血液透析相关性低血压因素分析及防治措施

高丽华 孙 宇 赵海鹰 孙 妍 张艳淑

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血液透析相关性低血压因素分析及防治措施

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透析相关性低血压在维持性血液透析患者中是常见并发症，发生率可以高达20%～40%，由此带来的透析不充分的问题严重影响患者的生活质量。同时因心血管并发症导致住院率升高，患者的经济负担加重。本文总结2013年1月至2016年12月我院行血液透析的49例低血压患者的诱因及防治措施进行分析总结，对维持性血液透析患者的低血压的防治有一定的临床意义。

血液透析 低血压

透析相关性低血压是血液透析的主要并发症之一，发生率为20%～40%[1]。透析相关性低血压可分为透析发作性低血压和慢性持续性低血压状态，透析中发作性低血压较常见，偶尔为持续性[2]。透析中发作性低血压是指收缩压较透析前下降30mmHg以上或平均动脉压下降20mmHg以上并可伴有相应的症状，如头晕、出汗、视觉模糊、抽搐等，尤其好发于老年人、糖尿病或心血管疾病患者。引起透析相关性低血压的因素有很多，如不能采取有效的应对措施，可严重影响透析患者的生存率。下面将2013年1月至2016年12月我院行血液透析的49例低血压患者的诱因及防治措施进行分析，做以下汇报。

1.资料和方法

1.1 病例资料 2013年1月至2016年12月在我院行常规血液透析的患者132例，其中在透析中反复发生低血压患者49例，男性28例，女性21例，年龄在26～82岁，平均年龄53.16±16.31岁。其中糖尿病终末期肾病22例，多囊肾7例，慢性肾炎11例，高血压肾损害3例，药物性肾损害4例，高尿酸血症肾损害2例。采用日机装DBB-27C透析机，透析器为面积为1.4m2聚砜膜空心纤维透析器(山东威高F14)，使用黄骅思创公司的桶装碳酸氢盐透析液。透析时设定血流量为180～230ml/min,透析液量为500ml/min,透析液温度为35.5～37.0℃，透析液钠浓度设定为135～148mmol/L,透析时间设定为4小时，每周3次。

1.2 方法 透析上机前测血压1次，上机引血后每1小时测血压1次，必要时半小时测血压1次，回血下机后测血压1次。

1.3 低血压的判断标准及临床表现 收缩压较透析前下降30mmHg以上或平均动脉压下降20mmHg以上并可伴有相应的症状，如头晕、出汗、恶心、呕吐、视觉模糊、抽搐、胸闷、心悸等，严重者出现突然意识丧失、血压测不到、大小便失禁等表现。

1.4 结果 在发生透析低血压的49例患者中，2小时后出现血压下降40例，占总人数81.6%。体重增长超过干体重5%的患者导致超滤量过多过快的10例(20.4%)，透析过程中大量进食者5例(10.2%)。心功能异常者18例(36.7%)，糖尿病肾病16例(32.7%)，其中糖尿病合并心功能不全者19例(38.8%)。65岁以上老年人16例(32.7%)，老年人合并心功能不全13例。透析中低血压发生在透析2小时后的40例，为81.6%。

1.5 处理 对于体重增长过多、超滤量过快的低血压患者通过控制体重，停水及减慢超滤速度，必要时予以生理盐水及高渗葡萄糖注射液可纠正。对于心功能不全、糖尿病肾病及老年透析患者采用低温可调钠模式，及静点黄芪注射液等方法低血压均得到改善和纠正。

2.讨论

2.1 常见诱因 ①血液动力学的变化：这是透析中低血压最常见的原因。包括透析过程中超滤量过多、超滤速度过快，导致超滤量超过毛细血管再充盈率，超滤总量超过机体质量的6%～7%，引起了有效血容量不足而产生了低血压。其次透析过程中发生急性失血或内出血导致机体有效血容量迅速减少也发生低血压。②左室舒张功能异常[3]：透析中低血压好发于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在不同程度的左心功能减低。透析中低血压的发生与左室舒张末期压力上升、心室充盈减少，心输出量减少密切相关。③血管张力下降：当采用低钙透析液、醋酸盐透析液及透析液温度过高均可引起外周血管阻力下降而导致血压下降[4]。贫血所引起的血液粘滞性降低也可使外周血管阻力降低而诱发低血压。血管顺应性下降主要见于老年高血压患者与糖尿病终末期肾病患者[5]。④自主神经紊乱：老年合并糖尿病的慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱，有报道称透析患者的颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷，这也是透析中低血压发生的原因之一[6]。⑤透析过程中大量进食，导致胃肠血管充盈，外周血容量下降，出现低血压。⑥其他，如降压药物的作用，低蛋白血症或营养不良等；严重感染、败血症；透析膜生物相容性等因素都能引起低血压的发生。

2.2 防治措施 ①准确评估干体重：控制透析期间体重增长幅度，应小于干体重的5%，老年人则应控制在4%以内，避免超滤过多过快致有效血容量迅速减少引起低血压，必要时可延长透析时间或增加透析次数，使每次透析超滤量小于在体重的4%～5%[7]。可在透析过程中进行血容量的监测，以便掌握血容量的变化及时停止超滤。②采用序贯高/低钠浓度透析：近年来国内外研究多次报道可调钠透析模式有利于提高毛细血管再充盈率[8]，有效地维持血容量，防止低血压。在透析开始采用高钠浓度透析，防止低钠导致的血浆渗透压下降，从而维持血容量有利于超滤的进行。在透析结束前将钠浓度降至正常，防止高钠造成血钠升高而引起患者口渴导致体重增加[9]。③降低透析液温度：透析时温度过高可引起血管扩张，外周血管阻力下降从而导致低血压的发生。低温透析可预防透析过程中的温度增高，提高血浆儿茶酚胺水平，使血管收缩，增加了外周血管阻力，防止低血压[10]。但有研究表明透析温度降至34.0℃可引起患者发抖，造成患者不易耐受[11]。④应用药物改善心血管功能状态[12]：透析患者多伴有心血管功能异常，应用改善心脏收缩及舒张功能的药物提高心脏泵功能，减少心肌缺血所表现的低血压。此外还可使用拟交感神经活性药物，收缩血管提高血管阻力防止低血压。⑤其他：改善透析患者的营养状态，纠正贫血，应用左旋肉碱改善脂质代谢和氧化应激能力[13]，增加透析的耐受性。其次做好卫生宣教，透析当日停用降压药物，尽量避免透析中的大量进食引起的低血压。还可通过改变透析方式，如序贯透析、血液滤过及连续性血液净化等血液动力学平稳的治疗方式，防止透析相关性低血压的发生。

1 黄赞维，冯小兰.老年患者血液透析相关性低血压发生原因分析及防治[J].现代医药卫生,2010,26(9)：1380-1381.

2 刘雪芹，邵海萍.透析低血压的产生因素及对血液透析患者预后的影响[J].临床合理用药杂志,2014,7(18):177-178.

3 余金波，邹建洲，刘中华，等.维持性血液透析患者透析中低血压的危险因素研究[J].中国血液净化,2012,4:20-24.

4 王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社,2009:2028-2029.

5 陈丁，孙岩，孙波，等.血液透析低血压发生的易感因素及防治措施[J].中国血液净化,2012,34(6):336-338.

6 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社,2003:145-146.

7 郑法雷，章友康，陈香美，等.肾脏病临床与进展[M].北京：人民军医出版社,2005:375.

8 岳凌菊，刘永泉.低温联合可调钠透析对改善透析低血压的临床观察[J].中国血液净化,2008,8:452-454.

9 张晓娟.可调钠配合低温透析防治高危患者透析低血压研究[J].透析与人工器官,2008,19(2):10-13.

10 王玲，陈书芝.低温可调钠超滤曲线预防透析相关性低血压疗效观察[J].吉林医学,2012,33(19):4110-4111.

11 陈香美.现代慢性肾衰治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001:152.

12 高丽华，孙宇.黄芪注射液联合50%葡萄糖注射液治疗尿毒症合并慢性心功能不全患者透析相关性低血压临床观察[J].解放军医药杂志,2012,24(10):46-49.

13 费沛，肖厚勤，胡兆雄，等.低温可调钠血液透析联合左卡尼汀治疗对维持性血液透析低血压的效果观察[J].四川医学,2013,34(7):1019-1020.

Analysis and prevention measures of hemodialysis related hypotension

(GAOLihua1,SUNYu1,ZHAOHaiying1,SUNYan1,ZHANGYanshu2.1.The255hospitalofPLA; 2.UnionuniversityofHebei,Tangshan063000,China.)

The correlation between dialysis hypotension is a common complication in patients who are in maintaining blood dialysis，the incidence can be as high as 20%～40%.As a result of inadequate dialysis problems seriously affect the patient’s quality of life，and of hospitalization rates rise.Meanwhile，as a result of cardiovascular complications in patients come with heavy economic burden.This article summarizes in our line of 49 cases of patients with low blood pressure cause of hemodialysis from the January 2013 to December 2016 and prevention measures were also analyzed，the prevention and cure of hypotension in patients with maintenance hemodialysis comes certain clinical significance.

Hemodialysis, Hypotension

1.河北唐山解放军255医院 血液净化中心 063000
2.河北联合大学公共卫生学院 063000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.036

2017-4-23