保胃气思想在脓毒症防治中的运用

2017-01-15朱兴位庞永诚龚瑞莹杨海玲

中国民族民间医药 2017年16期

关键词：胃气胃肠功能脓毒症

朱兴位庞永诚赵越龚瑞莹杨海玲

1.云南中医学院，云南昆明 650000；2.昆明市中医医院，云南昆明 650011

保胃气思想在脓毒症防治中的运用

朱兴位1庞永诚2*赵越1龚瑞莹2杨海玲2

1.云南中医学院，云南昆明 650000；2.昆明市中医医院，云南昆明 650011

“有胃气则生，无胃气则死”自古以来是中医医家始终遵循的防病治病的重要原则。在脓毒症的防治中，保胃气思想无论在中医还是西医均受到重视，保胃气原则作为一根主线贯穿于脓毒症病程的始终。

保胃气；脓毒症；胃肠功能障碍

胃气在中医学理论中占有极为重要的地位，自《黄帝内经》问世以来，虽医学流派众多，医学观点各有侧重，但保胃气思想一直都放在很重要的位置。“有胃气则生，无胃气则死”、“存津液，保胃气”这些观点，犹如一根主线，始终贯穿于中医学对整个人体生理病理认识当中。近年来，在重症医学领域，例如在脓毒症的诊治过程中，不仅中医医家运用保胃气原则截断脓毒症的病理进程，现代医学也越来越重视胃肠功能在脓毒症发展过程中的“枢纽”作用，并在临床中采取多种措施保护胃肠功能，这与中医保胃气原则有异曲同工之妙。

1 胃肠功能在脓毒症中的重要性

脓毒症(Sepsis)是由感染引起的损害性的全身炎症反应综合征(SIRS),如不及时治疗，病情将进一步发展，最后可导致急性器官功能障碍(MODS),诱发脓毒性休克(Septic shocks)[1]。目前,在急诊和重症监护室(ICU),脓毒症患病率高达28.6%[2]，已成为急诊病房和重症监护室(ICU)中危重症患者死亡的主要原因之一。据Hodgin KE等[3]临床流行病学调查显示:全球每年严重脓毒症患者的发病率超过1800万例次，并且每年以1%～5%的速度增加，死亡率达到或超过了25%，全世界每年因治疗脓毒症患者的费用超过1000亿人民币，脓毒症给广大患者带来了极大的困扰和巨大的经济负担。

随着对脓毒症认识的不断深入，近代研究发现，脓毒症常伴有胃肠功能不全，并且能明显影响患者预后[4-6]，同时胃肠道在脓毒症发生发展进程中被认为是脓毒症的“靶器官”、MODS的“启动器官”和急危重病应激的“中心器官”[7-9]；从生理解剖的角度来看，肠道与肝、肺的静脉血是相通的，在脓毒症中肠源性细菌和毒素都会经过肝、肺、血液的途径，引起全身炎症反应，使已感染的机体受到“二次打击”，早有研究提出肠道是MOF发动机的肠源性假说[10]，因此近来在脓毒症的治疗过程中高度重视胃肠道保护以维护胃肠道屏障功能。

2 保胃气是古代医家防病治病的主线

2.1 胃气对人体生理功能的重要性胃气概念最先见《素问·平人气象论》曰:“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。正常人依靠胃气的推动维持着人体的正常生理机能，没有胃气的支持，人体就会衰竭而亡。《素问·五脏别论》也有：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气……是以五脏六腑之气味，皆出于胃”之说。《中藏经·论胃虚实寒热生死逆顺脉证之法》亦云：“胃者，人之根本也，胃气壮，则五脏六腑皆壮”。胃土居中，以灌四旁，五脏皆禀胃气以行生化之机，皆强调胃气在人体生命活动中的重要作用。李东垣认为：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”并在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》指出:“胃气者，谷气也，营气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也”，即胃气的受纳腐熟功能是人体营卫等气赖以产生的基础，同时元气是人健康之本，人体元气是由先天所生，后天所长。脾胃为后天之本，元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，故又说“人以胃气为本”。可见胃气对于人体生命机能的正常运行起着相当关键的作用。

2.2 保胃气是古代医家防病治病始终贯穿的主线古代医家在治疗疾病时历来重视胃气,把有无胃气作为判断疾病预后的标准,故有“凡欲察病者，必须先察胃气；凡治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。在疾病的治疗过程中，胃气的强弱不仅影响疾病本身转归，还影响药物的作用效果，如《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》说：“胃气一败，百药难施”。虽为治他脏之病，然察胃不真，用药不慎，必损胃气，胃气一败，药亦难效，必增加治病难度。保胃气的原则是脾胃本脏有疾时当及时调理治疗；治疗它脏之疾时亦需时时顾护脾胃。脾胃为后天之本，脾胃健则气机条畅五脏皆荣，脾胃弱则生化乏源五脏俱损。因此不论何病，只要脾胃有病则当先调理脾胃；对于它脏之疾，如《中国医学大辞典·胃》中所说：“胃气，无论治何疾病，皆宜首先保护，而虚证尤甚，故益阴宜远苦寒，益阳宜防泄气，驱风勿过燥散，消暑勿轻通下，泻利勿加消导，其他内外诸病，应投药物之中，凡与胃气相违者，概宜慎用”。对于保胃气思想的精髓，在张仲景的《伤寒论》中可见一斑[11]，其所载113方中，用甘草者71方，用大枣者40方，姜、枣同用者37方，姜、枣、草同用者31方，姜、枣、参、草同用者7方。枣、草用之最多，或用之甘缓补中、扶正祛邪，或用之健脾益胃、补中益气，其目的在调养胃气。仲景不仅在遣方用药上注重保胃气，在煎服方法上也体现了保胃气的思想，如桂枝汤服后啜热稀粥和泻心汤的取滓再煎用意都在此。在对胃气重要性认识的基础上，古人在治病的过程中通过各种途径始终将固护胃气作为一根主线贯穿始终,故岳美中曾言：“若医者治慢性病懂得培土一法，思过半矣”。

2.3 近现代中医医家对脓毒症保胃气思想的体现及发展中医学中没有脓毒症的病名记载。高热是脓毒症的现代医学中最常见的临床症状之一[12]，脓毒症可隶属中医学中“温病”、“热病”范畴；脓毒症休克可归纳于中医学“厥脱证”。现代医学中的胃肠道生理功能与中医学中的胃气学说虽理论体系各异，但曲异功同。随着人们对脓毒症中胃肠功能即胃气重要性认识的不断提高，国家中医药管理局颁发了腹胀满病(脓毒症胃肠功能障碍)中医诊疗方案，将脓毒症腹胀满病分为腑气不通证、瘀毒内阻证、湿热内阻证、气血两虚证等证。为中医药治疗脓毒症腹胀满病奠定了良好的理论基础。

此外，在该病的临床研究中还将保胃气思想在古人的基础上又有所发展。孔立等[13]认为SIRS的根本病机是气机逆乱。从部位来看，脾胃同居中焦，为沟通上下焦的枢纽，中焦气机紊乱，阻碍气血津液的运行，引起全身气机紊乱。气机壅滞，中焦枢转功能失常，从而导致脏腑气化功能失司，五脏气机逆乱。付瑜[14]认为，顾护胃气思想贯穿脓毒症治疗始终，但具体方法有所区别:有保胃、护胃、益胃。保胃法取未病先防之意; 护胃法指本病已然发生，则要注意顾护胃气之和降功能，一可防止邪毒入腑入脏，二可给邪以出路，邪去方可正安；益胃法虽可应用于本病的各个阶段，但用在已发生多器官功能障碍的后期则更显重要。姜树民[15]针对本病以虚为本，实为标，临床症状复杂多变；虽多表现为心系、肾系、肺系等脏腑衰竭之症，但却认为本病的论治要从调理脾胃功能入手，从而制定了“保胃气”(补胃气、顾胃气、调胃气、审胃气)治疗原则，综合加减运用，将顾护胃气的原则溶于各种治疗方法中使顽疾得愈。在保胃气的治疗方法上不仅局限于传统汤药，王晶晶等[16]通过针刺双足三里发现可降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔压力，改善胃液潴留促进胃肠蠕动为中西医结合治疗脓毒症胃肠功能障碍患者胃气的恢复提供一定的临床依据。王芳芳[17]对严重脓毒症伴胃肠功能障碍患者采用吴茱萸粉和丁香粉用酒调合后贴敷于神阙穴的干预措施，能有效地改善胃肠功能障碍，促进肠鸣音的恢复，减轻胃肠反应及腹腔压力情况，改善APACHEII评分，可以促进严重脓毒症患者的预后，而且安全。姚克宇[18]应用大黄甘草类方辨证灌肠可改善脓毒症胃肠功能障碍，降低继发MODS比例及病死率，为临床治疗脓毒症胃肠功能障碍提供了一条新途径。

“有胃气则生，无胃气则死”，基于胃气对脓毒症预后转归的重要性，现代医家在古人的基础上不断探索研究，在理论、方法上不断发展，为脓毒症的治疗提供了新的观点与途径。

3 现代西医学在防治脓毒症过程中的保胃气体现

脓毒症已成为急诊病房和重症监护室(ICU)中危重症患者死亡的主要原因之一，对脓毒症的有效诊疗是临床医生关注的重点。过去对于脓毒症的治疗,把重点放在复苏、抗感染、激素、机械通气、免疫调节、对症治疗等治疗方法上，随着对脓毒症研究的不断深入，逐渐认识到胃肠道功能在脓毒症的转归及预后上起着关键作用，中华医学会重症医学分会2006年提出的《关于危重症患者营养支持指导意见(草案)》指出:一旦患者生命体征和内环境稳定，即应开始进行营养支持治疗，并以建立肠内营养为首选，以减低院内感染率和病死率[19]。袁园等[20]临床研究证实，早期肠内营养支持不仅可以促进消化道蠕动，刺激消化液分泌，还可以改善门静脉循环，使人体代谢更加符合生理过程，同时还能保护肠道的免疫、生物及机械屏障功能，减少感染发生率，维持机体正常代谢及细胞、器官功能，降低危重症患者病死率。所以，在充分复苏及血流动力学稳定后，尽早开始肠内营养支持治疗已得到危重症医学界的广泛共识。虽为不同理论体系,但在认识上与中医学中胃气在治疗疾病的重要性却不谋而合， “有胃气则生，无胃气则死”胃肠道的功能一恢复，胃气复生，正气渐旺，疾病朝着康复的方向发展。同时，在脓毒症许多其他西医治疗方法上也能体现保胃气的思想，如研究发现改善胃肠道PH值，保护胃肠道黏膜，有助于改善脓毒症休克等症状[21-22]。熊小伟等[23]研究表明，肠道益生菌应用于脓毒症及临床创伤患者感染具有调节肠道菌环境，增强机体免疫力的作用；以及改善胃肠内的pH值，保护肠黏膜，都是保胃气思想的体现。李素彦等[24]研究发现早期应用益生菌，益生菌的代谢产物如丁酸等较晚期应用增多，可进一步促进肠道上皮细胞的生长代谢、抑制病原菌生长、维持肠道免疫平衡，抗感染等。

4 中西医结合保胃气

在脓毒症的治疗中，抗生素的使用常常会引起肠道菌群失调及耐药性的出现[25-26]，此时中西医联合用药既避免上述现象又可以保护胃气，从而改善脓毒症患者的预后。连永红等[27]通过研究表明中西医联合治疗对胃肠功能障碍改善明显优于西医治疗。但中西医结合治疗尚存在一些不足之处，如对脓毒症胃气损伤的中医发病机制至今尚未完全阐释，临床研究多为小范围、小样本，没有统一的中、西医纳入标准及诊疗标准，可比性及可重复性差，应用范围小，限制条件过多，缺乏循证医学资料等。

5 小结与展望

《临证指南医案·不食》曰：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；不能食者，势虽轻而终致延剧。此理亦人所易晓也”。能食与不能食，全赖胃气。胃气存亡与否，对疾病的预后有直接影响，以此可以推断病情预后之吉凶。

因此，从古至今中医医家都将保胃气融入到防治疾病的整个过程当中。随着研究的不断深入，现代医学在防治脓毒症的过程中也越来越重视胃肠道在疾病转归当中的重要作用，这与中医学注重保胃气思想有着异曲同工之妙。笔者认为，在脓毒症的整个病程中应时时注重固护胃气，中西医结合在固护胃气及对疾病转归方面具有很好的应用前景，但是目前研究多局限于小范围、小样本，缺乏循证医学资料等支持，因此开展多中心、大样本、双盲法、随机的临床研究，扩大临床适用范围，增强其可比性和可重复性可以成为下一步研究探索的方向。

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