当归四逆汤治疗原发性白色萎缩验案举隅

章建兰 李腾龙

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.武汉市第一医院，湖北 武汉 430022

当归四逆汤治疗原发性白色萎缩验案举隅

章建兰1李腾龙2△

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.武汉市第一医院，湖北 武汉 430022

原发性白色萎缩是较少见的血管性皮肤病，目前其发病机制尚不明确。西医治疗以抗凝、扩血管为主，中医辨证论治有一定优势及特色，临床运用经方治疗白色萎缩，疗效确切，现举验案1则，以供同道参考。

当归四逆汤；白色萎缩；验案

白色萎缩又名“青斑样血管炎”，是一种少见的慢性、复发性、局灶性的毛细血管病，是一种形态学的描述。表现为下肢局灶性、疼痛性、紫癜性损害，水疱，溃疡和结痂等。愈后留下星状象牙白色瘢痕，周围常有含铁血黄素沉积留下的色素沉着[1]。 中医学中并无该病名，但是根据其临床皮损表现可归属于“脉痹”、“葡萄疫”等范畴。中医临床认为该病是素体营血亏虚、瘀血阻滞、外感邪气所致。治疗多从活血化瘀、养血益气、清热利湿等方面着手，临床疗效颇佳。现介绍1例运用当归四逆汤治疗白色萎缩验案，整理如下。

1 病因病机

白色萎缩是一种少炎症甚至非炎症的，多好发于双下肢的慢性皮肤血管性疾病，因其愈后留有象白色萎缩性瘢痕而得名。按病因可分为原发性和继发性两种。继发性白色萎缩可能是某些疾病的皮肤表现，也可是伴发疾病[2]。中医学虽没有明确阐述白色萎缩的病名及病因病机，但是临床运用辨证论治理论诊疗该病，取得较好疗效，为该病的临床诊疗提供了新思路。魏跃钢[3]认为本病病在血脉，湿热下注、瘀阻血脉而见肿胀，局部气血运行不畅而发或青或紫斑，瘀阻经络，不通则痛，而伴疼痛，瘀毒日久则发溃疡、坏死。金实[4]从脉痹论治白色萎缩，阐述该病病机为湿热瘀毒、痹阻络脉。拟清热化湿、活血解毒、祛风止痒方。杨光艳等[5]认为湿热交结，湿久又生热，血热又迫血溢于脉外，而生紫癜、坏死。综上所述，表明白色萎缩病因病机实质是瘀血凝滞经脉，阻滞气机运行，亦可夹杂湿毒、热毒等邪气。

2 治疗方法

西医治疗以抗血小板聚集为主，如阿司匹林、双嘧达莫片，周围血管扩张如烟酰胺片，亦可行血浆置换等，但疗效欠佳。魏跃钢[3]认为，治则以祛邪通络为要，以清热凉血祛瘀为法。金实[4]用清利湿热、活血解毒法治疗节段性透明性血管炎。杨光艳等[5]以四妙散加味，佐以凉血之品，达到清热燥湿、凉血活血之效。综上，白色萎缩西医治疗以抗凝、改善循环为主。中医以清热利湿，凉血活血化瘀为主。

3 验案举隅

汪某，女性，16岁，学生。2016年1月26日于我院就诊。以“双小腿起疹伴痒痛1年余”为主诉诊治。患者2年前无明显诱因双小腿起红疹，伴痒，于当地医院就诊，诊断为“疱疹”，未予药物治疗。稍后皮疹较前有所加重，且出现疼痛，于当地医院诊断“紫癜”，给予口服药物治疗(具体不详)，自觉疗效欠佳。又至宜昌市某医院就诊，诊断为“变应性血管炎”，给予阿司匹林片、血塞通片、雷公藤多苷片、碘化钾等治疗，原皮疹部分消退，但仍不断发新皮疹，且双足踝部分皮损出现破溃流脓，双踝、双膝关节疼痛。遂至我科就诊。专科情况：双小腿伸侧、双足踝两侧见不规则暗红斑，压之不褪色，其周围及双足背散在针尖至粟粒大小淡红色瘀点，双足踝两侧皮疹表面可见领圈样脱屑，中央处见结痂及白色不规则瘢痕。实验室检查：血液分析、尿液分析、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、ESR、ASO均未见异常。抗自身抗体8项全阴性。体液免疫功能正常。ANCA阴性。皮肤组织病理学检查：镜下见角化过度，表皮增生，真皮浅层血管增生，浅深层血管周围可见不等量淋巴细胞、组织细胞浸润，可见管壁纤维素样渗出及血栓形成，皮下脂肪小叶内可见不等量淋巴细胞浸润，诊断考虑白色萎缩。刻下症：患者平素学习劳累，久坐熬夜，伴恶寒，手足不温且汗出。喜温饮，行经时腹痛，且月经量少，双下肢乏力，大便约7日1行，小便正常。舌暗，苔薄白，脉沉细。西医诊断：白色萎缩；中医诊断：脉痹，辨证为寒湿内侵，血液凝滞。予当归四逆汤加减，是方有药：当归15g，桂枝9g，赤芍12g，细辛2g，小通草9g，大枣12g，炙甘草6g，鸡血藤15g，忍冬藤30g，党参15g，炒苍术10g，土茯苓15g。11剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。

2016年2月10日复诊。患者双足踝破溃流脓现象减轻，部分溃疡处结痂，未见明显新发皮疹，但仍伴有疼痛不适，恶寒、手足不温症状逐渐缓解，双下肢乏力较前改善。舌暗，苔薄白，脉涩。在上方基础上加延胡索15g，泽兰10g，薏苡仁15g，蒲公英10g。继续服用7剂。

2016年2月17日三诊。未见破溃处流脓，大部分都已结痂，部分稍有些许潮湿，疼痛较前减轻。患者诉近日大便仍有些干燥，上方加生熟地黄各10g。

2016年3月1日四诊。患者破溃处未见明显渗出，基本干燥。疼痛缓解。大便基本每日1行，性状正常。痛经症状较前改善。嘱咐患者继续照原方继服7剂。后患者再诊时，溃疡处已完全干燥结痂，疼痛好转，皮损周围仅见些许色素沉着，少许萎缩性瘢痕。

按：本案患者系寒湿内侵，血液运行不畅，凝滞于下肢而致双足踝部溃烂、流脓，不易愈合，有疼痛感；且瘀血离经，溢出脉外，出现紫癜。伴月经量少，痛经不适。方中运用当归养血、活血化瘀，桂枝、细辛、通草温通经脉，鸡血藤、忍冬藤通络止痛，三组药物配伍可散脉中瘀血以止痛，亦可散去脉外之血以退紫癜，加苍术、党参健脾祛湿，土茯苓解毒除湿。后期加泽兰、薏仁、蒲公英加强祛湿之功。

4 小结

白色萎缩是是一种真皮小血管慢性复发性节段性透明性血栓性疾病。其皮肤组织病理特点为：真皮上半部血管管腔内有纤维素性血栓，小静脉管腔内有纤维素的沉积；在血管壁内及管周有稀疏中性粒细胞及淋巴细胞浸润及核尘；常见表皮坏死及溃疡形成；真皮乳头水肿，有多数血管外红细胞；后期表皮萎缩，表皮突消失表皮。真皮硬化、纤维化，小静脉扩张，有些腔内有血栓。此病没有真正的白细胞碎裂性血管炎的表现[6]。

该病临床少见，早期表现为紫癜、溃疡，易误诊为过敏性紫癜、变应性血管炎、大隐静脉曲张、色素性紫癜性皮病、 结节性血管炎、 结节性红斑等[7-8]。其中，本病易首诊为变应性血管炎，误诊率较高，尤需鉴别。后者皮疹呈多样性，表现为红斑、丘疹、风团、紫癜、结节、坏死、溃疡。好发于下肢、踝部等，愈后可形成萎缩性瘢痕。

本文所列举的病例，是阴证、寒证，非阳证、热证。虽与上述病因病机表面看似不同，但仔细斟酌，则发现二者病机本质一致，邪气阻滞经络，气血运行受阻是其根本病机。由此可得，原发性白色萎缩病因病机是瘀血内阻，夹杂寒、热、湿。在临床辨证中，需紧抓疾病的病机、本质，才能客观的辨证。

当归四逆汤出自张仲景的《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中，方药组成有：当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣。功用温经散寒，活血化瘀。主治手足厥冷症。虽仅有七味药材，但是组方精炼、配伍严谨，深受历代医家推崇，广泛运用于临床。

本案例患者平素学习压力大，久坐熬夜，寒湿之邪易内袭，致血行不畅，凝滞成瘀。初诊时兼有恶寒、手足不温且汗出等阳虚寒湿证，配伍党参补益气血，土茯苓、苍术祛湿，《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。藤类药物常常被应用于下肢疾病中，方中加用忍冬藤、鸡血藤藤类药物通络止痛。二诊时患者寒湿之象有所好转，但瘀血凝滞经脉尤甚，加用延胡索活血行气止痛，蒲公英消痈化瘀，泽兰活血、利水。方中配伍元胡尤为经典，正如《本草纲目》李时珍曰：玄胡索，味苦微辛，气温，入手足太阴、厥阴四经，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。患者三诊时皮疹处基本结痂，少许潮湿，疼痛较前缓解，表明瘀血逐渐散去，新血在生成。大便稍干燥，加用生地黄、熟地黄凉血养阴润燥。随访时，患者皮疹痊愈，仅留有色沉及少许萎缩性瘢痕。仲景经方当归四逆汤，以当归为君药，活血又养血，配伍赤芍，加强活血化瘀功效。桂枝、通草助阳化气，温通经络。少许性辛温的细辛，增强化瘀之效。大枣亦补益气血。功用温通经脉，散寒化瘀。现代相关实验研究表明：当归四逆汤具有抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量；镇痛、抗炎作用等药理作用[9]。所以只要紧紧抓住“寒凝血瘀”这个病机，在其他皮肤病治疗中也会取得较佳的疗效。

[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010：905-906.

[2]蔡月明，徐东，沈敏，等.原发性白色萎缩误诊分析及文献复习[J].中国医刊，2012，47(6)：66-68.

[3]徐泳芳.魏跃钢治疗白色萎缩验案1则[J].江苏中医药，2016，48(6)：52-53.

[4]袁晓琳，金实.脉痹论治节段性透明性血管炎1例探析[J].亚太传统医药，2014，10(20)：41-43.

[5]杨光艳，周小勇，韩利娟.四妙散加味治疗白色萎缩的临床体会[J]. 中国中西医结合皮肤性病学杂志，2012，11(1)：47-48.

[6]朱学骏.皮肤病的组织病理学诊断[M]. 3版.北京：北京大学医学出版社，2016:236.

[7]梁晶，宋泽蓉，李红艳，等.白色萎缩 6 例误诊分析[J]. 实用医学杂志，2012，28 (12)：2083-2084.

[8]王晓华，潘慧清，陈文静，等. 20 例白色萎缩临床及病理分析[J]. 皮肤性病诊疗学杂志，2011,18(1)：30-32.

[9]郑华，苏志恒.当归四逆汤的药理作用和临床应用研究进展[J]. 中国民族民间医药，2016，25(1)：40-41.

章建兰(1992 -)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中西医结合治疗皮肤性病及美容。E-mail:1165628225@qq.com

指导老师：李腾龙(1986-)，男，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中西医结合皮肤病学。E-mail:ltl0725@163.com

R249

A

1007-8517(2017)16-0067-02

2017-06-08 编辑：穆丽华)