良性前列腺增生的外科治疗进展

杨 华 贾洪涛 司 敏

·综述·

良性前列腺增生的外科治疗进展

杨 华 贾洪涛※司 敏

前列腺增生 良性 外科 手术

良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是一种多因素导致的良性疾病，主要表现为下尿路症状，常见于男性中老年人群，且随着年龄的升高，BPH的发生率增大[1]。对BPH的治疗在临床上分为等待观察、药物治疗、手术治疗、微创治疗等方法。随着手术术者对微创治疗技术的熟练掌握，同时微创器械不断推陈出新，为患者治疗提供了更好的疗效及手术安全性，尤其是电切及激光的应用，为治疗BPH提供良好的发展前景。现在就BPH在外科方面治疗的相关进展做一综述。

1.开放手术

传统手术方式有经耻骨上前列腺切除术及经耻骨后保留尿道前列腺切除术，因开放手术术式存在手术创伤大、术中及术后出血较多、术后并发症多的缺点，正逐步被创伤小、出血少、恢复快、术后并发症少等优点的微创手术代替。

2.微创治疗

目前，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of the prostate，TURP)仍是外科治疗BPH的金标准[2]。TURP是通过一个环状电极通过高频电流作用起到切割和电凝，但术中术后出血、电切综合征(TURS)、尿失禁、性功能障碍等并发症依旧是该术式的缺点[2，3]。泌尿外科学者们通过不断完善手术的操作器械和提高自身的手术水平来减少术后并发症。如采用高频能量发生器(HFG)开展前列腺电切术，发现HFG提高电切效率同时，止血效果更好，提升了TURP的手术效果。左维等[4]在TURP基础上采用了专用的前列腺增生腺体剥离器来治疗BPH，结果显示较单纯的TURP手术，改进后可以更彻底切除增生腺体。经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporizationof the prostate，TUVP)是另一种在TURP基础上发明的新技术，因其采用新型汽化电极在凝血过程中形成2～3mm的凝固层，止血效果更好，但容易损伤前列腺尖部，且汽化后的变性坏死组织更易引起术后膀胱刺激症状[5，6]。也有学者通畅尝试TURP与TUVP联合应用，取得更为满意的临床疗效[7]。

经尿道等离子双极电切术(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate，PKRP)，工作原理是高频电流激发导电介质形成等离子体，可快速切割组织，且TUPKP的独特双极设计，在局部形成回路，减少对周围组织损害，降低了术后并发症的发生率。TUPKP的冲洗液为生理盐水，可减少术中冲洗液的吸收入血，有效预防TURS的发生，从而相对延长手术时间，其凝固层较TURP的凝固层厚，术中术后具有良好的止血作用。综上PKRP的优越性，为之后发展提供广阔的前景。在此基础上改进的手术方式，如经尿道前列腺剜除术可最大限度完整的切除增生腺体，且不损伤外括约肌[8，9]。

经尿道前列腺切开术(transurethral incisional prostatotomy，TUIP)，手术在前列腺与膀胱的结合部位切出1～2沟，从而解除排尿困难症状[10]。这种术式更适用于前列腺体积较小(<30ml)，且不能耐受开放及TURP手术的患者。有研究表明此术式短期效果显著，但术后易出现排尿刺激症状，且二次手术概率较高[11]。

3.激光治疗BPH的相关技术

近年来激光在前列腺切除术中广泛应用[12]。因激光的组织吸收率较高、组织穿透性较浅等特性，止血效果更好、切除速度快、对周围组织损伤小等优点[13，15]，应用前景良好。

钕激光又称钕-钇铝石榴石激光(ND:YAG laster)，为连续波的近红外光，波长为1064nm，对组织的穿透深度为4～18nm。20世纪90年代，Costello等[16]将钕激光切除前列腺应用于临床。由于其组织吸收少，穿透能力强，能有效减少能量的损耗，使组织凝固坏死，术中止血效果可信，但由于其消融速度慢，术中不易控制照射的深度，术后早期手术创面组织水肿，出现尿路刺激症状概率较大。有研究表明，钕激光术后发生尿路刺激症发生率为12.2%[17]，目前临床上已基本不再使用。

钬激光(holmium laster)又称为Ho:YAG激光，是一种固态脉冲式激光，发射波长为2014nm，组织渗透深度为0.40mm，其具有较好的止血、无TURS等优点，在临床上得到广泛的应用，特别适用一般状况较差、大前列腺、伴有凝血功能异常等患者。最早于1996年Gilling[18]等利用Hol-YAG行前列腺切除术(holmium laser resection of the prostate，HoLRP)和Hol-YAG 前列腺剜除术(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)两种术式治疗BPH。Hol-YAG使用的是前射光纤，与目标组织作用直接，作用面更小，在组织粉碎器技术改进的基础上，后形成HoLEP，目前HoLEP是国内外临床应用及研究最多的BPH术式。有研究分析HoLEP比较开放手术治疗大体积前列腺的疗效，结果显示在疗效相同的前提下，HoLEP更安全。Ahyai等[20]分析多数文献报道表明HoLEP较TURP切除速率快，而与开放手术相同。HoLEP可显著减少围手术期出血量等的手术安全性已得到公认。但又有长时间的临床跟踪研究报道，HoLRP/HoLEP在术后的5年临床疗效和TURP相比就没有优势[21]。

目前治疗BPH的绿激光是一种波长532nm的可见光。它的主要作用方式为前列腺选择性光汽化术(photoselective vaporization of Prostate，PVP)。因绿激光的能量在氧化血红蛋白的吸收优于水分子，故能在术中起到很好的止血效果，且其波长较钬激光短、频率快，有更好的连续性，使产生能量扩散，减少和预防术后局部组织水肿、坏死[22]。但绿激光的临床应用缺乏长期的随访，对其的远期效果仍有待研究。

铥激光(Thu-YAG)因其波长为2013nm，也称为2μm激光，Bach[23]于2007年首次报道2μmThu激光汽化切除术(ThuLRP)治疗BPH，并与2009年报道了Thu激光前列腺汽化剜除术式(ThuVEP)的安全性及有效性，随后又有前列腺“剥桔式”切除术(TmLRP-TT)，并比较了TmLRP-TT与TURP的疗效[24]，在起到良好止血效果的同时减少组织水肿、坏死、继发性刺激症状等的发生。Chiang[25]等认为2μm(铥)激光在止血疗效上优于绿激光[26]。该技术尚处于发展期，对手术的安全性、有效性需大量的实验及临床资料研究。

半导体激光(semiconductorlaster)又称之为Diode激光，具有良好的止血效果和更快速的组织消融作用，其波长及组织穿透深度分别为940～1470nm和0.5～5mm。早期临床使用较多的是波长为980nm的半导体激光。其与双极电切术(b-TURP)联合应用与传统的TURP进行了比较，可以缩短手术时间，但术中出血量更多[27]，而随后出现的1470nm激光改变了这一状况。

4.其他替代腔内治疗方法

近期由郭应禄院士团队研发的经尿道棒状球囊前列腺扩开术在临床上广泛应用，该导管水囊具有耐受高压特点，保证了前列腺包膜裂开的强度；棒状水囊具有一定长度，保证整个前列腺的外科包膜全程从前方钝性撕裂开，同时张开两侧腺叶，通过前列腺尿道压力向包膜外释放而排尿通畅[28]。该治疗的优势如下[29～32]：①手术时间短，创伤小，特别适合高危患者。②手术保留前列腺，对性生活影响小，本组患者未发现逆行射精及明显性功能减退者。③术中前列腺部尿道创面较小，发生粘连及狭窄机会较小。④手术技术学习曲线短，操作5～10例后可熟练掌握。

超选择性前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization，PAE)为BPH患者提供了一种新的选择。在数字减影血管造影(digital subtraction angiopraphy，DSA)引导下栓塞前列腺动脉，使前列腺组织坏死萎缩，从而缓解下尿路综合征的临床症状，达到提高患者生活质量的目的。在2000年，Demeritt等[33]报道了1例患者因BPH并发出血、且不能耐受外科治疗，行PAE后，意外发现明显缓解下尿路阻塞症状，而无并发症和性功能障碍。近来有[34]报道PAE治疗BPH急性尿潴留的临床、实验室、尿动力学的最新随访成果：平均22.3个月的随访结果显示临床成功率为91%(10/11)，术后1年前列腺体积(prostatic volume，PV)缩小30%，仅1例并发无症状性膀胱局灶性缺血。有研究报道在成功栓塞前列腺动脉后，仍有部分患者的临床症状未得到明显改善，且远期疗效不确切[35～37]。

5.微创技术的前景

随着我国逐渐步入老龄化社会，BPH作为泌尿外科常见的良性疾病之一，在我国人群中发生比例逐年增加[1]。现今，患者对生活质量要求升高，对选择手术治疗也趋向微创，痛苦小等特点，给微创技术提供了施展的平台。伴随着我国科学技术的发展，在复合材料方面创新为微创的发展提供了基础。因此，泌尿外科的微创技术必将成为未来的发展趋势。

1 CHAPPLE CR.Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction-Triumph:design and implementation[J].Eur Urol，2001，39(3):31-36.

2 ALEMU MH.Transurethral resection of the prostate(TURP)in the treatment of benign prostatic hypertrophy(BPH)in Mekelle Ethiopia[J].Ethiopia Med J，2009，47(1):65-69.

3 EI-HAKIM A.TURP in the new century:an analytical reappraisal in the light of lasers[J].Can Urol Assoc J，2010,4(5):347-349.

4 左维，王振中，薛珺.剥离式经尿道前列腺切除术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的比较研究[J].中华男科学杂志，2014，20(9):812-815.

5 姚立欣，童强，羊继平，等.经尿道前列腺电切与汽化切除术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2009，30(4)：271-273.

6 刘南，罗宏，李元，等.经尿道电切治疗高危重度前列腺增生[J].临床泌尿外科杂志，2010，25(10)：772-774.

7 林炜，屈平保，稽军，等.经尿道前列腺电切术和(或)汽化切除术治疗良性前列腺增生的临床经验[J].临床泌尿外科杂志，2014，29(8)：677-680.

8 李功成，潘铁军，文瀚东，等.“四步法”保留膀胱颈等离子前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效研究[J].微创泌尿外科杂志，2015，4(4)：208-211.

9 田新涛.分析经尿道双极等离子前列腺电切术和前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效[J].国际医药卫生导报，2016，22(2)：165-167.

10 陈军，詹绍洋，李丹洋，等.经尿道前列腺切开术在高危前列腺增生治疗中的应用[J].安徽医学，2015，34(5)：569-570.

11 刘南，罗宏，周宏，等.经尿道手术治疗小体积前列腺增生所致膀胧出口梗阻[J].中国微创外科杂志，2012，12(3)：242-244.

12 BERARDINELLI F，HINH P，WANG R.Minimally invasive surgery in the management of benign prostatic hyperplasia[J].The Italian journal of urology and nephrology，2009，61(3):269-289.

13 BACH T，BSCHLEIPFER T，MUSCHTER R.Operative therapy of benign prostatic hyperplasia:enucleation procedures[J].Urologe A，2013，52(3):345-349.

14 CHO SY，PARK S，JEONG MY，et al.120W Greenlight High Performance System Laser for benign prostate hyperplasia:68 patients with 3-year follow-up and analysis of predictors of response[J].Urology，2012，80(2):396-401.

15 HUEBER PA，LIBERMAN D，BEN-ZVI T，et al.180W vs 120W lithium triborate photoselective vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a global，multicenter comparative analysis of perioperative treatment parameters[J].Urology，2013，82(5):1108-1113.

16 Costello AJ，Bowsher WG，Bolton DM，et al.Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy[J].Br J Urol，1992，69(6):603-608.

17 陈忠，叶章群.分激光在良性前列腺增生症手术中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2015，30(9)：767-771.

18 GILLING PJ，KENNETT K，DAS AK，Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP) combined with transurethral tissuemorcellation:an update on the early clinical experience[J].J Endourol，1998,12(5):457-459.

19 Chen H，Tang P，Ou R.Holmium laser enucleation versus open prostatectomy for large volume benign prostatic hyperplasia:a meta-analysis of the therapeutic effect and safety[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2012，32(6):882-885.

20 AHYAI SA，CHUN FK，LEHRICH K，et al.Transurethral holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate and simple open prostatectomy-which procedure is faster[J]? J Urol,2012，187(5):1608-1613.

21 BACHMANN A，WOO HH，WYLER S.Laser prostatectomy of lower urinary tract symptoms due to benign prostate enlargement:a critical review of evidence[J].Curr Opin Urol，2012，22(1):22-33.

22 THANGASAMY IA，CHALASANI V，BACHMANN A，et al.Photoselective vaporisation of the prostate using 80 W and 120 W laser versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a systematic review with meta-analysis from 2002 to 2012[J].Eur Urol，2012，62(2):315-323.

23 BACH T，HERRMANN TR，GANZER R，et al.RevoLix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with an 1-year follow-up[J].World J Urol，2007，25(3):257-262.

24 FU WJ，ZHANG X，YANG Y，et a1.Comparison of 2-microm continuous wave laser aporesection of the prostate and transurethral resection of the prostate:a prospective nonrandomized trial with l-year follow-up[J].Urology，2010，75(1):194-199.

25 CHIANG PH，CHEN CH，KANG CH，et al.GreenLight HPS laser 120-W versus diode laser 200-W vaporization of the prostate:comparative clinical experience[J].Lasers Surg Med，2010，42(7):624-629.

26 CHEN CH，CHIANG PH，LEE WC，et al.High-intensity diode laser in combination with bipolar transurethral resection of the prostate:A new strategy for the treatment of large prostates(>80 ml)[J].Lasers Surg Med，2012，Epub ahead of print.

27 陈忠，叶章群，吴嘉，等.1470nm半导体激光汽化术治疗良性前列腺增生的疗效及安全性研究[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(2)：135-138.

28 郭应禄.经尿道柱状水囊前列腺扩开术[M].北京:北京大学医学出版社，2015:75-79.

29 姜汉胜，赵洪波，李海峰，等.复合高压水囊系列导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症[J].中国男科学杂志，2003，17(4)：256-258.

30 刁英智，任向宏，张明华，等.超声引导下经尿道前列腺水囊扩开术治疗良性前列腺增生的1年疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2014，35(6)：457-460.

31 杨华.经尿道前列腺汽化电切术治疗良性前列腺增生症临床观察[J].四川医学，2013，34(10):1542-1544.

32 王大明，刘霜霜.柱状水囊扩开术治疗高危高龄良性前列腺增生的效果分析[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2016，16(45)：93.

33 DEMERITT JS， ELMASRI FF，ESPOSITO MP， et al.Relief of benign prostatic hyperplasia-related bladder outlet obstruction after transarterial polyvinyl alcohol prostate embolization[J].J Vasc Interv Radiol， 2000，11(6)：767-770.

34 Antunes AA，Carnevale FC，Motta Leal Filho JM， et al.Clinical， laboratorial，and urodynamic findings of prostatic artery embolization for the treatment of urinary retention related to benign prostatic hyperplasia.a prospective Single-Center pilot study[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36(4)：978-986.

35 PISCO JM，PINHEIO LC，BILHIM T，et al.Proatatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia[J].J Vase Interv Radiol，2011，22(1):11-19.

36 高元安，张瑞，曾妍，等.动脉栓塞治疗前列腺增生临床疗效评价[J].介入放射学杂志，2010，19(1)：20-22.

37 BILHIM T，PISCO J，RIOTINTO H，et al.Unilateral versus bilateral prostatic arterial embolization for lower urinary tract symptoms in patients with prostate enlargement[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36(2):403-411.

湖北医药学院附属人民医院 442000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.028

2017-5-15

※为通讯作者