腹腔镜复杂胆囊切除术的应用体会

包思泉

（甘肃省陇南市成县中医医院普外科，甘肃 陇南 742500）

腹腔镜复杂胆囊切除术的应用体会

包思泉

（甘肃省陇南市成县中医医院普外科，甘肃 陇南 742500）

目的 总结腹腔镜复杂胆囊切除术的临床经验。方法 我院2011年6月至2016年6月268例286腹腔镜复杂胆囊切除术病例的临床资料进行分析。结果 腹腔镜复杂胆囊切除术后治愈262例，成功率91.6%，术中中转开腹6例，占2.2%，发生并发症1例，无死亡病例。结论 腹腔镜术是复杂胆囊切除术的重要治疗方法。

腹腔镜；复杂胆囊切除术；手术技巧

腹腔镜胆囊切除术已成为治疗良性胆囊疾病的金标准，以其损伤小，痛苦轻，手术时间短，并发症少为特点，得到迅速发展。一般被认为对于复杂胆囊患者，现均已可以采用腹腔镜手术治疗。通常复杂胆囊主要包括胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿、萎缩性胆囊炎、胆囊胆管内瘘、胆囊积脓、Calot三角组织致密纤维化粘连、胃肠道与胆囊或Calot三角致纤维化粘连等。本研究选取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔镜复杂胆囊切除术病例，发生并发症1例，无死亡病例，效果满意，现予以总结，对腹腔镜复杂胆囊切除术中出现的问题原因及预防处理探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2011年6月至2016年6月268例腹腔镜复杂胆囊切除术，其中男性67例，女性201例，男女比例1∶3，年龄17～68岁，平均年龄49.2岁，按形成复杂胆囊的原因可分为：①胆囊结石合并急性炎症156例；②胆囊萎缩纤维化48例；③胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿102例；④Calot三角粘连116例；⑤Calot三角脂肪大量堆积153例。部分病例上述多种因素共存，所有患者均术前行彩超检查，部分病例行CT检查。

1.2 手术方法：患者均进行全身麻醉，采用常规的三孔进行操作，气腹压力12～14 mm Hg，其中有246例患者给予顺行切除胆囊，12例患者给予逆行切除，8例给予部分胆囊切除术，患者的手术时间30-90分钟。其中有6例因胆囊三角严重粘连呈纤维样变无方法解剖而中转开腹。

2 结 果

本组286例中，腹腔镜术治愈262例，成功率91.6%，术中中转开腹6例，占2.2%；腹腔镜术中放置引流管46例，引流管留置时间1～2 d，1例发生胆漏6 d后自行闭合，观察48 h拔出引流管，全组无死亡病例，平均住院时5.8 d。

3 讨 论

3.1 急性炎症肿大时胆囊手术视野的暴露：在进行急性胆囊炎治疗时，因胆囊壁的急性水肿增厚，张力较大，有些患者同时出现胆囊颈部结石嵌顿，使胆汁淤积、胆囊肿大，不易钳夹和牵拉，这些病例明显增加了手术难度。因此，先行胆囊穿刺减压，使胆囊便于牵拉，手术视野较为显露。在急慢性胆囊炎或萎缩性胆囊炎时，胆囊与周围组织多有粘连，分离时更应特别小心，沿肝缘无肠管的薄弱区分离，找到间隙，一般不难分离。如粘连严重，分离困难，可考虑从胆囊底部开始逆行切除胆囊，边切边电凝止血，可有效防止并发症发生，但应排除远端胆囊管残余结石的可能。

3.2 胆囊三角的处理：在腹腔镜下对复杂性胆囊切除的关键是如何正确处理Calot三角，若出现处理不当，则出现严重肝外胆管出现损伤，分析其损伤的原因具体为：①急性胆囊炎易发生Calot三角炎性出现水肿；②可能出现胆囊管结石嵌顿；③在慢性胆囊炎或萎缩性胆囊炎时，可能存在纤维样粘连；④胆囊管开口发生变异；⑤因使用电钩较多，引起的盲目的控制出血情况。临床经验显示，对于Calot三角粘连严重，应进行解剖变异。由于术中难以分辨“三管一壶腹”时，可先分离胆囊周围粘连，寻找胆囊壶腹部与交界部，解剖出胆囊管。若存在结石嵌顿，可用分离钳轻轻挤压，将结实挤入胆囊内，解剖出胆囊管。若结石嵌顿较紧，也可将胆囊颈打开取石[1]。若胆囊萎缩胆囊管解剖困难，可行胆囊次全切除术，保留的部分胆囊后壁[2]。

3.3 腹腔镜术中出血的处理：①因腹腔镜的放大作用，易造成大量出现的假象，术者应保持冷静，查找出血部位，切记盲目钳夹止血，以防发生逆源性胆管损伤。②电凝止血时一手拿吸引器野，另一手用电凝器先压住出血点，需注意不可过深电凝，以防发生肝脏出血，这样更加难以处理。③施夹处理：若胆囊较大动脉出血或静脉出血，或出现浆肌层组织时，在出血点下方施夹或术者一手钳夹喷血点，另一手施夹处理。④压迫止血，当胆囊床出现多处渗血，经处理仍有血管出血，在创面上用明胶海绵压迫止血。⑤若无施夹钳处理机会时，可在腔镜下行缝扎止血或及时中转开腹。

3.4 胆管损伤致胆漏：造成胆漏的原因是术中电切各电凝时直接烧灼或间接胆管壁损伤，因为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时，胆囊周围粘连致密，难以分离或萎缩性胆囊炎胆囊明显萎缩呈“冰冻样”难以解剖胆囊管，用电刀分离必损伤胆总管，这种损伤表现为术中胆管壁穿孔漏胆，术中发现胆漏且不能明确胆漏原因时宜及时果断中转开腹处理；特殊情况必须特殊对待。

3.5 腹腔镜中转开腹的时机：本组中转率2.2%，适时中转开腹，确保患者的安全。腹腔镜术手术医师必须具有丰富的开腹手术经验，熟练的屏幕-眼-手协调的腹腔镜操作能力，是顺利完成腹腔镜手术，更重要的是手术医师良好的心态。腹腔镜下胆囊切除术造成的胆管损伤，不能在术中发现，多在术后出现并发症，处理技术上极其复杂[3-4]。如胆囊周围粘连严重无法分离，胆囊三角区粘连呈“皮革样”变时，局部解剖层次不清，以及疑胆囊的恶性病变时，为防止意外，应果断及时中转开腹。

3.6 引流管放置：放置引流管的目的是便于在引流的同时观察引流情况，更重要的是便于较早发现异常情况及时处理。本组放置引流管12例，引流管留置时间1～2 d。观察48 h后无异常拔出引流管。

腹腔镜术发展已经相当成熟，以其损伤小，痛苦轻，患者术后恢复时间短，并发症少为特点，其应用领域不断拓宽，许多复杂胆囊完全可行腹腔镜术，腹腔镜复杂胆囊切除术应掌握切除时机，辨清术中解剖关系，必要时及时中转开腹。总之，腹腔镜术是行复杂胆囊切除术的重要治疗方法。

[1] 孙海明,王蔚蓝,吕永锋,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理体会[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(2):152-153.

[2] 柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学,2013,16(3):260-263.

[3] 白明辉,董玉宁,石建伟,等.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2011,25(4):376-377.

[4] 陈兴云.3120例电视腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].大家健康:学术版,2012,6(14):1-2.

R657.4

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1671-8194（2017）10-0085-02