《伤寒论》“少腹证”之太阳寒水标本病机解义

2017-01-15孙万森

中医研究 2017年5期

关键词：伤寒论小便病机

孙万森，孙曦

(西安交通大学第二附属医院中医科，卫生部暨陕西省中医肾病重点专科，陕西省名老中医刘锐工作室，陕西西安710004)

·学术探讨·

《伤寒论》“少腹证”之太阳寒水标本病机解义

孙万森，孙曦

(西安交通大学第二附属医院中医科，卫生部暨陕西省中医肾病重点专科，陕西省名老中医刘锐工作室，陕西西安710004)

以太阳寒水之气本寒标热之特点，分析《伤寒论》“少腹证”诸条文。少腹证有寒热之分，少腹证寒者乃由太阳寒水之气本寒所致；少腹证热者乃由太阳寒水之气标热所致。少腹证有太阳本寒与水结，太阳标热与水结、与血结、与虚结之分。少腹满伴小便不利为寒水之结，少腹硬、少腹硬满、少腹急结伴小便利为血热之结，少腹里急为虚热之结。寒水之结用温阳散寒之法治疗；血热之结用逐瘀清热之法治疗。少腹诸证可见“如狂”等精神不安症状。少腹诸症多与足太阳膀胱经、足厥阴肝经有关，涉及疾病男为前列腺、睾丸诸疾患，女则为盆腔、会阴诸疾患。男女下焦诸疾患伴小便不利则为寒，治宜温经散寒或通阳化气；伴小便利甚或有多语等等如狂之表现，治可用逐瘀清热之剂。

伤寒论；少腹证；太阳寒水；病机

《伤寒论》[1]记述少腹证的条文共有7条，症状描述共有5个，即少腹满、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急。前4个俱在太阳病篇，后一个在阴阳易差后劳复病篇，其病因均与太阳寒水之气有关，但具体病机又有所不同。笔者从太阳寒水标本病机试对其进行初步解析，同时结合临床探讨其运用。

1 太阳病与太阳寒水之气

太阳病即是以太阳寒水之气为主要病邪，侵袭人体太阳经腑所致之病[2,3]。太阳寒水之气为六气之一，简称“寒”气，太阳寒水之气为冬之主气，故冬季见寒气凛冽之象。既然太阳寒水之气为冬之主气，一年四季皆有寒气侵袭的原因是主气于一年四季春始为厥阴风木之气，依次为少阴君火之气、少阳相火之气、太阴湿土之气、阳明燥金之气及太阳寒水之气，此皆固定不变。但还有客气、大运、司天之气和在泉之气，客气岁岁变更而不同。大运有12年的周期变化，司天之气和在泉之气每年不同，故以客气、司天之气和在泉之气出现的太阳寒水之气每年流转不停，以大运出现的寒水之气12年一变，因此太阳寒水之气就不仅仅在冬季出现，它可以出现在一年的任何时段[4-5]。所以，一年四季均可发生太阳病，这也是临床上一年四季均可见感冒的原因所在。

太阳寒水之气是导致太阳病发病的主要六淫邪气。太阳寒水之气在自然界有太过和不及两种状态，太阳寒水之气太过，侵袭人体太阳经脉，导致太阳经脉超负荷寒水之气而发病。太阳寒水之气有标本之分，本为寒，标为阳，本寒之气引起恶风、恶寒等证，标热之气引起发热诸证。太阳病既有恶寒又有发热，但恶寒是其本，发热是其标，临床表现不尽相同，有以恶寒为主要表现者，有以发热为主要表现者，也有以恶寒发热并重表现者，故有时鉴别不易，这也是一些中医学者争论太阳病究竟是寒是热的焦点之一[6]。如果明白太阳寒水之气本寒标热的涵义，这些问题则迎刃而解。临床所见太阳病既久不愈，其寒入里和其热入里，会引致不同的病证，但都与太阳病有关。这在《伤寒论》“少腹证”中有明确的印证。至于太阳寒水之气不及所致病症不在此讨论。

2 太阳寒水之气与少腹证

太阳寒水之气侵袭人体，可以出现本寒之气和标热之气所致不同病机的“少腹病证”。

2.1 太阳寒水本寒之气太盛所致少腹证

《伤寒论》[7]第40条言：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或小便不利，少腹满，或喘，小青龙汤主之……”本条所言乃为太阳寒水之气太盛，本寒之气侵袭足太阳膀胱经，导致伤寒表证不解诸证，如“心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘”等。而其中的小便不利，少腹满诸证，乃太阳寒水本寒之气直入足太阳膀胱经，本寒之气耗伤肾与膀胱之阳气，导致水饮内停膀胱，此即通常所称的膀胱气化不利。

2.2 太阳寒水标热之气所致少腹证

2.2.1 太阳寒水标热之气与血互结之“少腹急结、少腹满、少腹硬、少腹硬满”等证

如《伤寒论》106条言：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”《伤寒论》124条言：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”《伤寒论》125条言：“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”《伤寒论》126条言：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”以上诸条的太阳病病机一致，均为太阳寒水之气太盛，太阳标热直入下焦，与下焦瘀血搏结所致。其中106条为太阳余热入下焦，与血搏结出现“少腹急结”之少腹证，其证治以桃核承气汤主之。124条为太阳之标热入里，脉见微沉，出现“少腹当硬满，小便自利者”之少腹证，又有发狂之表现。125条同理，不过其脉为沉结，而且身黄如狂，少腹证的表现是“少腹硬，小便不利者”。126条以“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也”辨为太阳寒水之标热直入下焦，热入膀胱经，膀胱气化正常而小便利，但热与下焦瘀血搏结却致血热互结。此条有鉴别太阳寒水标热与血互结及与水互结之义。仲景治疗用抵当汤、抵当丸泄热逐瘀[7]。

2.2.2 太阳寒水标热之气与水结于心下至少腹的少腹硬满而痛证

如《伤寒论》137条言：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之 (大黄、甘遂、芒硝)。”此条为太阳寒水之气太盛，表热之气侵袭太阳经脉，热与水结于心下至少腹。病机是太阳寒水标热与水互结之证。其证见舌燥而渴，大便干，小有潮热，心下至少腹硬满而痛诸证。此少腹硬满只是结胸证整体硬满表现之一，亦与太阳寒水标热之气入里有关，但出现疼痛，且范围较大[8]。

2.2.3 太阳寒水标热之气与虚结于下焦的少腹里急证

如《伤寒论》392条言：“伤寒阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧禈散主之。”此条为虚人患太阳病愈后，一是体虚不易复原，二是太阳寒水之余热之气未彻底清除，此时同房交接不管男女皆可耗津伤液，出现身重，少气，少腹里急，阴中拘挛，热上冲胸，头重不举，眼花，膝胫拘急等证，此处少腹里急，是元气虚衰，又兼太阳寒水余热侵扰，故为虚与热结于下焦之证。

3 《伤寒论》“少腹证”太阳寒水标本病机的临床意义

3.1 明确少腹证与太阳病关系

对《伤寒论》“少腹证”太阳寒水标本病机的分析，可以认为：凡临床上见有少腹诸证，如少腹满、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急等证，均要考虑到患者或正处于太阳外感状态，或数日前有过太阳外感。在询问患者病史时，患者可能诉说有过感冒，也可能说不曾感冒。如果诉说没有过感冒，皆因感冒轻微没有注意而已。人处在自然之中，六气包括太阳寒水之气时刻存在，感受是必然的，但由于各人体质、耐受性等不同对六气的感受自然有轻重微甚之异了[9]。

3.2 明确少腹证的证型

少腹证临床可见寒热证型。少腹证寒者，乃由太阳寒水之气本寒所致，临床见少腹不适多伴小便不利；少腹证热者，乃由太阳寒水之气标热所致，少腹不适多伴小便利。在此小便利与否是区分少腹证寒热的重要指证。

3.3 明确少腹证的病机

腹证有太阳本寒与水结，太阳标热与水结、标热与血结、标热与虚结之分。少腹满伴小便不利为寒与水之结；少腹硬、少腹硬满、少腹急结伴小便利为热与血结，结则成瘀；少腹里急为虚与热结。故临床见少腹诸证而小便不利，可辨为寒水之结，用温阳散寒之法治疗；见少腹诸证而小便利，可辨为瘀热之结，可用逐瘀清热之法。如少腹证非单纯腹证，而见全腹硬满而痛时则为热与水结的结胸证。至于太阳病后，不知慎独，同房交接之少腹证，则为热与虚结的虚热证。

3.4 少腹瘀血证多是太阳证

少腹诸证为下焦证。如少腹证因小便利与否不可确定时，伴见“如狂”等精神不安症状时，可确定为太阳病之下焦瘀血证。其临床表现正如《内经》[10]所云：“瘀血在下，使人发狂，瘀血在上，使人善忘。 ”

3.5 男女少腹证之常见病症

少腹诸症状多与足太阳膀胱经、足厥阴肝经有关，于男多为前列腺、睾丸、会阴诸器官疾患，于女则为盆腔、会阴诸器官疾患[11]。临床上男子前列腺疾病，女子的盆腔疾病，从太阳病认识，与太阳伤寒有关，即前列腺疾病和盆腔疾病多与外感有关，为伏邪致病。其病性若为寒，其治可予温经散寒或通阳化气；其病性若为热，见少腹硬，少腹满，少腹急结，少腹硬满等症，且有多语、反复语等等如狂之表现，其治可用抵当汤、桃核承气汤等逐瘀清热之剂[12]。

4 病案举例

患者，男，30岁，2006年5月12日初诊。主诉：慢性前列腺炎3 a。现症见：面色晦滞不华，清瘦，少腹胀满、会阴部时痛时胀，坐卧不宁，异常痛苦，但小便无涩痛之感，舌淡暗，苔薄黄，脉弦细涩，少腹按之痛，有抵抗感。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：太阳蓄血证属肝郁血虚、下焦血瘀。治宜疏肝养血、通络止痛。给予小柴胡汤合四物汤及桂枝茯苓丸加减(柴胡15 g，黄芩15 g，清半夏15 g，枳实15 g，赤芍30 g，当归15 g，川芎15 g，乌药25 g，郁金15 g，生黄芪30 g，桂枝15 g，茯苓15 g，生牡蛎30 g，生甘草10 g)，7剂，水煎服。2006年5月19日，二诊，诉会阴部时痛时胀无明显改善，但情绪稳定不少，于上方加三棱30 g、莪术30 g，7剂，水煎服。2006年5月26日，三诊，诉服药后会阴部胀痛有所减轻，但仍有时发，思之一诊效小乃活血之力不足，二诊有效乃为加用三棱、莪术之故，但仍有时发，为三棱、莪术通络之力不足，于是加穿山甲10 g、水蛭6 g水煎服用，7剂后大效，患者来诊时，异常高兴，诉多年未有此效，会阴局部已无大痛，仅偶见隐痛，因虑穿山甲昂贵，减为5 g。7剂，水煎服。2006年6月3日，四诊，诉会阴部疼痛又作，思之，乃减穿山甲之故，又加至10 g，患者连服月余，病除。1 a后未再复发。

按此为前列腺疾病，属少腹部位。其少腹胀满、会阴部时痛时胀，坐卧不宁，异常痛苦，但小便无涩痛之感，舌淡暗，脉涩，少腹按之痛，有抵抗感皆为少腹证之象；而坐卧不宁，异常痛苦，脉弦细为如狂之太阳蓄血证；而多年患病不愈，痛苦异常，肝郁之象明显，甚合《伤寒论》关于少腹证的论述。辨为下焦瘀血，初用之药，化瘀之力弱，故效不显；加大化瘀通络之力，效始显，尤其加用穿山甲后大效，始知前列腺病于少腹部，血、水、热互结致络脉瘀滞的病机特点，临床治疗当逐瘀通络为是。

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