范军铭主任中医师运用温胆汤合生脉饮治疗失眠经验

姬 昌，史金玉

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

·名师高徒·

范军铭主任中医师运用温胆汤合生脉饮治疗失眠经验

姬 昌，史金玉

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046)

范军铭教授，主任中医师，河南省睡眠研究会副会长，对失眠、抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等各种精神情感障碍类疾病及各种脑病的治疗有丰富的临床经验及独特见解。范军铭主任中医师治疗失眠注重诊断和辨证，并重视对其兼证的对症治疗。范师认为：临床中失眠以胆郁痰扰型多见，初期以实证为主，宜予温胆汤理气化痰、和胃利胆对症治疗；但方中多辛散苦燥之药，易耗气伤阴，且失眠病程日久，正气亏虚，阴血暗耗，病至后期常成本虚标实之证，此时宜以温胆汤合生脉饮标本兼顾，以收良效。

范军铭；中医师；失眠/中医药疗法；温胆汤/治疗应用；生脉饮/治疗应用；验案

失眠是以入睡及睡眠维持困难为特征的一种最常见的睡眠障碍，是睡眠质量或数量达不到正常需求的一种主观体验[1]。随着现代社会的快速发展，人们的生活节奏越来越快，失眠患者日益增多。调查显示：目前我国的失眠发病率为10%～20%[2]。目前国内现代医学治疗失眠的主要药物有苯二氮卓类、非苯二氮卓类、褪黑色素类及抗抑郁药物等[3]。西药在治疗失眠初期有较明显的效果，但长期服药会产生耐药性、成瘾性。范军铭教授，主任中医师，河南省睡眠研究会副会长，对失眠、抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍等各种精神情感障碍类疾病及各种脑病的治疗有丰富的临床经验及独特见解。范军铭主任中医师治疗失眠注重诊断和辨证，并重视对其兼证的对症治疗。范师认为：在临床治疗中失眠以胆郁痰扰型多见，初期以实证为主，宜予温胆汤理气化痰、和胃利胆对症治疗；但方中多辛散苦燥之药，易耗气伤阴，且失眠病程日久，正气亏虚，阴血暗耗，病至后期常成本虚标实之证，以温胆汤合生脉饮标本兼顾，以收良效。

1 失眠的病因病机

失眠在历代医籍中论述较多，属中医学“失眠”“不寐”范畴。《黄帝内经》有不得眠、不得卧和卧不安等病名或病症的论述。失眠的病因主要有饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等[4]。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寐矣。”《素问·病能论篇》曰：“人有卧而有所不安者，何也……脏腑所伤及，精有所寄，则安，故人不能悬其病也。”《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”《诸病源候论》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫失和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”以上理论认为营卫失和、脏腑功能被邪扰乱是失眠的主要病机。

2 温胆汤方解

温胆汤是古代名方，出自南北朝名医姚僧恒之《集验方》[5]，常被历代医家用来治疗奇病、怪病。“温胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”[5]。方中生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(炙)。在《三因极一病证方论》中温胆汤在此基础上增茯苓一两半、大枣一枚，生姜五片，至此成为了现代医家常用的温胆汤类方。方中半夏为君药，其性辛、温，归脾、胃、肺经，功擅燥湿化痰、降逆止呕。其生于三阳开泰之后，成于一阴才姤之时，为阴阳二气盛衰变更，故称之为半夏。《本草衍义》记载：“半夏，惟知祛痰，不言健脾，盖能分水故也。”竹茹为臣药，其性甘、微寒，归肺、胃经，可清热化痰、除烦止呕。《本草述》记载其可“除胃烦不眠”，可开胃土之郁。半夏和竹茹君臣相配，一温一凉，除烦化痰和胃，相得益彰。枳实为臣药，性苦、辛、酸、温，归脾、胃、大肠经，擅破气消积、化痰除痞。《本草经疏》曰：“枳实形小，其气全，其性烈，故善下达。”陈皮性辛、苦、温，归脾、肺经，理气健脾、燥湿化痰是其主要功效，为理气要药，与枳实共为臣药。两味臣药亦一温一凉，助君药行气化痰之功。茯苓为佐药，其性甘、淡、平，归心、脾、肾经，功擅利水渗湿、健脾、宁心。《世补斋医书》云：“茯苓一味，为治痰主药”，健脾除湿，以绝痰源。甘草性甘、平，归心、肺、脾、胃经，补脾益气、祛痰止咳、缓急止痛、清热解毒、调和诸药，为使药，且可与茯苓配伍以健脾和中。诸药煎煮时加生姜5片、大枣1枚。大枣性甘、温，归脾、胃、心经，功擅补中益气、养血安神，《名医别录》云其“补中益气，强力，除烦闷”。生姜性辛、温，归肺、脾、胃经，《医学启源》载其“温中祛湿，制半夏毒”。姜、枣合用可补中，且生姜兼职半夏之毒。历代医家对温胆汤之“温”有不同理解，笔者认为温胆汤之“温”乃“温和”之意，而非“温凉”之“温”。通过化痰理气，以助胃和，从而达到祛痰治胆之意。

3 生脉饮方解

生脉饮是补虚常用方，出自《医学启源》，原文为“补肺中元气不足”。方中君药为人参，性甘、微苦、微温，归肺、脾、心经，功擅大补元气、补脾益肺、生津、安神益智。《神农本草经》记载：“人参，补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。臣药为麦冬，性甘、微苦、微寒，归胃、肺、心经，主要功效为养阴润肺、益胃生津、清心除烦。《本草汇言》谓其为“清心润肺之药”。佐药为五味子，性酸、甘、温，归肺、心、肾经，主要功效是收敛固涩、益气生津、补肾宁心。《神农本草经》记载其“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”；《医林篆要》云：“宁神，除烦渴，止吐衄，安梦寐”。3药合用，一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛阴止汗，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，故名“生脉”[6]。

4 病案举例

患者，男性，45岁，2015年9月初诊。主诉：失眠2 a余，加重1周。患者自诉近2年来因工作压力较大，晚上难以入睡，梦多，常半夜惊醒，每晚睡3 h左右，白天乏力，痰多，口黏，时有恶心，舌苔白腻，脉弦滑。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病，证属胆郁痰扰。治宜理气化痰，和胃利胆。给予温胆汤加减，处方：半夏12 g，竹茹15 g，枳实12 g，陈皮12 g，茯苓15 g，夜交藤20 g，合欢皮20 g，生龙牡各20 g(先煎)，炙甘草6g。7 剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。嘱患者服药期间忌辛辣，畅情志。二诊，恶心、口黏症状明显缓解，仍入睡困难，时有惊醒，梦多，白天仍乏力，工作效率欠佳，舌苔白腻，脉弦滑。患者症状缓解且无其他不适，遂守上方14剂。三诊，睡眠质量明显改善，无惊醒，偶做梦，白天心情舒畅，但仍乏力，舌淡红苔薄白，脉弦细。在原方基础上去生龙牡，加党参20 g、麦冬15 g、五味子15 g。7剂。四诊，睡眠基本正常，无其他不适，舌淡红苔薄白，脉和缓有力。上方连服7剂。嘱患者适当锻炼，调节情志。1a后随访无复发。

按 患者因情志不畅，胆失疏泄，气郁生痰，加之平素饮食不节，多食肥甘厚味，更助痰湿，痰浊上扰心神而致失眠，证属胆郁痰扰。故予温胆汤对症治疗，夜交藤、合欢皮为治失眠常用药对，生龙牡镇静安神。三诊时痰湿渐化，气阴不足之象渐显，故予温胆汤合生脉饮标本兼顾。范师辨证准确，切中病机，故药到病除。

[1]沈渔邨.精神病学[M].4版.北京:人民卫生出版社，1994：627-64.

[2]张颖，吴旭东.失眠症因素分析与对策[J].陕西中医学院学报，2002，25(5):12-4.

[3]张丽萍，夏猛.失眠症的治疗现状分析及思考[J].环球中医药，2011，4(1)66-69.

[4]周仲偀.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2012:147.

[5]马伯艳，秦佳佳，张福利.浅论温胆汤之源流[J].辽宁中医杂志，2007， 34(3):281-282.

[6]邓中甲.方剂学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2011:152.

(编辑 陶 珠)

1001-6910(2017)05-0058-03

R256.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.25

范军铭，主任中医师，fjmfjm222@sina.com

2017-03-10；

2017-04-20