疏肝理气，和胃降逆为原则，“土木并调，兼顾虚实”需贯穿辨证论治的始终。

2 对证型的认识

朱师认为肝脏体阴而用阳，五行中木克土，故易化火伤及脾胃，临床中多见肝胃郁热或胆热犯胃证。胃为阳明燥土，喜润而恶燥，主通降，脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，主运化，若胃气不降，阻于中焦，脾失运化，湿邪困脾，则致气郁痰阻。若脾胃气虚，胃气不降反升则导致中虚气逆。久病入络，瘀血内停，但临床中比较少见。故将该病分为5个证型，分别为肝胃郁热证、胆热犯胃证、中虚气逆证、气郁痰阻证及瘀血阻络证，并得到同行认可［12］。

3 对经验方阐释

基于以上论述，根据多年临床经验总结，朱师自拟疏肝和胃方。该方根据旋覆代赭汤加减而成，主要有旋覆梗12 g，柴胡9 g，延胡索9 g，黄连3 g，吴茱萸肉3 g，煅瓦楞30 g，枳壳12 g，生姜3 g，焦山栀9 g，黄精15 g，厚朴9 g，香附12 g，甘草6 g。君药：旋覆梗。效同旋覆花，又名金沸草，归肺、胃两经。《本草汇言》曰“旋复花，消痰逐水，利气下行之药……咸以软坚散痞鞭，性利以气行痰水，消实伐之药也”。旋覆梗功善降气，降胃气而止吐酸、嗳气，为君药。臣药：柴胡、枳壳。柴胡味苦、辛，微寒。归肝胆经。《神农本草经》“主心腹胃肠结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。枳壳善消积破气，化痰除痞。《本草纲目》提及柴胡可治阳气下陷，枳壳功能利气。柴胡善于疏肝理气、条畅气机，可升脾阳；枳壳宽中理气，可降胃气，二药合用，一升一降，恢复脾胃升降功能，又可疏肝理气，助脾胃运化，为臣药［13］。佐药：黄连、吴茱萸、焦山栀、香附、厚朴。黄连、吴茱萸取自《丹溪心法》之左金丸。黄连苦、寒，大苦大寒，可清热燥湿、泻火解毒；吴茱萸辛、苦、热，辛散苦泄，能疏肝解郁、降逆止呕，性热又可制约黄连寒凉之性，两药相合，一寒一热，一阴一阳，用量轻盈体现了“治中焦如衡，非平不安”的思想；焦山栀苦寒清降，清泻三焦火邪；香附归肝经，可疏肝行气止痛，诸药合用，疏肝清热，通降胃气，防肝火横逆犯胃，共为佐药。使药：黄精、生姜、煅瓦楞、延胡索、厚朴、甘草。黄精性甘、平，《本草便读》云“药味甘如饴，性平质润，为补养脾阴之正品”。黄精可防辛散燥热之品伤及脾阴，又可益气健脾，以防木侮；生姜辛散温通，可温胃散寒、和中降逆止呕，并引诸药入经。同时生姜有解毒功效，可降低药物毒副作用；煅瓦楞咸、平，可制酸止痛；延胡索行气活血止痛；厚朴降气除满，甘草可调和诸药。随症加减：烧心、反酸症状明显者加煅牡蛎、乌贼骨制酸止痛；呕恶痰涎、胸膺满闷不适者加半夏、生姜，取自小半夏汤，理气化痰，降逆止呕；胸痛者加川芎、当归，行气活血，气行则血行，化瘀通积；大便秘结者加虎杖、大腹皮泻下通便；失眠者加川芎、夜交藤，一动一静，养心安神。

4 验案举隅

田某，女性，40岁，2014年4月初诊，主诉：反复烧心、反酸半年余。患者半年前无明显诱因出现烧心、反酸，严重时可反酸至口鼻，伴有口干口苦，胃脘部胀满不适，食后加重，偶有胃痛、嗳气，夜寐一般，大便干结不通畅，小便调。舌红苔薄，脉弦细。近期胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示：肠化生（++），异型增生（++）。经服雷贝拉唑后症状稍有好转，但停药后易反复。经人介绍求医于朱师。中医诊断：食管瘅，肝胃郁热证。西医诊断：非糜烂性胃食管反流病，慢性萎缩性胃炎。处方：上方加乌贼骨、蒲公英、八月札、虎杖、大腹皮。二诊：患者诉烧心、反酸已无症状，胃脘胀满较前好转，因担心异型增生日后癌变，夜寐欠安。舌红苔薄，脉弦。上方减乌贼骨，加川芎、夜交藤。并告知患者不要过于担心，定期复查即可。1月后电话随访，烧心、反酸等反流症状未再复发，夜寐较前好转。

按：因患者烧心、反酸症状明显，加用乌贼骨制酸止痛。八月札既能理气和胃解郁，又能破气散结化瘀；蒲公英清热解毒，散结消壅，二者合用，防癌之变［14］。朱师认为大肠的传导是胃主通降的延续，若肝火犯胃或饮食积滞，停于胃脘，胃失和降，上至反酸、烧心，下至大便秘结不通，故应行气消积。虎杖清热化湿，泻下通便，大腹皮行气导滞，二者通腹消积。因二诊时，患者烧心反酸症状缓解，故减乌贼骨。川芎行气活血，能引清气上行，夜交藤养心血，安心神，二者一静一动，养血不滞血［15］。诸药合用，疏肝泻热，降气和胃，制酸止痛，配伍精当，疗效卓著。

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