湿温病源流考*

姜德友 吴佳姝

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

·医籍研析·

湿温病源流考*

姜德友 吴佳姝

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

湿温病是好发于长夏季节一种外感热病。其病名首见于《难经》，由于时代背景的特殊性，各代医家的理解存在巨大差异，对于湿温病的界定含糊不清，至今仍有医家将其与他病混淆。清代以后，医家对于湿温病的认识臻于全面，确立完整的辨证论治体系，并总结湿温病禁忌证，沿用至今。考察湿温病源流，有助于对临床实践和理论研究更准确的认识。

湿温 病名 病因病机 治法 禁忌 源流

“湿温”作为病名首见于《难经》，病因证治首见于《脉经》。自清代以来，各医家对湿温病的认识臻于全面。由于在漫长的中医学发展过程中，湿温的概念内涵较为混乱，导致对于湿温一病常存疑惑，因而整理研究历代重要医籍中湿温病的相关论述和内容，考证其病因证治，具有重大的意义。

1 病 名

“湿温”一词，历经两千多年而沿用至今。随着中医学不断发展，我们今天所言之“湿温”与《难经》首见之“湿温”相去甚远。由于历代医家思维方式、社会背景的不同，因而理解程度也存在差异，故而不同时期的湿温学术内涵有所不同。本文将从两个方面探讨“湿温”病的病名含义。

1.1 湿温的古代含义列举 1）外感热病。《难经》有云“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”［1］，又云“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”［2］。此处“伤寒有五”所言之“伤寒”为“广义伤寒”，即为一切外感热病的总称，凡由外邪引起的外感热病都属此类。因而可推测出《难经》之“湿温”为“广义伤寒”中的一种，即属一类外感热病。2）温病。清代吴鞠通在《温病条辨·上焦》开篇即总述“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”［2］，明确将湿温归属于温病的一种。而后章虚谷在《医门棒喝·湿温》指出“湿温者，以夏令湿盛，或人禀体阳虚多湿，而感四时杂气，遂成湿温。虽四时皆有，而夏秋为多”［3］。随之余奉仙亦于《医方经验汇编》提出“湿温者，乃夏暑熏蒸，阴睛蕴酿，天地间氤氲之气也。人在蒸淫之中，受而即发；或交秋令，而为新寒感发者。身重头痛，形类伤寒，胸闷寒热，过午更甚者，是为湿温”［4］。由此可见清代医家认为湿温病为夏秋之季常见的一种温病。3）湿瘟。纵观“湿温”病发展历史，其病名鲜有别称。而自宋代始出现“瘟”字，故而唐代以前“瘟”“温”二字常混淆难分，乃至当代仍有医家以“湿瘟”作为“湿温”病的别称。宋代编纂《集韵》中提出“瘟”字，音温，疫也［5］，明确指出瘟为疫病。明代江瓘《名医类案·黄疸》曰“至元丙寅六月，时雨霖霪，人多病湿瘟”［6］。清代赵学敏《本草纲目拾遗·虫部·洋虫》有云“中湿瘟毒，苍术引”［7］。后有清代刘奎《松峰说疫》亦出现“石草散（治湿瘟多汗，妄言烦渴）”［8］。“湿瘟”二字既用为湿温，又用为瘟疫，概念模糊。而清代沈金鳌内科著作《杂病源流犀烛·瘟疫源流》曰“盛夏湿温之证，即藏疫疠，一人受之为湿温，一方传遍即为疫疠，以春夏间湿、热、暑三气交蒸故也”。由此可见“湿温”也用于描述瘟疫类疾病，在唐以前更是一“温”两意。“瘟”“温”两字含义千差万别，却由于社会文化发展的局限性以致模糊界限，故而产生存歧义的别称与内涵。值得一提的是，清代雷丰《时病论》即明确指出两者“相去径庭，决不能温、瘟混同而论也”。4）暑湿。晋代王叔和在《脉经》有云“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温”。中暍，为病名，出自张仲景所著《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》，意为中暑、中热。王叔和认为伤寒湿温是由于病人先感受湿邪，进而感受暑热之邪所形成的湿邪与暑热邪气相搏结的疾病，因而《脉经》之湿温有暑湿之意，即暑温夹湿。清代王孟英在《温热经纬·薛生白湿热病篇》也提出“既受湿又感暑也。即是湿温”［9］，表达出同样的观点。本文所讨论之“湿温”意指感受温热病邪引起的急性外感热病，感受湿热病所致，病程初起多现湿邪偏盛。而暑湿却初起多表现为暑热炽盛，两者内涵不同，病症各异。5）湿痹。《温热经纬·仲景湿温篇》中指出“沈尧封曰：《伤寒论·原序》云：撰用《素》《难》，当即以《素》《难》释之。《难经》伤寒有五，即《素问》寒、暑、燥、湿、风之五气为病也，故仲景于太阳论中五证并列，挨次剖析。此论湿痹，即《难经》之湿温证也”［10］。此处认为湿温意为湿痹，即湿邪入里痹阻经络的疾病，与今日所指“湿温”相差甚远。

1.2 湿温的命名分类 1）以病症分类命名。清代叶天士在《叶选医衡·温疫论》中提出“是以盛夏温热之病，即藏湿热在内。一人受之，即为湿温，一方遍传，温为疫也。然世俗所称大头瘟者，头面腮颊肿如瓜瓠是也；虾蟆瘟者，喉痹失音，颈节胀大是也；瓜瓠瘟者，胸胁高起，呕汁如血是也；疙瘩瘟者，遍身红肿，发块如瘤者是也；绞肠瘟者，腹鸣干呕，水泄不通是也；软脚瘟者，便清泄白，足重难移是也”，文中提出大头瘟、虾蟆瘟、瓜瓠瘟、疙瘩瘟、绞肠瘟、软脚瘟从病名中即可看出其不同的症状，是以病症类型命名。2）以病性分类命名。《松峰说疫》中认为“湿瘟”即为“湿温”。“瘟”字是指流行性急性传染病，湿瘟即为感受湿邪的急性传染病，从“湿瘟”的病名即可看出其疾病性质。3）以病因分类命名。《脉经》有云“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中喝，湿热相搏，则发湿温”，朱肱在《伤寒类证活人书》中亦提出“其人尝伤于湿。因而中暑。湿热相搏。则发湿温”［11］，由此可见湿热病邪为湿温发病主因。薛生白在《湿热病篇》中论述湿热证，亦指出湿热为湿温病的发病原因。4）以病位分类命名。清代周扬俊在《温热暑疫全书·软脚瘟》中认为，软脚瘟即为湿温。后有清代林佩琴在《类证治裁》提出“〔软脚瘟〕便清泄白，足肿难移。此即湿温症，宜苍术白虎汤”，其病变在足，故称之为软脚瘟。可见历代医家亦多用病位分类命名。由于年代不同，认识不同，社会环境的差异，湿温病在不同时期被赋予了不同的含义。广义的湿温是指包括湿温、暑湿、伏暑、霍乱等多种温热类疾病在内的一大类外感热病，狭义的湿温专指湿温一病，本文所论之湿温病为狭义的湿温。

2 病因病机

湿热病邪是湿温病的主要致病原因，但患者的脾胃功能也与发病密切相关。内外合邪是湿温病的基本病理［12］。湿热病邪多由口鼻侵入人体，主要为中焦阳明、太阴受病，以脾胃为病变中心。由于湿为阴邪，氤氲黏滞，故而湿温病多起病缓慢，病势缠绵，传变较慢，病程较长。

2.1 外感湿热 早在《难经》中湿温病即被定义为广义伤寒的一种，“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”。湿温病以夏秋之交多见，天暑下至，地湿上蒸，人生活在此气交之中，呼吸感触，多易感邪。清代叶天士《温热论》开篇温病总纲有云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”［13］，湿温病从属温病，足可见湿温为一类外感疾病。薛生白指出 “湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”，又云“邪由上受，直趋中焦”，皆表明了湿温病多因外感湿热所致。

2.2 内伤脾胃 薛生白有云“湿热证属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，章虚谷有云“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故温热之邪始虽外受，终归脾胃”，均论述了脾胃内伤是湿温病的发病条件。脾胃虚弱或饮食不当、恣食生冷油腻，脾胃受损运化失司，则易导致内湿停聚，脾胃内伤而易感湿温病。

2.3 内外合邪 《温热论》中提出“外邪入里，里湿为合”。薛生白曰“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微，或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病”，足见湿温病是由外来之湿与脾胃内湿合而为病。又有吴鞠通于《温病条辨》中阐述“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”，都概括了湿温病发病具有内外合邪的特点，二者缺一不可。

2.4 湿暑相合 宋代庞安时在 《伤寒总病论·天行温病论·伤寒感异气成温病坏候并疟证》有云“病人尝伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温”。后有朱肱《伤寒类证活人书》中亦明确指出，湿温病先伤于湿复伤于暑。宋代许叔微《类证普济本事方》有云“当作湿温治，盖先受暑后受湿，暑湿相搏，是名湿温”［14］，明确提出湿温发病为先伤于暑复伤于湿。

2.5 湿温相合 清代吴谦在《医宗金鉴》指出“温病复伤于湿，名曰湿温。其证则身重胸满，头疼妄言，多汗两胫逆冷，宜白虎汤加苍术、茯苓，温、湿两治法也”［15］。由此可见，吴谦认为湿温病由于温病复伤于湿所致。

2.6 伏邪说 清代俞根初《通俗伤寒论》中提到“在膜原则水与火互结，病多湿温”。清代蒋宝素在《医略十三篇》中发展了伏邪说的观点，“湿从土化，寄旺四季，在天则云雨，在地则泥沙，在人则脾胃，在时则长夏，在西北则多化为寒，在东南则多化为热，与燥相反，畏风克制，地气上为云，天气下为雨，虽有上受下受之分，其实皆中土之所化也。从化而来，亦从化而去，故以化湿名之。内受酒浆茶水，外受汗衣等湿，亦同此义。酿而为湿温，著而为痿痹，及或为之证，难以悉举，然当从而化之，以意加减，不可执一”。其观点认为湿温为湿所“酿”。

2.7 湿温疫 《叶选医衡·温疫论》中提出“是以盛夏温热之病，即藏湿热在内。一人受之，即为湿温，一方遍传，温为疫也”，叶天士指出湿温遍传即为湿温疫症，又将大头瘟、虾蟆瘟、瓜瓠瘟、疙瘩瘟、绞肠瘟、软脚瘟归属湿温之类，即认为湿温疫为湿温病的病因之一。

2.8 体质因素 清代张璐在《伤寒缵论·伤寒绪论》明确提出“以无形之热蒸动有形之湿即无病之人感之，尚未免于为患，况素有湿热，或下元虚人，安得不患湿温之证乎？”后在其著作《张氏医通》中描述其病症“而肥人湿热素盛，加以暑气相搏，则为湿温。证必自汗足冷媲渡如从水中出，脉虽沉细，而小便必赤涩。不可误认阴寒而与温药，亦不可因其头重身疼而与发汗”。足见，体质素有湿热，或下元偏者易感湿温病。

3 治 疗

3.1 治则治法 吴鞠通有云“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。湿温病由于具有湿邪与热邪合而为病的特点，故而其治则重在祛湿清热。历代湿温病治法有以下5种。1）宣透法。吴鞠通有言“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，明确指出以芳香辛散、宣气化湿法治疗湿温病邪。清代石寿棠《医原》亦有云“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、浓朴、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”。清代丁甘仁在《丁甘仁医案》也明确指出湿温病“治宜宣气淡渗”。可见芳香宣透法包含开上、运中、渗下之法，治疗湿温初起湿遏卫气效果显著。清代戴天章《重订广温热论》说到“温热发，每见于夏秋湿温伏暑之症，春冬风温兼湿症亦间有之，初由湿郁皮腠汗出不彻之故，白如水晶色者多，但当轻宣肺气，开泄卫分，如五叶芦根汤（薛生白湿热条辨方）最稳而灵”。薛氏五叶芦根汤出自《湿热病篇》，以轻清芳化之品透达湿邪。明代吴又可《温疫论》指出“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮”。《时病论》湿温中阐述“如果寒热似疟，舌苔白滑，是为邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之”。《丁甘仁医案》有云“湿温七天，身热有汗不解，午后入夜尤甚，口苦而干，渴不多饮，脉濡滑带数，舌苔薄腻，伏邪蕴湿，逗留膜原，少阳阳明为病。前进达原宣化不应，今拟柴葛解肌加味”。开达膜原法多用于湿浊郁结较甚，普通化湿方剂疗效不显，当用透达疏利之方。宣透法为湿温病常治法，常以芳香之品，宣化湿邪。2）分消法。《温病条辨》中提出湿浊蒙上流下时，先以安宫牛黄丸芳香开窍，后用茯苓皮汤淡渗利湿治疗其小便不利的症状。清代娄杰《温病指南》亦有云“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下者，湿郁下焦气分也。宣清导浊汤主之”。湿温病病邪具有湿和热的双重性，故而湿与热在治疗上缺一不可，本文此处分消法特指治疗湿邪偏胜之湿温，以分消走泄，宣展气机作为祛湿的主要治法。3）凉解法。宋代《圣济总录》有云“治伤寒及温病，应发汗而不发汗，内有瘀血，鼻衄吐血，面黄大便黑，犀角地黄汤方”。又有王孟英有云“王晋三曰：温热入络，舌绛烦热，八九日不解，医反治经，寒之，散之，攻之，热势益炽，得此汤立效者。非解阳明热邪，解心经之络热也”。薛生白更指出“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣”。《名医类案》曰“盖先受暑，后受湿，暑湿相搏，是名湿温。先以白虎加人参汤，次以白虎加苍术汤”［6］。薛生白提出“既受湿又感暑也。即是湿温，亦有湿邪久伏而化热者。喻氏以为三气者，谓夏令地气已热，而又加以天上之暑也。始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白（吴本下有“或黄”二字），口渴不引饮。雄按：甘露消毒丹最妙”。王孟英更是于《温热经纬》后方论中详细描述甘露消毒丹所治 “此治湿温时疫之主方也……悉以此丹治之立效”。足见各代医家治疗湿温病常用凉解之法，以清热泄邪。湿温病治疗当祛湿清热并用，此处凉解法特指以清热凉解为主要治疗方面的治法。4）温化法。清代叶天士于《临证指南医案》有云“肉瞤筋惕，心悸汗出，头痛愈，畏风怕冷，阳虚失护，用真武汤”［15］。又有扶阳逐湿汤出自《湿热病篇》，主治身冷、汗泄、胸痞、口渴、苔白脉细，为湿温寒化病的代表方。《温病条辨》亦有云“六一、秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之”“六二、秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之”，四加减正气散方中以草果苦温燥化以祛湿浊，五加减正气散则以大腹皮、苍术理气燥湿，温化畅中。清代柳宝诒《温热逢源》有言“尤在泾曰：寒湿在表，阳气不得外通，而但上越，故头汗背强，欲得被复向火也。是宜用温药以通阳，不可用攻药以逐湿”。又有清代俞根初《重订通俗伤寒论》有云“伏湿酝酿成温，新感暴寒而发，多发于首夏、初秋两时。但湿温为伏邪，寒为新邪，新旧夹发，乃寒湿温三气杂合之病……惟湿温兼寒，寒湿重而温化尚缓”。由此可见，湿温病湿从寒化，当以温化之法。5）开窍法。《温病条辨》曰“五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”。正如薛生白所言“湿多热少则蒙上流下”，湿浊上蒙，泌别失职当用芳香开窍法以开闭醒神。《临证指南医案》亦有“脉来小弱而缓，湿邪凝遏阳气，病名湿温。湿中热气，横冲心包络，以致神昏，四肢不暖，亦手厥阴见症，非与伤寒同法也，宜犀角、连翘心、元参、石菖、银花、野赤豆皮煎送至宝丹”［15］。《温病条辨》也指出“四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可”。《温病指南》也明确指出“湿温误表以致神昏四肢厥逆者。邪陷心包。循经入络也。加减清宫汤煎送至宝丹。或紫雪丹”。湿热酿痰，蒙蔽心包时当用清热化湿，豁痰开窍之法。历代医家多用开窍法治疗湿温病神昏症候。6）收涩法。明代王九思所著《难经集注》指出“虞曰。湿温之病。谓病人头多汗出。何以言之。寸口谓阳脉见濡弱。此水之乘火也。本经曰。肾主液入心成汗。此之谓也”。宋代《太平圣惠方》对湿温有汗提出了两个有关的治疗方剂，一是用杜仲、牡蛎这两味药治疗“伤寒湿温汗出，遍身如水”，二是用牡蛎散治疗“小儿湿温伤寒，四肢或时壮热或时厥冷，汗多自出”。此处牡蛎取用收敛固涩之效，以治疗湿温病汗多的症状。由于湿温病有汗历代描述偏少，此治法虽然较为特殊，但总旨不脱离辨证论治。

3.2 治疗禁忌 由于湿温病易于与他病混淆，故而治疗时必须注意以防误治。前人根据治疗经验总结出，湿温治法有“三忌”，忌汗忌下忌润，即为湿温初起要禁用辛温发汗、苦寒攻下和滋养阴液三法。吴鞠通在《温病条辨》中总结道“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”。吴氏亦在《温病条辨》中详细解说“世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势”。前辈医家虽总结三禁，但由于病情变化不同、病机演变的差异，故而不能盲从，当须辨证论治，以免照本宣科导致失治误治。叶天士《温热论》曰“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻”［15］。章虚谷注解说“湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪郁闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下。如下文所云小陷胸、泻心等，皆为清下之法也”。薛生白也曾提出“清热泄邪，止能散络中流走之热，而不能除肠中蕴结之邪。故阳明之邪，仍假阳明为出路也”。王孟英更是明确说明“如已燥结，亟宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽塞，腐肠烁液，莫可挽回”。此处虽为湿温病，但由于邪闭在里，轻法频下方可祛除病邪，盲目禁用下只会使病情加重不解。薛生白在《湿热病篇》第2条指出“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味”。薛氏又在第21条指出“湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭，宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下，即汗解”。薛氏对此自注云“湿温发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣”。由此可知，湿温病腠理郁闭，当以汗解，不可盲从。《湿热病篇》第7条“独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也”。又有第19条指出“病后湿邪未尽，阴液先伤，故口渴身痛，此时救液则助湿，治湿则劫阴。宗仲景麻沸汤之法，取气不取味，走阳不走阴，佐以元米汤养阴逐湿，两擅其长”。随后，第20条进一步说明“湿热伤营，肝风上逆，血不荣筋而痉，上升巅顶则头痛，热气已退，木气独张，故痉而不厥，投剂以息风为标，养阴为本”。第33条“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味”。此处湿温病阴液已伤，若不养阴，则病难除。

综上所述，历代医家对湿温病的认识确立了湿温病的理论基础，至今仍影响我们对该病的治疗理念，对于临床实践与理论研究都起到了良好的指导与启迪的作用。

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Investigation of the Origin of Damp-warm Disease

JIANG Deyou，WU Jiashu. Heilongjiang University of Chinese Medicine，Heilongjiang，Harbin 150040，China.

The damp-warm disease，which often happens in summer，is a kind of fever diseases caused by exogenous pathogenic factors.Its name was first found in Nanjing.Due to the particularity of era background，there is a huge difference among the understanding of physicians through past generations.Because of the ambiguous definition of damp-warm disease，some physicians confuse it with other diseases.Since the Qing Dynasty，the physicians have reached a comprehensive understanding of damp-warm disease，established a complete system of syndrome differentiation and treatment，and summarized the contraindication of damp-warm disease，which is still used today.It is helpful for clinical practice and theoretical research to investigate the origin of damp-warm disease.

Damp-warm；Name of disease；Etiology and pathogenesis；Therapy；Contraindication；Origin

R254.2+2

A

1004-745X（2017）08-1397-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.024

2017-01-15）

黑龙江省中医药科研项目（ZHY10-Z37）