杨衍涛从肝论治更年期高血压经验

董 霞 杨衍涛

杨衍涛从肝论治更年期高血压经验

董 霞 杨衍涛※

杨衍涛为甘肃省五级中医药师承教育工作指导老师，在中医药治疗女性更年期高血压病方面有丰富的临床经验。他秉承“女子以肝为先天”的理论，认为“肝”在更年期高血压疾病发生发展中占据重要地位，肝郁是该病的病机基础，肝风是疾病特点，治疗时需重视肝脏与他脏的关系，使气血同调并配合情志养生，临床效果显著。

更年期高血压 中医治疗 杨衍涛 经验

更年期是女性生理变化最突出的时期，由于性激素的衰退，导致内分泌失调、植物神经功能紊乱，出现如头晕头痛、失眠、阵发性潮热、性情急躁等症状，进而引发血压波动[1]。根据临床表现的不同可将该病归属于中医之“风眩”、“绝经前后诸症”、“脏燥”等范畴。杨衍涛医师生于中医世家，从医数十年，通过多年临床观察、总结经验，认为从以下几方面认识并治疗该病，能起显效。

1.“女子以肝为先天”，强调“肝”在该病发生发展中的地位

《内经》曰：“肝属刚脏，有相火内寄，体阴用阳，喜柔恶燥，为将军之官，而为春生之长，其味酸，其类木，其属风，其应春”，其生理功能可概括为“肝主藏血，司血海而主疏泄”[2]。女子一生经、胎、产、乳与这种“藏血、主疏泄”“体阴用阳”的功能密切相关，故而有女子“以血为本”“以血而成其体”“以肝为先天”的说法。杨衍涛主任认为肝的功能失常在妇女疾病病因病机中尤为重要，更年期属于女性特殊生理时期，“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”“天地之精气皆竭矣”，处于此阶段的女子精亏血少，肝血亏虚，加之其他如肾阴虚、痰、瘀等病理因素的影响，使肝脏“体阴用阳”的生理功能失去平衡，出现诸多症状。

1.1 “风气通于肝”为病机特点 《素问·至真要大论》认为“诸风掉眩，皆属于肝”，肝主风，风善行而数变，若肝风上扰巅顶清窍，则见眩晕昏仆等症。《素问玄机原病式》云：“所谓风气甚而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火。风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。杨主任指出该病患者出现头痛头晕、性情急躁等症，均是肝主风的临床表现：肝阳可以化风、阴血亏虚可引动肝风、血燥可生风，均是由肝的气血阴阳物质功能失调而起。在处方用药时杨主任常用生地、白芍、桑堪、女贞子、首乌等养肝、滋肝、柔肝之法祛阴虚风动；用当归、熟地、鸡血藤、枸杞子等养肝之法解血燥生风；以龟板、鳖甲、龙骨、牡砺、代褚石等镇肝之法降肝阳风动；用天麻、菊花、钩藤、僵蚕、地龙、石决明、羚羊角等平肝熄风。

1.2 肝郁为病机基础 《灵枢·天年篇》称：“五十岁，肝气始衰……”，杨主任通过多年的临床观察认为：绝经后，肝气既虚，疏泄无力，因而作郁，进一步影响到肝“体阴用阳”的生理功能，从而使气血失和，引发诸病。正如傅青主在《调经》中说：“妇人有经来断续，或前或后，无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎？夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”《外经微言》中也提到：“肝气最恶者郁也，其次则恶不平，不平之极，即郁之极也，故平肝尤尚解郁。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。究其缘由[3]，《血论证》中提到：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”《医门法律》云：“肝气以条达为顺，素多郁怒，其气不条达而横格，渐至下虚上盛，气高不返，眩晕不知人而厥矣。”杨主任提出肝郁为本病的病机基础，若肝气郁久不解，或可化热；或可由气郁变为气滞进而导致水液代谢失常，出现痰结、血瘀等病理改变；或因脏腑五行相生相克属性导致其他脏腑功能失衡。由此可见，肝郁也是治疗该病的关键所在，临床常用如柴胡、佛手、青皮、郁金、香附等疏肝解郁之品。

2.重视肝与其他脏腑的关系

王乐亭指出：“盖肝性急，全赖肾水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，则刚动之质，失其柔和之体，无以制伏风阳，绕动不息，所谓大风卒来莫御矣。”杨主任辨证论治时强调要重视脏腑之间的关系。人体自身是一个有机整体，五脏、六腑、气、血、津液功能在动态平衡条件下维持机体的正常运行，若是打破了这种动态的平衡，使阴阳失调，便会诱发疾病。五行关系中：(1)肝脾关系中肝藏血，脾主运化水谷精微而生血，若土虚，水谷精微则不足而无以养肝体，肝体失养，则贼风易作；(2)肝气升发，肺气肃降，关系到人体气机的升降运行，肺金不足则肝木亢盛，疏泄太过，过则风因而动；(3)水生木，肾水养肝木，肾水不足，则阴亏，肝肾同源则肝阴亦不足，筋脉失养，肝阴不制肝阳，导致肝阳上亢，久则引动肝风；(4)木生火，心主血，肝主气主血。“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也”，肝禀春朝少阳生发之气，能助脾与心的生血功能：①能藏血，②其疏泄功能使气机传输畅达，血脉畅通，血量得以充沛，濡养心脉。临床中杨主任非常重视脏腑功能之间的关系对人体的影响，利用中医五行生克理论，通过健脾柔肝、益肾疏肝、清心平肝、滋肾平肝等方法来平衡脏腑关系。

3.调节气与血的关系

《素问·五藏生成篇》中云：“人卧，血归于肝”，《医学入门》称肝为血海，且“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。可见，目、足、掌、指等的运动需血液作为基础，且有赖肝脏的调节。肝“体阴用阳”，“体阴”为精血津等物质基础，“用阳”为肝的疏泄、条达、宣散之功能活动，包括气机调畅、血液运行、精神活动、妇女月事等等。因此，有医家总结肝为“气血调节之枢”[4]，杨主任认为肝在调节气血方面有重要作用，并指出在治疗该病时气血同调，也是为了使肝脏体阴用阳的功能恢复正常，临证解肝郁时加用少量活血药，补肝血时不忘补气药，熄肝风时配伍养血药，对治疗该病可有事半功倍之效。

4.提倡重视情志对该病的影响，注重心理疏导

女性感情丰富，易受家庭环境、社会环境、工作压力的影响，《千金要方》中云：“然而女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈爱、爱憎、嫉妒、忧恚、染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥”。《证治准绳》云：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛”。临床上杨主任重视情志因素对该病的影响，认为情志是重要的发病因素：或因抑郁伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，形成肝气郁结；或因暴怒伤肝、或气郁日久化火，肝风内动，上扰巅顶及气机郁久，致气郁血逆而血脉失调，均可致眩晕头痛。治疗时除疏肝解郁药物治疗外，建议患者一方面可多听多看令人喜悦的事与物，通过“以情制情”来调畅情志；另一方面通过情志养生，排除杂念，坚守清静，排除焦虑、紧张、忧郁等不良情绪的干扰，使心态平和稳定，促进病情恢复。

5.典型案例

患者，女性，50岁，就诊前2月余出现眩晕、焦虑、纳差、咽喉部有痰，夜寐差，时有汗出。社区诊所测血压(140～156)/(92～106)mmHg，曾服用罗布麻降压片控制血压，但高血压时有反复，之后又出现晨起口干、略有口苦咽干，大便粘滞，故而来诊。舌红，苔中厚略腻，舌边有齿痕，脉弦。诊断为更年期高血压病。杨主任认为病位在肝脾，辨证为肝郁痰结，郁久化火。治宜清肝解郁、健脾化痰，用当归芍药散加减，全方如下：当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，川芎10g，泽泻10g，柴胡10g，枳壳10g，丹皮10g，首乌藤30g，甘草6g，石菖蒲10g，制远志10g，合欢花15g，炒酸枣仁20g。五剂，水煎分服，每日2次。5剂后症状明显减轻，眩晕减少，睡眠改善，无明显口干口苦，大便正常，血压降至(136～144)/(82～96)mmHg，此后上方稍作加减，前后服用20剂中药，血压基本降至正常，无眩晕、焦虑、纳差等不适，随访半年未见复发。

按：若脾土虚，水谷精微则不足而无以养肝体，肝体失养而作郁，使虚风上扰作眩；肝郁脾虚则血虚气滞，进而导致水液代谢失常，出现痰湿内犯，日久则化火。方中药物肝脾同调，气血同治，共奏清肝解郁、健脾化痰、安神助眠之功。

1 黄兆龙,林雪.更年期高血压病中医证型分布的研究进展[J].新疆中医药,2014,(4):66-69.

2 谭程,李晓君.“女子以肝为先天”理论源流及临床应用[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2010,(4):30-31.

3 薛飞飞,梁媛,陈家旭.基于数据挖掘肝郁证证候及用药特点文献研究[J].中国中医基础医学杂志,2011,(7):735-737.

4 陈家旭.论肝为气血调节之枢[J].中医杂志,1998,(1):9-12.

董霞，主治医师，硕士学历，目前从事中医内科老年病方向研究。

兰州市第一人民医院 中医科 730030

兰州市卫生科技发展项目(当归芍药散治疗肝郁痰结型更年期高血压的临床研究，项目编号：2016-2-6)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.035

2017-7-25

※通讯作者：杨衍涛，副主任医师，本科学历，目前从事中医内科老年病方向研究。