阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与老年高血压的相关性研究

吴 忧 综述 李 华 审校

·综述·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与老年高血压的相关性研究

吴 忧 综述 李 华※审校

高血压是老年人冠心病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭和主动脉夹层发病率和死亡率升高的主要危险因素之一。常与其他心血管病危险因素共存，严重影响老年人的生活质量和健康。其中睡眠呼吸暂停低通气综合征是老年高血压患病率增长的一个重要影响因素，睡眠呼吸暂停包括中枢性、阻塞性及混合性，其中阻塞性发病率最高，患者在睡眠时反复出现呼吸暂停或低通气，引起间断低氧或微觉醒从而导致血压升高。本文主要就阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与老年高血压相关研究进行综述。

老年 高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症

随着人口寿命延长，老龄化社会日益扩大，老年人高血压患病率逐年增加，且随年龄的增长而升高，60岁以上达30%，65岁以上达50%,80岁以上达65%[1]。研究显示：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是独立于年龄、吸烟、肥胖、高脂血症等以外引起高血压的重要危险因素[2]，有数据显示65岁以上老年人OSAHS临床患病率为20%～40%[3]。OSAHS是患者睡眠过程中由于上气道阻塞或狭窄出现低通气和(或)呼吸暂停，而导致反复的低氧血症(伴或不伴高碳酸血症)；或反复出现微觉醒而导致睡眠结构紊乱[4]。诊断OSAHS的金标准是多导睡眠监测[5],呼吸暂停低通气指数(Apnea hypopnea index，AHI)是衡量呼吸暂停严重程度的指标[6]。国外Hoch等[7]分别对60岁、70岁及80岁3个年龄段呼吸暂停低通气指数进行统计，发现AHI≥5次/小时者60岁占2.9%(1/34)，70岁占33.3%(11/33)，80岁占39.5%(15/38),提示老年高血压和OSAHS患病率均随年龄增长呈升高的趋势。本文就OSAHS与老年高血压患病情况、血压特点、作用机制、治疗等方面的研究进行综合性阐述。

1. OSAHS与老年高血压的患病情况

国内外流行病学的研究结果表明：OSAHS与高血压的相关性很强。50%～92%的OSAHS患者合并高血压，而30%～50%的原发性高血压患者同时伴有OSAHS[8,9]。2006年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示，我国OSAHS人群的高血压患病率为56.2%[10]，另有研究结果显示高血压患者合并OSAHS占70.5%[11]，明显高于一般人群高血压的患病率。刘少滨等[12]报道60～85岁老年OSAHS人群高血压的患病率为82.6%。何疆春等[13]研究显示60岁以上男性OSAHS人群中合并高血压达60.66%。牛云枫等[14]报道重度睡眠呼吸暂停(AHI>40次/小时)在老年高血压3级组占35.29%，高血压2级组占15%，提示随着老年患者血压分级的升高和危险因素的增加，睡眠呼吸暂停的严重水平增加，呈正相关(P<0.01)。国外Mailys Guillot等[15]对372例平均年龄68.2岁的重度睡眠呼吸暂停低通气综合征(AHI≥30次/小时)血压正常者进行3年观察，发现3年后新发高血压与AHI≥30次/小时有关(P=0.02)。

2.合并OSAHS的老年高血压特点

近年较多关于OSAHS与高血压血压节律的相关性研究显示：高血压合并OSAHS患者呈现清晨、夜间血压增高和血压昼夜节律呈非杓型或反杓型改变的特点[16]。正常人的血压在睡眠开始后出现下降，并于慢波睡眠早期达最低点，快速动眼期(Rapid eye movement，REM)血压逐渐升高且波动相对较大，但仍较觉醒时低，呈现杓型节律[17]。刘少滨等[12]对203例老年睡眠过程中出现打鼾症状的患者(平均73.6±9.8岁)进行多导睡眠监测及睡前、醒后肘部血压测定，结果显示OSAHS组醒后血压较睡前明显增高(P<0.01)，对照组无明显变化(P>0.05)，睡前、醒后收缩压和舒张压OSAHS组均较对照组明显增高(P<0.01)。已有研究证实，在日间血压正常的老年人群中OSAHS患者较非OSAHS患者有更高发生夜间高血压的风险，且以收缩压升高为主。夜间血压升高特别是收缩压升高为主是心血管死亡的独立危险因素，夜间高血压患者收缩压每增高10mmHg，死亡的风险可增加至21%[18]。Kario等[19]连续三四年内观察575例日本老年高血压患者后发现血压呈现非杓型节律的患者卒中发生率最高，可达22%，是杓型高血压患者的3～4倍。中年高血压患者以收缩期和舒张期血压升高为主，而老年人以单纯收缩期高血压为主[20]，但也有研究发现OSAHS与血压相关性中年人较老年人更强，且可能以收缩压升高为主[21]。临床上OSAHS患者常有打鼾症状，而苏航等[22]研究发现即使排外打鼾，在中老年高血压患者中，仍有约1/3的患者合并OSAHS，提示在部分合并OSAHS的中老年高血压患者可能因无打鼾症状而被漏诊。

3. OSAHS与高血压相互影响的可能机制

目前OSAHS与高血压相互影响的机制尚不明确，研究认为可能与下列机制有关：

3.1 交感神经兴奋 OSAHS患者可能主要是由于急性和慢性交感神经的兴奋性增加导致血压升高[23]。OSAHS患者由于反复间断的低氧刺激，导致外周化学感受器敏感性增加，无论在睡眠或清醒状态(血氧饱和度和/或二氧化碳分压正常)交感神经兴奋性均增高[24]。Fletcher EC等[25]对暴露在间断低氧状态(7小时/天，持续35天)大鼠与对照组相比平均血压明显增加13.7mmHg,此后Lesske J等[26]发现阻断外周化学感受器可阻止间断低氧引起的血压升高。OSAHS患者存在压力和化学感受器功能不全，部分交感神经持续性激活可导致白天血压升高。当OSAHS患者夜间呼吸暂停末期恢复通气时，静脉回流增加导致心输出量增加，增加的心输出量进入外周收缩的血管，导致血压突然增高，呼吸暂停末期，血压甚至可高达250/110mmHg[27，28]。有研究显示：OSAHS患者不论在睡眠或白天清醒状态血、尿中儿茶酚胺均增高，其他体液因素如瘦素也可导致交感神经兴奋[29]。动物和人类的研究都证明睡眠呼吸暂停对交感神经兴奋产生的作用最终导致血压升高。除呼吸暂停所致的缺氧作用，心血管控制系统的永久失调也可导致交感神经过度兴奋从而引起血压升高[30]。

3.2 睡眠障碍 微觉醒可短暂激活交感神经，OSAHS患者在睡眠过程中反复出现微觉醒或觉醒。Gario-Rio等[31]研究认为：在引起高血压的因素中，比低氧血症的刺激更重要的是反复从睡眠中觉醒对增加外周化学感受器传导活动的作用。此外，AHI每增加1次/小时，高血压的发病率约增加1%。Peppard等[32]对睡眠呼吸紊乱的患者进行多年观察，并将睡眠呼吸紊乱以AHI分为4个组(AHI 0次/小时、0.1～4.9次/小时、5.0～14.9次/小时、≥15.0次/小时),在控制了混杂因素后发现，与AHI=0组比较，其他3组发生高血压的比值比(Odds radio，OR)分别为1.42，2.03，2.89，提示睡眠呼吸紊乱指数与高血压存在“剂量-效应”关系。

3.3 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)激活 RASS的激活是另一个潜在参与OSAHS升高血压可能机制。低氧血症、高碳酸血症可通过激活RASS，释放血管活性物质，作用于血管平滑肌致血管收缩，从而使血压升高。Moller DS等[33]对24例OSAHS患者与18例对照组血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平进行比较，发现OSAHS组高于对照组。陈玉岚等[34]将OSAHS患者分为青年组和中老年组，比较两组立卧位血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ、醛固酮，发现青年组立卧位血管紧张素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ高于中老年组，卧位醛固酮低于中老年组，差异有统计学意义(P<0.05)；青年组与中老年组的醛固酮立位差异无统计学意义(P>0.05)，因此认为中老年患者应侧重于降低醛固酮活性、采用无创气道正压通气治疗改善病情。

3.4 内皮功能及炎症反应 OSAHS合并高血压患者，血管内皮功能存在明显异常，低氧血症可使机体内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)释放增加和血压升高[35]。对血压和体质量指数(Body mass index,BMI)相近的老年高血压患者研究发现：OSAHS组较非OSAHS组ET-T水平高[36]。另有研究表明低氧可导致局部和全身炎症反应，进而引起多种炎性因子释放增加，例如白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)等，促进血管内皮的重塑，舒张血管物质一氧化碳(Nitric oxide,NO)水平降低，导致血管收缩。

此外，流行病学研究已证实，老年人是高血压的主要患患者群，一方面老年人随着年龄增长咽部解剖结构和上呼吸道肌肉功能变化，导致OSAHS患病率较中年人高[37]；另一方面随着年龄增大,老年人心血管系统压力感受反射敏感度和动脉血管壁弹性下降，从而导致血压调节能力下降。二者共同存在，相互影响。

4. OSAHS合并老年高血压的治疗

OSAHS与高血压关系密切，其很可能是老年高血压患病率高、控制率低及病死率较高的重要原因。但由于老年患者常主诉不确切，反应迟钝，往往多病共存且复杂，极少以打鼾、鼻咽部不适、夜间憋醒等症状就诊，导致老年人OSAHS的诊断率极低。OSAHS治疗多采用多学科联合治疗，主要目标在于缓解临床症状以及减少心血管危险因素[38]。治疗方法主要包括持续气道正压通气(Continuous positive airway pressure，CPAP)、口腔矫正器、控制体重、外科手术等，其中CPAP是老年OSAHS患者首选最有效的治疗手段[39]。研究显示：长期(约9周)有效的CPAP治疗可降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者白天、夜间收缩压和舒张压约10mmHg。林其昌等[40]研究发现经nCPAP治疗后的老年OSAHS合并高血压患者，更有利于血压的达标，治疗组经nCPAP治疗6个月后，AHI、最长呼吸暂停时间、最低氧饱和度得到显著改善，血压较治疗前有显著降低，临床症状均有明显改善。长期使用CPAP可使OSAHS患者交感神经兴奋性降低和氧化应激反应得到抑制，体内炎性介质的生成减少，以此达到降低血压的目的，同时也可纠正血管内皮功能紊乱及脂质代谢紊乱，减少心血管事件或死亡的发生率[41]。

综上所述，OSAHS与老年高血压密切相关，对老年OSAHS的综合防治不仅可以减少高血压的发病，还能减少其带来的并发症。如果老年OSAHS能早诊断、早治疗，高血压患病率和病死率均可降低，老年人生活质量、健康状况也能得到改善，寿命也将延长。目前，由于对老年患者OSAHS认识的局限性，OSAHS的诊断率及治疗率以及患者治疗的依从性仍较低，有可能是导致老年高血压控制率低的因素之一，将来值得我们去关注及反思。

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Relationship of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and elderly hypertension

(WUYou,LIHua.Departmentofgeriatrics,thefirstaffiliatedhospitalofKunmingmedicaluniversity,Kunming650032,China.)

Hypertension is one of the major risk factors for coronary heart disease，congestive heart failure，cerebrovascular disease，chronic renal failure and aortic dissection that causes morbidity and mortality.Which always coexists with other cardiovascular disease risk factors and seriously affects the quality of the elderly’life and the health.The sleep apnea hypopnea syndrome is an important factor influencing the growth rate the prevalence of hypertension in the elderly，including central sleep apnea，obstructive and mixed，the highest incidence of obstructive.Apnea or hypopnea recurrent patients caused by intermittent hypoxia or arousal during sleep can lead to elevated blood pressure.This article reviews the ralationship of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and hypertension in the elderly.

elderly, hypertension, obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

昆明医科大学第一附属医院 老年病科 650032

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.027

2017-3-31

※为通讯作者