李鲜教授辨证论治肝纤维化经验

2017-01-15张欣

中医研究 2017年5期

关键词：牡丹皮莪术茯苓

张欣

(河南中医药大学，河南郑州 450046)

·名师高徒·

李鲜教授辨证论治肝纤维化经验

张欣

(河南中医药大学，河南郑州 450046)

李鲜教授为河南省中医院肝胆脾胃科二区主任医师，硕士研究生导师，从业30余年来，对肝胆脾胃方面疾病有着独特的认识及深入的研究。肝纤维化是多种慢性肝病发生、发展过程的共同病理变化过程，是肝硬化的早期阶段和必经阶段。导师李鲜教授根据多年临证经验，将本病分为早期、中期、末期3期，并总结出肝气郁滞证、瘀血内阻证、正虚血瘀证3种证型，临证分别采用柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸、加味理冲汤加减治疗，每获良效。在一定程度上逆转肝纤维化，及时地阻断肝纤维化发展至肝硬化，具有重要的临床意义。

肝纤维化/中医药疗法；辨证论治；李鲜；中医师；验案

李鲜教授为河南省中医院肝胆脾胃科二区主任医师，研究生导师，从业30余年来，对肝胆脾胃方面疾病有着独特的认识及深入的研究。肝纤维化是多种慢性肝病发生、发展过程中的共同病理变化，是慢性肝炎发展成肝硬化的必要阶段[1]，众多实验和临床经验[2]表明：肝纤维化是可以逆转的。若能尽早发现，积极治疗并阻断、逆转肝纤维化，阻止进一步向肝硬化发展，对慢性肝病的预后、改善肝病患者的生活，都具有巨大的临床意义。导师根据多年临证经验，以“本病初在气，后入血，久则虚”为主导思想治疗肝纤维化，将本病分为早期、中期、末期3期，并总结出肝气郁滞证、瘀血内阻证、正虚血瘀证3种证型，分别以柴胡疏肝散、桂枝茯苓丸、加味理冲汤为基础辨证加减，效果显著。笔者有幸跟师侍诊，现将导师李鲜教授辨证治疗肝纤维化经验浅析如下。

1 肝纤维化病因病机的认识

肝纤维化是现代医学病理形态概念，中医学古籍中并无此病名记载，但根据其主要的症状及体征，可归属于“胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴[3]。如《灵枢·五邪》有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内”的记载。《难经·五十五难》云：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，……聚者，阳气也，……故以是别知积聚也。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“寒热身痛，而色微黄，爪甲上黄，黄疸也。”关于本病的病因病机，大多数医家认为，湿热邪毒是外因，正气不足为内因，肝病及脾，日久及肾。肝主疏泄，主藏血，“体阴而用阳”。《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”两者功能正常在于气和血的和调[4]。李鲜教授认为：本病的发生，病机关键在于气血不和，初则在气，“百病皆生于气也”，进而入血成瘀，久则致虚。《准经本义》曰：“人之一身，皆气血之所循行，非气血不和，非气血不运。”气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。

2 辨证论治

李鲜教授根据多年临床经验实践，依据中医学理论知识，将本病分为早期、中期、末期3期，并辨证论治分为3种证型：

2.1 早期—肝气郁滞证

主证：胸胁胀痛，走窜不定，每因情志不畅而加重，嗳气，嗳后痛减，纳眠差，舌苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气止痛。给予柴胡疏肝散加减。加减：疼痛甚者，加延胡索、九香虫；嗳气频者，加旋覆花、代赭石；纳眠差者，加生山楂、麦芽、合欢皮；气郁明显者，加木香、佛手、香橼；气郁化火，口干口苦者，去川芎，加牡丹皮、栀子；肝横逆犯脾，腹胀腹泻者，加茯苓、炒白术；气滞兼血瘀者，加丹参、赤芍。

2.2 中期—瘀血内阻证

主证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，或胁肋处有癥块，纳眠差，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，舌下脉络迂曲，脉象弦涩。治宜活血祛瘀，或兼软坚散结。给予桂枝茯苓丸加味，加减：瘀血象重者，加丹参、三七、苏木；癥块明显者，加鳖甲、三棱、莪术；瘀血兼正虚者，加黄芪、陈皮、白术。

2.3 末期—正虚血瘀证

主证：久病体弱，胁肋隐痛或剧痛，积块坚硬，纳食大减，身体瘦削，神疲倦怠，面色黧黑，舌质紫暗，或光剥少苔，脉弦细或细数。治宜扶正祛邪，祛瘀软坚。给予加味理冲汤。加减：若气虚甚者，三棱、莪术均减量，黄芪、党参、白术加量;血虚贫血者，加当归、白芍；阴虚内热者，加生地黄、牡丹皮、麦冬；阳虚者，加附子、肉桂；肢肿腹大者，加茯苓、泽泻、猪苓、附子、肉桂；泄泻者，去知母，加茯苓，白术加量。

3 病案举例

例1 患者，男，32岁，2015年07月12日初诊。主诉：右胁部疼痛1 a。现诊见：右胁部胀痛，情绪不佳时明显，嗳气，嗳后痛减。纳眠差，二便可。舌淡苔薄白，脉弦。患者乙肝小三阳10 a余，未见不适症状，未检查治疗。1 a前因生气后出现右胁部胀痛，自行口服逍遥丸，症状有所缓解，情绪变化时发作，伴嗳气。近1年因工作、家庭原因，性情暴躁。实验室检查结果示：谷丙转氨酶56 U/L，谷草转氨酶43 U/L。彩超示：肝包膜不光滑，肝脏回声增强，不均匀。HBV-DNA：正常。肝脏弹性测定：CAP 156 dB/mL，E 9.2 kPa。西医诊断：乙肝肝纤维化，慢性。中医诊断：胁痛，证属肝气郁滞证。治宜疏肝理气止痛。给予柴胡疏肝散加味，处方：柴胡10 g，枳壳15 g，生白芍15 g，香附15 g，川芎10 g，陈皮12 g，延胡索25 g，木香15 g，旋覆花(包煎)20 g，代赭石(包煎)6 g，甘草6 g。7剂，温服。7月19日，二诊，右胁部已无疼痛，无嗳气，纳眠一般，二便可。舌淡苔薄白，脉弦。上方加生山楂15 g、麦芽15 g、合欢皮12 g，以消食、解郁安神。7剂，用法同前。7月29日，电话随诊，复查肝功能已正常，无明显不适，纳眠可，二便调。随诊2个月，未诉异常。

按柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气的代表方，李鲜教授常用此方作为“治肝病之第一方”，临证多用于肝纤维化的早期证型。方中柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎活血行气通络；延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，尤以止痛之功而著称；木香通理三焦，善行脾胃之滞气，为行气止痛之要药，又为健脾消食之佳品；旋覆花辛开苦降，可行胸胁之气滞，降胃中之气逆；代赭石质重性降，为重镇降逆之要药，尤善降胃气而止呃。全方共奏疏肝理气止痛、兼降逆止呃之效。

例2 患者，男，43岁，2016年8月9日初诊。主诉：右胁部疼痛3 a。现诊见：精神差，面色一般。右胁部疼痛，夜间明显，劳累后加重。口干渴，不欲饮，乏力，纳眠差，大便时溏，1次/d，小便尚可。舌质暗有瘀斑，苔薄，脉弦涩。患者乙肝小三阳30 a余，未口服抗病毒药物治疗。5 a前无明显诱因出现右胁部疼痛，遂至附近医院就诊，给予保肝降酶药(具体不详)治疗，症状有所缓解。后症状间断发作，多与劳累、情绪不佳因素有关。性情急躁。实验室检查结果示：谷丙转氨酶62 U/L，谷草转氨酶43 U/L，HBV-DNA正常。彩超示：肝脏弥漫性病变。肝脏弹性测定：CAP 173 dB/mL，E 10.9 kPa。西医诊断：乙肝肝纤维化，慢性。中医诊断：胁痛，证属瘀血内阻。治宜活血祛瘀，软坚散结。给予桂枝茯苓丸加味，处方：桂枝10 g，茯苓20 g，桃仁12 g，炒白芍15 g，牡丹皮12 g，柴胡10 g，炒白术20 g，鳖甲20 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参15 g。7剂，温服。8月16日，二诊，右胁部疼痛明显减轻，口干渴缓解，纳眠仍欠佳，二便尚可。舌质暗有瘀斑，苔薄，脉弦。上方加炒山楂15 g、麦芽15 g，以消食和胃、疏肝解郁。15剂，用法同前。9月2日，三诊，右胁部疼痛已消失，无其他不适，纳眠可，二便调。舌质淡暗，瘀斑减少，脉弦。复查肝功正常。上方继服10剂，用法同前。电话随访0.5 a，无明显不适。

按桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，原方主要用于治疗妇女瘀阻胞宫、漏下不止、妊娠胎动不安等。原方精当加味配伍，方中桂枝辛甘，温通血脉；茯苓甘淡，渗湿扶正；瘀久化热，又有牡丹皮、赤芍凉血散血、化瘀消癥；桃仁祛瘀生新；柴胡退热除蒸、疏肝解郁：鳖甲柔肝消癥，且养阴以制桂枝之辛燥；白术助茯苓健脾化湿，且柔肝行瘀，软坚消癥；三棱、莪术破血消癥，理气散结；丹参活血祛瘀，凉血除烦。李鲜教授多年临证用于肝纤维化，临床效果显著。

例3 患者，男，65岁，2015年11月13日初诊。主诉：右胁部隐痛3 a。现诊见：右胁部隐痛，乏力，头晕，口干，纳眠差，盗汗，大便干，1次/2～3 d，小便尚可。舌淡暗苔少，脉弦细数。患者乙肝小三阳病史40 a余，未抗病毒治疗，未定期检查及治疗，每有不适时，间断药物(具体不详)治疗。3 a前无明显诱因出现右胁部疼痛，伴乏力，纳差，于附近诊所治疗(具体不详)，效一般。实验室检查结果示：谷丙转氨酶58 U/L，谷草转氨酶40 U/L。彩超示：肝脏弥漫性病变。肝脏弹性测定：CAP 143 dB/mL，E 12.3 kPa。西医诊断：乙肝肝纤维化，慢性。中医诊断：胁痛，证属正虚血瘀。治宜益气养阴，祛瘀软坚。给予加味理冲汤，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术20 g，山药20 g，天花粉15 g，知母12 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲20 g，鸡内金25 g，当归15 g，生地黄20 g，牡丹皮12 g，丹参15 g。7剂，温服。11月20日，二诊，右胁部疼痛减轻，乏力、头晕、口干、盗汗均好转，纳眠一般，二便尚可，舌淡暗苔少，脉弦细。上方继服7剂，用法同前。11月27日，三诊，右胁部已无疼痛，盗汗、口干均不明显，乏力、头晕明显缓解，纳眠可，二便调，舌淡暗苔薄，脉弦细，上方去生地黄、牡丹皮，知母减为10 g，加茯苓20 g。共7剂，用法同前。电话随诊0.5 a，无明显不适，纳眠可，二便调。

按理冲汤出自《医学衷中参西录》，原方用于治疗治妇女经闭不行，或产后恶露不尽，结为癥瘕。李鲜教授针对肝纤维化正虚血瘀的病机，治疗以补益气血、祛瘀软坚、扶正祛邪。方中黄芪、党参、当归补气生血；三棱、莪术逐瘀散结；山药益气养阴；鸡内金消食和胃,消石化坚；白术益气健脾；天花粉、知母益气养阴；鳖甲软坚散结，且滋阴以防参芪之辛燥；丹参凉血活血化瘀；生地黄、牡丹皮凉血滋阴。诸药合用，攻补兼施，用于治疗肝纤维化，取得很好疗效。