鞘内注射舒芬太尼和罗哌卡因用于择期剖宫产的临床研究

樊素雄 王 彦

（新疆生产建设兵团第六师医院，新疆 五家渠 831300）

鞘内注射舒芬太尼和罗哌卡因用于择期剖宫产的临床研究

樊素雄 王 彦

（新疆生产建设兵团第六师医院，新疆 五家渠 831300）

目的 探讨舒芬太尼混合罗哌卡因用于择期剖宫产术患者蛛网膜下腔阻滞的效果。方法 择期剖宫产术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，按随机数字表法分为2组，SL组为舒芬太尼组，蛛网膜下腔注射1%罗哌卡因1 mL（10 mg）+舒芬太尼5 μg（0.1 mL）；L组为对照组，蛛网膜下腔注射1%罗哌卡因1 mL（10 mg），蛛网膜下腔穿刺成功后分别回抽脑脊液至2 mL，以0.1 mL/s的速率注入。记录两组患者的感觉和运动阻滞的情况，镇痛持续时间，术中血流动力学的变化，不良反应及新生儿Apgar评分的影响。结果 平均镇痛持续时间舒芬太尼组与对照组相比（106±46.50）min明显延长（183±51.60）min。舒芬太尼组感觉和运动阻滞起效快。心动过缓和低血压的发生率在两组相似。两组患者均无明显呼吸抑制。L组仅有1例患者出现皮肤瘙痒，SL组有3例瘙痒，均不需特殊处理。对新生儿Apgar评分无显著影响。结论 舒芬太尼鞘内注射增强了术后镇痛效果和不良反应最小的血流动力学稳定。

剖宫产术，脊髓麻醉，罗哌卡因，舒芬太尼

剖宫产是临床常见的分娩手段，但在实际的剖宫产过程中，麻醉是必不可少的一个流程。剖宫产目前多采用腰硬联合麻醉（CSEA）为避免罗哌卡因腰麻产生的血流动力学不稳定和长时间肌肉松弛的不利影响，近年来尝试阿片类药物混合小剂量罗哌卡因用于CSEA。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，与阿片受体的亲和力较芬太尼强，与芬太尼比较，舒芬太尼腰麻血流动力学更平稳。本研究观察剖宫产患者鞘内小剂量罗哌卡因混合舒芬太尼CSEA的麻醉和镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：择期剖宫产患者60例，单胎，年龄18～45岁，体质量56～85 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，身高150～170 cm，被列入研究。如多胎妊娠，妊娠高血压综合征（妊高征），ASA分级Ⅲ级和Ⅳ级及禁忌脊髓麻醉被排除在研究。用随机数字表法分为舒芬太尼组SL和对照组L两组：SL组1%罗哌卡因1 mL+舒芬太尼5 μg 0.1 mL，L组1%罗哌卡因1 mL，每组各30例。所有患者均留置尿管，均要求不使用术后镇痛泵。两组产妇年龄、体质量、身高、孕期及基础血压等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均不使用术前用药，常规开放静脉通道，以10 mL/kg速率输液。所有患者均采用左侧卧位，用腰硬联合穿刺针于L2～3间隙穿刺，穿刺在蛛网膜下腔成功后SL组回抽脑脊液加舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）5 μg 0.1 mL和1%盐酸罗哌卡因1 mL稀释为0.5%的罗哌卡因，L组回抽脑脊液加1%盐酸罗哌卡因1～2 mL，以0.1 mL/s的速度注入，注药完毕退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管3～5 cm后立即取水平仰卧位，并使手术床左倾20°。

1.3 观察指标：连续监测心电图、血压和脉搏氧饱和度。前20 min每2 min多通道监测记录心率，无创血压，脉搏氧饱和度，呼吸，然后每5 min记录监测直到手术结束。为研究目的，心动过缓，被定义为心率下降低于20%的基准值或心率低于60次/分。任何心动过缓经静脉注射阿托品0.5 mg治疗。低血压的定义为血压低于90 mm Hg或下降的绝对收缩压低于基础值30%。任何低血压予50～100 mL流体治疗，或静脉注射麻黄素5 mg。呼吸抑制定义为呼吸频率低于10次/分钟。感觉阻滞评估每2～20 min，用无菌20G针在中线针刺。感觉阻滞起效定义为L1感觉水平。记录感觉阻滞时间为最高平面达到T10感觉阻滞时间。感觉阻滞持续时间被记录为消退至S1感官平面的时间。运动阻滞评估每2～20 min使用Bromage评分。运动阻滞起效被定义为完整的运动阻滞。运动阻滞的持续时间被定义为对运动阻滞完全回归到Bromage评分0的时间。监测患者的不良影响，即呼吸抑制，恶心和呕吐，瘙痒。术后的感觉和运动阻滞评估每30 min～4 h后，手术和疼痛采用视觉模拟评分（VAS）评估。视觉模拟评分（VAS）1～10是显示术前对患者术后疼痛的测量过程进行了详细说明，0对应无疼痛，10可以想象得到的最严重的疼痛。镇痛持续时间定义为VAS评分达到4的此时患者需要给予镇痛注射液的形成时间。

1.4 统计学处理：用SPSS17.0统计学软件，计量资料数据以（）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

SL组平均手术时间为（61.50±11.72）min和L组（70.15±12.65）min。两组手术时间比较，P＜0.05，差异有统计学意义，这可以归因于一个事实，舒芬太尼引起起效更快的感觉和运动阻滞，因此手术起步早，由于更好的麻醉效果会比对照组更早的手术。达到最高感觉平面时间为舒芬太尼组（10.67±2.28）min和对照组（13.45±2.39）min。有显著性统计学差异。在舒芬太尼组阻滞起效更快。运动和感觉阻滞起效和持续时间两组间的比较，P＜0.05。差异有统计学意义。SL组的感觉阻滞持续时间为（121±35.13）min，L组为（85±42.99）min。镇痛持续时间SL组的平均时间为（183±51.60）min和L组（106± 46.50）min。SL组镇痛时间延长，两组间比较P＜0.05，差异有统计学意义。不良影响，在脊髓麻醉后两组持续大约14 min的心率减慢。舒芬太尼组发生的心动过缓2例。因此，心动过缓的发生率无统计学意义。蛛网膜下腔阻滞后给药，观察两组血压均有所下降，在两组低血压的发生率相似，差异无统计学意义。没有患者有呼吸率＜10次/分。在两组所有患者在手术过程中，维持脉搏氧饱和度在98%以上。VAS达到4的患者需要给予镇痛药时，L组镇痛需要大约150 min后，SL尼组在240 min后。舒芬太尼组有更好的缓解疼痛。恶心呕吐的发生率在两组都有，没有统计上的显着差异。L组仅有1例患者出现皮肤瘙痒，SL组有3例瘙痒，均无需特殊处理。

3 讨 论

在我们的研究中我们发现，舒芬太尼5 μg加罗哌卡因10 mg（0.5% 2 mL）鞘内注射镇痛时间明显延长。这提高了患者的舒适度和减少肌肉和静脉术后镇痛的需要。阿片类添加到局部麻醉剂的协同作用，改善蛛网膜下腔阻滞的质量和提供长期的术后镇痛。

在我们的研究中，SL组和L组平均镇痛持续时间分别为（183± 51.60）min和（106±46.50）min，Vandana Trivedi和Amit Jha[1]观察芬太尼组、舒芬太尼组镇痛持续时间分别为（195±19.39）min和（305 ±48.95）min。因此，在舒芬太尼组表明持续镇痛的平均时间增加了156%。Dahlgren等人结果表明，阿片类药物的加入改善蛛网膜下腔阻滞的镇痛持续时间，舒芬太尼与安慰剂和芬太尼相比，在术后早期具有更长时间的持续镇痛作用。Nelson等[2]比较鞘内注射芬太尼和舒芬太尼用于分娩镇痛，鞘内舒芬太尼是大约是芬太尼的4.5倍的效果。另一研究显示复合5 μg舒芬太尼后重比重罗哌卡因用于剖宫产术腰麻的ED5010.713 mg，ED95为12.002 mg[3]。因此，我们使用舒芬太尼在剂量为5 μg。

舒芬太尼是一个μ阿片受体高选择性的激动剂，该μ激动剂通过降低钙通道电压门控的电导或打开向内流动的钾通道。这些效果的结果使神经元的活性降低。它产生的超极化突触后效应也降低神经元的活性。局部麻醉，罗哌卡因及阻断电压门控钠通道的作用，可能会导致局部麻醉药和阿片类药物之间的协同作用。达到最高感觉平面时间为SL组（10.67±2.28）min和L组（13.45±2.39）min，更快的头端扩散是由于舒芬太尼增加了亲脂性。Agarwal等人[4]观察到达到最高感觉平面的平均时间为布比卡因组（4.64±0.28）min，芬太尼组（4.30± 0.12）min，和舒芬太尼组（1.92±0.27）min。因此时间达到的最大高度是显着更快的使用舒芬太尼（P＜0.05）。因此，我们的研究结果几乎是相似的。

在我们的研究中我们发现，感觉阻滞时间在舒芬太尼组更长。SL组的感觉阻滞持续时间为（121±35.13）min，L组为（85± 42.99）min。采用非配对t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。我们发现了类似于由Dahlgren等的研究，他观察到，在安慰剂组的感官水平均值回归的时间是（130.5±20.7）min，芬太尼组（148.4± 29.5）min，在2.5 μg舒芬太尼组（165.8±40.1）min和在5 μg舒芬太尼组（161.8±27.6）min。在两组术中血流动力学参数比较差异无统计学意义。脊髓麻醉给药后，在两组中观察到的心率下降，SL组2例患者发作的心动过缓。低血压的发生率在两组相似。两组患者均无明显的呼吸抑制。恶心呕吐的发生率在两组都有，没有明显的统计学上差异。蛛网膜下腔注射舒芬太尼后主要的并发症是瘙痒，且呈剂量依赖性[5]。L组仅有1例患者出现皮肤瘙痒，SL组有3例瘙痒，均不需特殊处理。

在我们的研究中我们发现在新生儿Apgar评分在1、5、10 min，两组中新生儿评分是相似的，无统计学显着差异。因此，阿片类药物加鞘内未发现有任何明显的胎儿窘迫相关依据。因此，从以上的研究可以得出结论：局部麻醉剂添加舒芬太尼延长蛛网膜下腔阻滞的持续时间和在术后早期镇痛的时间。一些不利的影响可能是轻微的发生，并可以很容易地处理。

[1] Trivedi V,Jha A.A comparative clinical study of intrathecal fentanyl v/s sufentanil with bupivacaine for postoperative analgesia in emergency or elective cesarean section[J].Indian J Pain,2008,22(2):157-162.

[2] Nelson KE,Rauch T,Terebuh V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology,2002, 96:1070-1073.

[3] 陈朝晖,刘洋,高勤,等.重比重甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔注射用于剖宫产的最佳计量[J].临床麻醉学杂志,2011,27 (7):679-681.

[4] Agrawal A,Agrawal S,Asthana V,et al.Comparison of Intrathecal Fentanyl and Sufentanil in Addition to Bupivacaine for Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia[J].J Anaesth Clin Pharmacol,2009,25(2):154-156.

[5] 印武,田孝军,黄启文.鞘内布比卡因混合舒芬太尼应用于剖宫产术的效果[J].实用医学杂志,2008,24(6):1031-1032.

R719.8

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1671-8194（2017）10-0175-02