来要水运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁验案举隅

易灿辉 来要水

中国人民解放军第309医院中医科，北京 100091

来要水运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁验案举隅

易灿辉 来要水△

中国人民解放军第309医院中医科，北京 100091

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》，原方具有疏肝利胆、调和气血、化痰解郁、镇静安神的功效。来要水医师认为，卒中后抑郁的发生、发展，与肝胆疏泄、气血失衡均有密切关系，也是此病治疗的关键。其运用柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗卒中后抑郁收效颇佳，为卒中后抑郁的治疗提供新思路。

来要水；卒中；抑郁； 柴胡加龙骨牡蛎汤

脑卒中后抑郁是由卒中导致的，以抑郁为特征或伴有抑郁样发作的心境障碍，以情绪低落、兴趣减退为主要病症，严重者可有自杀倾向[1]。目前西医采用抗抑郁治疗的药物多存在椎体外系和消化道的副作用，且疗效尚不理想[2-3]。此病可归属于中医“郁证”范畴，病位主要在肝，肝疏泄功能失调，进而引起脏腑气血失衡，或累及脾胃、脾失健运，或伤及心血、心失所养而发病，治疗以疏肝解郁、安神定惊为主。来要水医生擅长运用经方治疗杂病，常拟柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁，效果明显。现介绍3则验案。

1 病案举例

1.1 肝郁肾虚失眠 王某，女，56岁。2016年3月初诊。主诉：右侧肢体活动不利5月余，伴情绪低落，寐差1月。病史：患者2015年11月上旬始右侧肢体活动不利，言语欠流利，MRI示左侧基底节区脑梗塞，1个月后开始出现情绪低落，兴趣减退，心烦失眠，每天仅睡2～3h，入睡困难，易惊醒，梦多，晚间手足心热，腰膝酸软，头晕，记忆力下降，两目干涩，大便干结，舌红苔少，脉细数。既往有高血压病史。西医诊断：脑卒中后抑郁。中医诊断：1.中风；2.郁证。辨证：阴虚火旺。治以滋阴清热，补益肝肾。处方柴胡加龙骨牡蛎汤合黄莲阿胶汤：柴胡10g,龙骨(先煎)30g，石决明(先煎)20g，黄芩10g，生姜10g，党参10g，桂枝10g，茯苓10g，清半夏10g，大黄(后下)，6g牡蛎(先煎)30g，大枣5g，黄连6g，麦冬10g，生地黄 20g，枸杞子 10g，阿胶(烊化)10g。4周后，患者肢体活动不利较前稍有好转，每晚可睡5～6h，入睡较前容易，仍梦多，手心发热症状减轻，大便改善。8周后患者可从事一些力所能及的家务，可安然入睡，腰膝酸软明显好转，二便可。

按：本例为本虚标实之证，中风后气机逆乱，情志不舒，致肝失疏泄，久郁及肾，精血精气不足，则阴虚火旺，脑神亏虚，故见情绪低落，兴趣减退，当滋阴清热，滋补肝肾。方中龙骨、牡蛎既可镇心安神，又可清虚热，黄连清心火，茯苓健脾宁神，柴胡、黄芩善清肝胆郁热，生地滋阴养血补益肝肾，麦冬、阿胶、枸杞养血柔肝、补养肝肾之阴，大黄通腑泄热，又可制约桂枝、半夏之辛热。

1.2 肝郁化火心烦 樊某，男，58岁。2016年6月初诊。主诉：左侧肢体活动不利1年，伴情绪不稳、兴趣减退2个月。病史：患者2015年6月出现左侧肢体活动不利，头颅MRI示右侧基底节区脑梗塞，当时予活血化瘀等治疗2周后出院，2月前出现情绪不稳，心烦多疑易怒，兴趣减退，不愿意参加社交活动，经常闭门不出，有时感心烦胸闷，头痛头胀，周身窜痛，口苦目赤，每天睡4～5h，大便3日1行，质干，小便黄，舌暗红，苔微黄腻，脉弦数。西医诊断：1.脑梗塞；2.抑郁症。中医诊断：1.中风；2.郁证。辨证： 肝郁化火。治拟平肝潜阳、清热泻火，予柴胡加龙骨牡蛎汤合龙胆泻肝汤加减。处方： 柴胡10g,龙骨(先煎)30g，石决明(先煎)20g，黄芩10g，生姜5g，桂枝10g，茯苓10g，清半夏10g，大黄(后下)6g，牡蛎(先煎)30g，白芍20g，当归20g，生地20g，合欢皮30g，远志10g，山栀子20g，龙胆草6g，夏枯草10g，车前子(包煎)15g。2016年8月某日该患者带领他人前来就诊，自诉：服上药后，前1个月心烦易怒有好转，但仍不愿意与人交流，兴趣减退无好转，后1个月精神情绪较前明显减轻，左侧肢体活动不利明显好转，无头痛头胀，一夜睡6～8h，已恢复正常生活。

按：中风后气机逆乱，情志不舒，致肝失疏泄，久郁化火，心肝蕴热，心血不宁，以致脑神失养，神失所藏，则心烦易怒，情绪不稳，失眠多梦，本例以柴胡加龙骨牡蛎汤合龙胆泻肝汤加减，和解少阳，清热泻火，重镇安神，效果尚可。

1.3 肝郁脾虚悲观 宋某，女，62岁。2016年9月初诊。主诉：右侧肢体活动不利10个月，伴悲观，无价值感4个月。病史：患者2015年11月右侧肢体活动不利，讲话欠流利，当时诊断左侧大脑半球脑梗塞。4个月前开始出现情绪低落，孤独感，时有绝望感，经常自责，甚至有自杀的念头，入睡困难，对以前喜欢做的事情不感兴趣，倦怠乏力，纳差，消瘦，腹胀且餐后明显，便溏。舌淡胖有齿痕苔白，左关脉弦，右关脉濡。西医诊断：卒中后抑郁。中医诊断：1.中风;2.郁证;3.腹胀。辨证：肝郁脾虚。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合四君子汤加减,整方如下：柴胡10g，黄芩 10g，半夏10g，党参20g，桂枝10g，茯苓20g，川芎15g，牡蛎(先煎)30g，龙骨(先煎)30g，白术15g，炙甘草10g，干姜10g。14剂。二诊时，情绪低落稍好转，愿意和家人讲话，其它改善不明显，原方再进14剂，患者愿意外出散步，入睡较前好转，腹胀减轻，纳可。三诊时续原方30剂后，患者无腹胀，纳可，体重增加，愿意主动和邻居往来，已无自杀之念，二便正常。

按：肝郁初病体实，郁久则木不疏土，影响脾的升降，脾升降失常，气机不畅而水谷失运则腹胀，生化乏源则消瘦，心失所养则寐差，心脾两虚则情绪低落，容易产生悲观绝望。故拟柴胡加龙骨牡蛎汤合四君子汤加减，四君子汤中的党参、白术、茯苓具有健脾燥湿，益气生血的功效，炙甘草甘温调中，使气血足，心神宁，共奏郁解安神的功效。

2 讨论

卒中后抑郁为中风而致郁证，与经脉闭阻，肝失疏泄，脏腑阴阳失调有关。《景岳全书·郁证》：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”《柳州医话》言：“七情之病必因肝。”朱丹溪说：“百病皆生于郁。”柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八、九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”具有疏肝利胆、调和气血、化痰解郁、镇静安神的功效。成无己《注解伤寒论》认为本方：“柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液、利小便；加大黄以逐胃热，谵语；加桂枝以行阳气而解身重。”。方中柴胡调理气机，疏肝解郁，与黄芩相配，有明显的清热镇静作用，尤善清肝胆郁热，白芍柔肝镇静，半夏、生姜等和胃降逆，桂枝温经，温助阳气，大黄泻里热，茯苓健脾安心神，人参等益气安神定志，安精神定魂魄，扶正祛邪同时增强记忆力，因方中铅丹有毒，常用石决明、磁石、等代替其镇静收敛潜阳，诸药合用疏肝助阳、镇惊安神，对防治脑神失养，治疗卒中后抑郁具有较好疗效。

来要水医师运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁证实，此方起效期约4周，显效期约8周，治疗后主症如情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲减退、心烦易怒等均有明显好转，此方不拘于某一证型，随证加减皆有疗效。

[1]来要水,武莉,易灿辉,等.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗卒中后抑郁68例临床观察[J].河北中医,2017,39(4):535-538.

[2]李海鸿.利培酮与齐拉西酮治疗有精神病性症状抑郁症的疗效评价与比较[J].中国实用医药,2017,12(9):88-90.

[3]张惠剑.抗精神病药物致麻痹性肠梗阻的超声诊断分析[J].基层医学论坛,2015，19(11):1490-1491.

易灿辉(1977-)，女，汉族，硕士研究生，主治医师，研究方向为中医脑病及舌诊相关研究。E-mail：476732872@qq.com

指导老师：来要水(1977-)，男，汉族，硕士研究生，主治医师，研究方向为中医脑病及舌诊相关研究。E-mail：yaoshui010@163.com

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2017-06-10 编辑：穆丽华)